張洪亮，陸華東

1.浙江省長(zhǎng)廣集團(tuán)職工醫(yī)院職業(yè)病防治所，浙江 湖州313117 2.湖州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 湖州313000

中西醫(yī)結(jié)合治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效分析

張洪亮1，陸華東2

1.浙江省長(zhǎng)廣集團(tuán)職工醫(yī)院職業(yè)病防治所，浙江 湖州313117 2.湖州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 湖州313000

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的療效及探討其可能的作用機(jī)制。方法：將120例OSAHS脾虛濕困、痰瘀阻竅證患者隨機(jī)分為2組各60例，對(duì)照組采用綜合療法治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用化痰祛瘀開(kāi)竅中藥湯劑治療。2組均以30天為1療程，1療程結(jié)束后比較2組的臨床療效，采用喬治醫(yī)院呼吸問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷（SGRQ）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，檢測(cè)外周血清內(nèi)皮素-1（ET-1）濃度的變化。結(jié)果：療程結(jié)束后，對(duì)照組愈顯率為65.0%，治療組愈顯率為88.3%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。2組SGRQ評(píng)分、ET-1濃度均較治療前有所降低（P＜0.05），治療組降低的趨勢(shì)更為明顯，與對(duì)照組比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。ET-1濃度與SGRQ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療OSAHS療效確切，其作用機(jī)制可能與下調(diào)外周血清中ET-1的濃度相關(guān)。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）；中西醫(yī)結(jié)合療法；化痰祛瘀開(kāi)竅；內(nèi)皮素-1（ET-1）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的主要特征是在睡眠過(guò)程中上氣道氣流顯著減少或完全停止的情況反復(fù)出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致患者低氧血癥，睡眠過(guò)程中上氣道的狹窄和塌陷是其發(fā)病的主要原因，其臨床表現(xiàn)主要是嚴(yán)重打鼾、反復(fù)憋醒、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等。OSAHS病程中反復(fù)、長(zhǎng)期出現(xiàn)的呼吸暫停會(huì)增高心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率［1］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)尚無(wú)對(duì)OSAHS病名的總結(jié)，筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)大部分患者表現(xiàn)為脾虛濕困、痰瘀阻竅，同時(shí)，有研究認(rèn)為OSAHS的發(fā)生可能與外周血清內(nèi)皮素-1（ET-1）存在一定關(guān)系，因此本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用化痰祛瘀開(kāi)竅湯劑治療OSAHS，觀察療效及患者外周血ET-1濃度的變化，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①依據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）解讀》［2］中OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的分型標(biāo)準(zhǔn)辨證屬脾虛濕困、痰瘀阻竅證。癥見(jiàn)睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾，呼吸反復(fù)暫停、憋醒，白天困倦、總嗜睡，但睡眠又不能解乏，肥胖，口唇紫紺，咳吐黏痰，口干、口苦、口臭，夢(mèng)多，夜間時(shí)有胸悶胸痛發(fā)作。舌有瘀點(diǎn)、苔厚膩，脈緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。②白天嗜睡，Epw orth嗜睡量表評(píng)分（ESS）≥9分，夜間睡眠期間打鼾伴呼吸暫停等癥狀，查體可見(jiàn)上氣道任何部位狹窄、阻塞，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h；或白天嗜睡不明顯（ESS＜9分），AHI≥10次/h，存在認(rèn)知功能障礙、心腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上合并癥。③受試對(duì)象知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜16歲或＞75歲；②睡眠障礙原因?yàn)槠渌膊?；③伴?yán)重心腦血管疾病、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或嚴(yán)重神經(jīng)、精神疾??；④資料不全或依從性差；⑤不予簽署知情同意書(shū)。

1.5 一般資料 將本所2009年1月—2013年1月治療的120例OSAHS患者納入研究。男98例，女22例；年齡41～72歲，平均（58±4.2）歲；病程2～10年，平均（5±1.2）年。將120例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各60例，對(duì)照組男50例，女10例；平均年齡（58±7.2）歲；平均病程（5.09±4.95）年。治療組男48例，女12例；平均年齡（57±3.6）歲；平均病程（4.86±2.21）年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用綜合手段，一般治療包括控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙、戒酒，停用可引發(fā)或加重疾病的藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥，適當(dāng)抬高床頭，教育患者睡眠時(shí)采用側(cè)臥位，避免工作過(guò)度勞累，給予經(jīng)口鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。合并高血壓者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物，合并抑郁癥者使用SSRIs類藥物。復(fù)方丹參注射液（正大青春寶藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020176，規(guī)格：每支2m L）10m L加入5%葡萄糖注射液100m L中靜脈滴注，每天1次。清開(kāi)靈注射液（廣東遠(yuǎn)大藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z44023858，規(guī)格：10 mL×5支）20 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每天1次。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬化痰祛瘀開(kāi)竅湯，組方：丹參20 g，茯苓、白術(shù)、郁金各15 g，橘紅、石菖蒲、川芎、苦杏仁各10 g，白芥子6 g。隨癥加減，瘀血較重者，加用當(dāng)歸、紅花各6 g；痰濕重者，加用法半夏10 g，陳皮6 g；形體肥胖者，加用決明子、薏苡仁各12 g，山楂6 g。每天1劑，水煎取汁約200m L，分早晚溫服。

2組均以30天為1療程。觀察1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG美國(guó)SADMANN）連續(xù)監(jiān)測(cè)不少于7 h，記錄患者的呼吸情況，包括：AHI、夜間平均血氧飽和度（SaO2）、夜間最低SaO2。治療前后各監(jiān)測(cè)1次。

3.2 生活質(zhì)量 采用喬治醫(yī)院呼吸問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷（SGRQ）（中文版）［3］評(píng)估，包括癥狀、活動(dòng)能力、生活影響，分值范圍0～100分。治療前后各評(píng)估1次。

3.3 外周血清ET-1的濃度 取患者前臂外周血2 mL置入肝素鈉抗凝管內(nèi)，以3000 rpm高速離心后，取上清液置于-80℃冰箱保存，按照人ET-1 ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0和GraphPad Prism 5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s）表示。多組數(shù)據(jù)的比較先進(jìn)行Shapiro-W ilk test檢驗(yàn)正態(tài)性和Levene test檢驗(yàn)方差齊性。若兩者都符合，采用單因素方差分析（one-w ay ANOVA），并用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行多樣本均數(shù)間的兩兩比較。若有至少1項(xiàng)不符合，則采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)和Dunn's多重檢驗(yàn)對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀消失，AHI＜5次/h，夜間最低SaO2＞90%；顯效：臨床癥狀基本消失，AHI較治療前減少50%以上；有效：臨床癥狀改善，AHI較治療前減少20%以上；無(wú)效：臨床癥狀、AHI均無(wú)改善。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。對(duì)照組愈顯率為65.0%，治療組愈顯率為88.3%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表2。2組治療前SGRQ評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05），SGRQ評(píng)分相當(dāng)。療程結(jié)束后，2組SGRQ評(píng)分均較治療前有所降低，差異均有顯著性意義（P＜0.05），但治療組降低的趨勢(shì)更為明顯，與對(duì)照組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。提示中西醫(yī)結(jié)合療法療效更優(yōu)。

表2 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較±s） 分

表2 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較±s） 分

組別對(duì)照組治療組Z值P值治療前63.58±1.36 63.57±1.38 6.416 0.502治療后45.65±1.15 23.68±1.16 9.394 0.014

4.4 2組治療前后外周血清ET-1濃度變化比較 見(jiàn)表3。2組治療前ET-1濃度比較，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）。治療后，2組ET-1均有所降低，差異均有顯著性意義（P＜0.05），治療組降低較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。

表3 2組治療前后外周血清ET-1濃度變化比較±s）ng/L

表3 2組治療前后外周血清ET-1濃度變化比較±s）ng/L

組別對(duì)照組治療組Z值P值治療前58.58±4.36 59.14±5.38 7.361 0.531治療后39.26±4.15 22.68±4.52 8.193 0.021

4.5 相關(guān)性分析 治療組的SGRQ評(píng)分呈非正態(tài)分布，使用Spearm an法進(jìn)行相關(guān)參數(shù)與ET-1濃度的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示ET-1濃度與SGRQ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-2.38，P＜0.05）。

5 討論

OSAHS主要表現(xiàn)為睡眠打鼾、呼吸表淺以至?xí)和?，?dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂頻繁發(fā)作，增高心腦血管疾病發(fā)生率［4］，是許多疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。目前認(rèn)為氣道解剖異常、神經(jīng)肌肉功能失調(diào)與OSAHS的發(fā)病密切相關(guān)，故多采用氣道正壓通氣治療，療效較好，但其成本較高，不能長(zhǎng)期使用，中醫(yī)藥治療成本較低、使用方便、療效較好，可作為OSAHS的治療手段之一［5］。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者大多較胖，發(fā)病年齡多在35歲以后，這可能與長(zhǎng)期節(jié)律紊亂有關(guān)。從中醫(yī)辨證觀點(diǎn)來(lái)看，患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)，節(jié)律紊亂，脾胃功能較差，導(dǎo)致水濕內(nèi)聚、痰濁內(nèi)生，邪氣上擾，影響呼吸功能而發(fā)病［6］。進(jìn)一步來(lái)看，肺氣不利更易使痰濁潴留，形成惡性循環(huán)?；颊吣挲g漸長(zhǎng)后陽(yáng)氣虛衰，陰濁之邪不易排出，積聚體內(nèi)，這也是病機(jī)之一。病程日久而致氣滯，氣滯則血滯，痰濁和瘀血糾結(jié)體內(nèi)，病情進(jìn)一步惡化。許多患者出現(xiàn)心腦血管疾病也與瘀血有關(guān)。綜上，脾虛濕困、痰瘀阻竅是患者的主要特點(diǎn)。認(rèn)清該病的病機(jī)后，本研究采用了化痰祛瘀開(kāi)竅治法，形成了治病組方。方中橘紅、茯苓、白術(shù)健脾理氣、燥濕化痰、石菖蒲、郁金開(kāi)竅醒神，川芎、丹參活血化瘀，苦杏仁化痰理肺，白芥子辛散通竅。諸藥合用，共同發(fā)揮健脾祛濕化痰，活血化瘀之功效。再根據(jù)不同癥狀予以加減配藥則進(jìn)一步加強(qiáng)功效。此外，筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者雖然臨床療效及生活質(zhì)量改善情況不及治療組，但其同樣具有一定的臨床療效，考慮復(fù)方丹參注射液及清開(kāi)靈注射液分別是中藥丹參、降香的提取物及珍珠母、水牛角等開(kāi)竅化痰通絡(luò)類中藥的提取物，兩藥聯(lián)合靜脈滴注可協(xié)同發(fā)揮活血、開(kāi)竅、化痰的作用，這符合本研究納入患者脾虛濕困、痰瘀阻竅病機(jī)的治則，故可發(fā)揮臨床療效。

臨床研究顯示，低氧血癥是OSAHS的主要后果，會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞活性受抑制甚至死亡，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞應(yīng)激性分泌增多，進(jìn)一步誘發(fā)血管壁持續(xù)痙攣，機(jī)體缺血缺氧更為嚴(yán)重［5］。有研究證實(shí)OSAHS模型大鼠血清中ET-1濃度與AHI呈正相關(guān)［7］，但本研究結(jié)果顯示，在治療手段干預(yù)后，隨著患者生活質(zhì)量的提高，外周血ET-1濃度逐漸降低，ET-1濃度與SGRQ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，因此有理由相信，中西醫(yī)結(jié)合治療OSAHS的作用機(jī)制可能與下調(diào)患者外周血中ET-1的濃度有關(guān)。

由于本研究隨訪時(shí)間較短、樣本量較少，以期在下階段增大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步研究中西醫(yī)結(jié)合治療與改善OSAHS預(yù)后的機(jī)制，以指導(dǎo)臨床用藥。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷，吳凌）

R442.8

A

0256-7415（2015）02-0026-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.013

2014-10-02

張洪亮（1980-），男，主治醫(yī)師，主要從事呼吸病學(xué)的研究工作。

陸華東，E-mail：pyk611@163.com。