王江濤　劉玉杰　曲峰　袁邦拓　肇剛　申學振　朱娟麗　劉洋

.論著 Original article.

前交叉韌帶合并半月板損傷同期修復 139 例隨訪報告

王江濤劉玉杰曲峰袁邦拓肇剛申學振朱娟麗劉洋

目的 探討前交叉韌帶 （anterior cruciate ligament，ACL）合并半月板損傷同期修復的臨床療效。方法 對 2005 年 10 月至 2013 年 12 月，我院經(jīng)治的 139 例 ACL 合并半月板損傷患者，進行隨訪。男98 例，女 41 例；年齡 13～71 歲，平均 31.2 歲。左膝 62 例，右膝 77 例，病程 5 天～1.6 年。臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)不穩(wěn)，疼痛，彈響，絞鎖。本組均采用同期 ACL 重建合并半月板縫合術治療，術前、術后采用Lysholm 評分及 IKDC 評分評價膝關節(jié)功能，根據(jù) Barrett 標準評判半月板愈合情況。結果 本組 139 例，術后切口均 I 期愈合，術后無血管、神經(jīng)等并發(fā)癥發(fā)生。139 例均隨訪 11 個月～9 年，平均 3 年，術后 3、6、12、24、36 個月 Lysholm 評分依次為：62.36±3.24，79.46±1.28，88.64±4.06，94.36±2.42，94.48±4.28 較術前 （32.66±3.42）明顯提高 （P3=0.000，P6=0.000，P12=0.000，P24=0.000，P36=0.000），術后 3、6、12、24、36 個月 IKDC 評分依次為：68.86±2.38，80.05±0.91，90.48±3.66，95.56±3.28，96.64±3.36，較術前（38.48±4.32）明顯改善 （P3=0.000，P6=0.000，P12=0.000，P24=0.000，P36=0.000）。半月板愈合 136 例，3 例陳舊性桶柄狀撕裂術后有活動后中度疼痛，愈合率 97.84%。結論 ACL 合并半月板損傷應早期修復；同期修復 ACL 合并半月板損傷術后膝關節(jié)功能恢復好，愈合率高，臨床效果滿意。

膝關節(jié)；前交叉韌帶重建；半月板，脛骨；關節(jié)鏡；創(chuàng)傷和損傷

半月板損傷是臨床上的常見病，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）合并半月板損傷也屢見不鮮。研究表明，ACL 斷裂后膝關節(jié)不穩(wěn)，內(nèi)外側半月板處于損傷的高危狀態(tài)［1-2］。修復損傷的半月板，重建斷裂的 ACL，重塑膝關節(jié)穩(wěn)定性是治療關鍵［3］。2005 年 10 月至 2013 年 12 月，我院采用同期重建 ACL 合并半月板縫合術治療 ACL 合并半月板損傷患者 139 例，臨床隨訪療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

臨床資料

一、一般資料

本組 139 例，男 98 例，女 41 例；年齡 13～71 歲，平均 31.2 歲；左膝 62 例，右膝 77 例，病程5 天～1.6 年，臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)不穩(wěn)，疼痛，彈響，絞鎖。查體：患側關節(jié)間隙壓痛，McMurray征 （+）118 例，Lachman 試驗 （+）128 例，前抽屜試驗 （+）121 例，過伸試驗 （+）48 例，過屈試驗 （+）82 例，MRI 檢查顯示 ACL 及半月板損傷。

二、手術方法

1. 麻醉及體位：采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉?；颊咂脚P位，雙下肢屈曲 30°，患肢術野常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌單。術前關節(jié)腔注射生理鹽水 60 ml（每 10 ml 加 1 滴鹽酸腎上腺素），使關節(jié)腔充盈，減少出血，保持術野清晰。

2. 關節(jié)鏡探查：常規(guī)前內(nèi)、前外膝關節(jié)鏡入路，探查關節(jié)腔的滑膜、軟骨、前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側半月板情況。內(nèi)側半月板后角以及半月板與滑膜結合部要認真探查，以防漏診。

3. ACL 及半月板損傷修復：先處理半月板損傷，再處理 ACL 損傷。探鉤探查半月板撕裂部分，桶柄狀撕裂要行推移復位，咬除破碎的游離緣組織，射頻修整磨損半月板邊緣。半月板前角采用從外向內(nèi)縫合方式處理，體部及后角采用 Fast-Fix 縫合器縫合。ACL 重建移植物采用自體繩肌腱，股骨與脛骨端均采用用 Rigidfix 固定。刨削刀、射頻等離子刀清理髁間窩、修整 ACL 殘端或殘束。脛骨隧道定位，鉆入定位導針，清理股骨外髁 ACL 附著區(qū)，于 ACL 股骨止點定位，打入股骨側定位導針，根據(jù)肌腱移植物直徑分別鉆取股骨及脛骨隧道，股骨隧道深度為 30 mm，不鉆透皮質(zhì)骨。股骨隧道及脛骨隧道內(nèi)分別安裝 Rigidfix 橫釘導向器，鉆取橫釘孔，留置橫釘套管 2 枚，鏡下探查橫釘孔位于脛骨及股骨隧道中央。將肌腱經(jīng)脛骨隧道拉入股骨隧道。股骨側先打入 Rigidfix 橫釘 2 枚，探查肌腱固定可靠，再打入脛骨側橫釘，探查重建的 ACL 張力良好，髁間窩無撞擊。徹底止血，大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，關節(jié)腔內(nèi)置引流管，縫合切口，無菌敷料外敷傷口，彈力繃帶包扎，支具伸直位固定，術畢。

三、術后處理

術后用膝關節(jié)支具伸膝 0°～30° 位固定 4 周，期間進行股四頭肌練習。4～6 周 0°～90° 活動，部分負重，7～22 周逐漸恢復日?；顒?，主動屈伸練習，避免劇烈運動及負重下蹲，24～30 周逐漸恢復非對抗性體育運動。

四、療效評價指標

由同 1 名醫(yī)生完成所有的手術及術后臨床復查。根據(jù) Barrett 的標準［4］，膝關節(jié)無交鎖、無腫脹、關節(jié)間隙無壓痛，以及 McMurray 試驗陰性，術后 3～6 個月 MRI 檢查損傷愈合，認為半月板已經(jīng)愈合；如果有 1 項或多項結果為陽性，則認為半月板修復失敗。術前術后采用膝關節(jié) Lysholm 評分及IKDC 評分評價療效及關節(jié)功能。

五、統(tǒng)計學分析

采用 CHISS 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以x-±s 表示，組間比較采用 t 檢驗；檢驗水準 α= 0.05。

結　果

本組 139 例中，ACL 完全斷裂 113 例 （81.30%），部分斷裂 26 例 （18.70%）。外側半月板損傷 46 例（33.09%），內(nèi)側半月板 65 例 （46.76%），內(nèi)外側半月板同期損傷 28 例 （20.14%），半月板縱行撕裂42 例 （桶柄狀撕裂 24 例），水平狀撕裂 8 例，斜行撕裂 36 例，瓣狀撕裂 13 例，橫斷性撕裂 12 例，復合性撕裂 28 例。前角撕裂 4 例，后角撕裂 74 例，體部撕裂 27 例，后角合并體部撕裂 34 例。

本組 139 例均獲隨訪，隨訪 11 個月～9 年，平均 3 年。術后 3、6、12、24、36 個月 Lysholm 評分依次為：62.36±3.24、79.46±1.28、88.64±4.06，94.36±2.42，94.48±4.28，較術前 （32.66±3.42）明顯提高 （P3=0.000，P6=0.000，P12=0.000，P24= 0.000，P36=0.000）（表1）。術后 3、6、12、24、36 個月 IKDC 評分依次為：68.86±2.38、80.05± 0.91、90.48±3.66、95.56±3.28、96.64±3.36，較術前 （38.48±4.32）明顯改善 （P3=0.000，P6=0.000，P12=0.000，P24=0.000，P36=0.000）（表1）。半月板愈合 136 例，3 例陳舊性桶柄狀撕裂術后有活動后中度疼痛，愈合率 97.84%。

表1 139 例患者 Lysholm、IKDC 評分方法的術前與術后不同時間評分結果 （±s）Tab.1 Lysholm and IKDCl scores of 139 patients before and after the operation （±s）

表1 139 例患者 Lysholm、IKDC 評分方法的術前與術后不同時間評分結果 （±s）Tab.1 Lysholm and IKDCl scores of 139 patients before and after the operation （±s）

組別術后時間 （月）術前36122436 Lysholm分值32.66±3.4262.36±3.2479.46±1.2888.64±4.0694.36±2.4294.48±4.28 t 值-156.282=204.482 =181.158=200.145=200.689 P 值-=　0.000=　　0.000=　　0.000=　　0.000=　　0.000 IKDC分值38.48±4.3268.86±2.3880.05±0.9190.48±3.6695.56±3.2896.64±3.36 t 值-=74.327=151.098=124.328=173.628=176.425 P 值-=　0.000=　　0.000=　　0.000=　　0.000=　　0.000

討　論

半月板損傷是臨床常見的運動損傷，占整個膝關節(jié)損傷的 2 / 3，男性多見，青年人及運動員多發(fā)生創(chuàng)傷性半月板損傷［5］。研究表明，1 / 3 的創(chuàng)傷性半月板損傷與 ACL 損傷有關，急性 ACL 損傷多伴外側半月板損傷，慢性 ACL 損傷多伴隨內(nèi)側半月板損傷［6］。ACL 合并半月板損傷可嚴重影響膝關節(jié)穩(wěn)定性，加速膝關節(jié)退變進程。單純 ACL 重建后由于半月板功能不全致關節(jié)面單位面積受力增加，術后效果較差［7］。文獻報道同期修復 ACL 合并半月板損傷可以加強膝關節(jié)穩(wěn)定性，提高臨床效果［8］。

盡可能保留半月板已成為當前治療半月板損傷的共識。Melton 等［9］研究發(fā)現(xiàn) ACL 重建同時半月板縫合術較同期 ACL 重建合并半月板切除術的膝關節(jié)功能評分更好，臨床效果更優(yōu)。研究表明，半月板切除后膝關節(jié)接觸面積減少 75%，股骨-脛骨接觸應力增加 235%，更容易發(fā)生膝骨關節(jié)炎［10］。為促進半月板修復，學者們不斷探索創(chuàng)新。Alkiviadis 等針對 ACL 患者比較了三種不同半月板縫合方法的臨床療效，術后膝關節(jié)功能皆有明顯改善，半月板愈合率超過 86%［11］，本研究結果顯示半月板縫合愈合率 97.84%；周預等［12］使用同種異體半月板聯(lián)合骨軟骨移植干預兔脛骨平臺粉碎骨折合并半月板損傷，獲得積極效果；何蔚等［13］認為結締組織生長因子可促進半月板無血管區(qū)損傷愈合；楊光［14］使用關節(jié)鏡下硬膜外穿刺針縫合急性半月板損傷獲得良好效果；Girolamo 等［15］學者研究發(fā)現(xiàn) ACL 重建后膝關節(jié)腔多種生長因子濃度升高，有利于提高半月板愈合率。此外，隨著生物工程技術的發(fā)展，人們嘗試使用 PRP 治療運動損傷性疾病，取得一定成效［16］。

同期重建 ACL 有利于半月板損傷愈合。研究表明，ACL 損傷病例中半月板損傷占 55%～65%［17］。既往常一期行 ACL 重建，擇期處理半月板，導致半月板損傷加重，致使原本可縫合的半月板不得不行部分切除或全切，影響了術后療效。本研究結果顯示同期修復 ACL 和半月板有利于提高半月板損傷的愈合率，保留半月板功能，改善術后療效。盡可能多的保留半月板，避免半月板切除繼發(fā)骨性關節(jié)炎。Cox 等［18］研究發(fā)現(xiàn) ACL 合并半月板損傷是導致繼發(fā)膝骨性關節(jié)炎的危險因素，半月板損傷尤其是半月板部分切除或全切會顯著降低 ACL 重建術的療效，影響膝關節(jié)功能恢復。因此，盡早修復半月板損傷，盡可能多的保留半月板，避免半月板切除，可改善療效，避免繼發(fā)性骨性關節(jié)炎。早期半月板手術治療可避免半月板攣縮變形影響縫合及繼發(fā)軟骨損傷。半月板損傷后如不及時治療，會導致半月板攣縮變性，裂隙增大，縫合張力加大，增加了縫合的難度，甚至導致無法縫合而被切除，本組 3 例陳舊性半月板撕裂者，由于患者就診較晚延誤治療時機，導致半月板攣縮，縫合張力增大，影響愈合，療效欠佳。因此，應早診斷早治療，避免半月板攣縮變性影響縫合及繼發(fā)軟骨損傷。攣縮的半月板張力較大，可在編織線牽引減張下縫合。對于攣縮變性的半月板，為盡可能多的保留半月板，最大程度的保留半月板功能，避免半月板切除繼發(fā)骨性關節(jié)炎，可使用編織線牽引使撕裂緣對齊，從而降低縫合張力，提高縫合率，改善預后。

ACL 合并半月板損傷嚴重影響膝關節(jié)功能，早期重建 ACL ，修復損傷的半月板，恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性至關重要。同期重建 ACL 合并半月板縫合術有利于提高半月板愈合率，促進術后關節(jié)功能恢復。

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（本文編輯：李貴存）

A following-up report of 139 patients with simultaneous repair of anterior cruciate ligament combined withmeniscus injury

WANG Jiang-tao， LIU Yu-jie， QU Feng， YUAN Bang-tuo， ZHAO Gang， SHEN Xue-zhen， ZHU Juanli， LIU Yang. Department of Orthopaedics， Chinese PLA General Hospital， Beijing， 100853， PRC

LIU Yu-jie， Emai： liuyujie301@163.com

ObjectiveTo explore clinical effects of simultaneous anterior cruciate ligament （ACL）reconstruction and meniscus suture. MethodsOne hundred and thirty-nine patients with ACL and meniscus injury being admitted into our hospital from October， 2005 to December， 2013 were studied， including 98 males and 41 females. The average age was 31.2 years old （range： 13-71 years）. There were 62 left knees， 77 right knees with the course of disease 5 days-1.6 years. All patients were performed ACL reconstruction and meniscus suture simultaneously. Main clinical manifestations were knee joint instability， pain， joint clicking， and locking. Results were assessed by Lysholm and IKDC knee-joint score system before and after operations. Barrett standard was used to evaluate clinical effects. ResultsAll incisions healed primarily， no neurological or vascular injury were found. All 139 patients were followed up with the mean period of 3 years （range： 11 months-9 years）. Lysholm increased from 32.66±3.42 to 62.36±3.24 3 months after the operation， 6 months to 79.46±1.28， 12 months to 88.64±4.06， 24 months to 94.36±2.42， 36 months to 94.48±4.28 （P3=0.000， P6=0.000， P12=0.000， P24=0.000， P36=0.000）. IKDC increased from 38.48±4.32 to 68.86±2.38 3 months after the operation， 6 months to 80.05±0.91， 12 months to 90.48±3.66， 24 months to 95.56±3.28， 36 months to 96.64±3.36 （P3=0.000， P6=0.000， P12=0.000， P24=0.000， P36=0.000）. Meniscus healed in 136 cases. Three cases of chronic bucket-handle tears had moderate pain after exercises postoperatively. Healing rate was 97.84%. Conclusions ACL and meniscus injury should be repaired at early stage. Simultaneous ACL reconstruction combined with meniscus suture has better post-operative joint functions and higher healing rate. Clinical effects are satisfactory.

Knee joint；Anterior cruciate ligament reconstruction；Menisci， tibial；Arthroscope；Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.11.012

R684

100853北京，解放軍總醫(yī)院骨科 （王江濤、劉玉杰、曲峰、袁邦拓、肇剛、申學振、朱娟麗、劉洋）；050200石家莊，解放軍 66013 部隊醫(yī)院 （王江濤）

劉玉杰，Email： liuyujie301@163.com

2014-12-11）