施若霖，林衛(wèi)紅，熊響清，宋華羽，倪士昌，左志貴

（溫州醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.手術(shù)室；2.麻醉科；3.肛腸外科）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

馬蹬型氣動(dòng)腿架在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

施若霖1，林衛(wèi)紅1，熊響清2，宋華羽3，倪士昌3，左志貴3

（溫州醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.手術(shù)室；2.麻醉科；3.肛腸外科）

目的：觀察馬蹬型氣動(dòng)腿架在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇連續(xù)硬膜外加全麻下行直腸癌根治術(shù)的患者106例，隨機(jī)單盲法分為2組：對(duì)照組為傳統(tǒng)截石位組，托腿板關(guān)節(jié)端置于腘窩處。試驗(yàn)組為改良截石位，即用馬蹬型氣動(dòng)腿架擺放，將其單純支托小腿，小腿近水平位。比較2組體位擺放所需時(shí)間、醫(yī)師滿(mǎn)意度及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組截石位擺放時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；醫(yī)師滿(mǎn)意率對(duì)照組為66.0%，試驗(yàn)組為98.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組有3例發(fā)生下肢深靜脈血栓形，4例下肢腫脹，試驗(yàn)組無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：馬蹬型氣動(dòng)腿架可縮短體位擺放時(shí)間，提高醫(yī)師手術(shù)的滿(mǎn)意度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

馬蹬型氣動(dòng)腿架；截石位；直腸腫瘤；外科手術(shù)；并發(fā)癥

正確的手術(shù)體位使手術(shù)野充分暴露，縮短手術(shù)時(shí)間，提高工作效率，是保障患者安全、手術(shù)成功的關(guān)鍵。以體位護(hù)理的角度使體位安置更科學(xué)和合理化，可以顯著改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量，取得更好的臨床效果［1］。傳統(tǒng)截石位是直腸癌根治術(shù)的常用手術(shù)體位，該體位需要專(zhuān)用的器具，擺置費(fèi)時(shí)費(fèi)力，手術(shù)視野暴露欠充分，手術(shù)后可能引起諸如腓總神經(jīng)損傷［2］、下肢深靜脈血栓形成［3］、小腿筋膜綜合征［4］等多種并發(fā)癥。為此，我們對(duì)傳統(tǒng)截石位擺放方法進(jìn)行了改良，于2014年1月-2015年4月在直腸癌根治術(shù)中采用馬蹬型氣動(dòng)腿架擺放截石位，取得了非常滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料 2014年1月至2015年4月，選擇在我院肛腸外科住院擬行直腸癌根治術(shù)的成年患者106例，男61例，女45例，年齡40～68歲，平均年齡（47.5±10.6）歲，體質(zhì)量48～75 kg，肝腎功能未見(jiàn)異常，無(wú)下肢功能障礙，無(wú)椎間盤(pán)突出病史。其中Dixon術(shù)99例，Mile’s術(shù)7例。將患者按隨機(jī)單盲法分為2組（n=53）：傳統(tǒng)截石位組（對(duì)照組）和馬蹬型氣動(dòng)腿架擺放截石位組（試驗(yàn)組）。

1.2體位安置方法

1.2.1對(duì)照組：實(shí)施傳統(tǒng)截石位安置方法：患者麻醉后，將托腿架置于近髖關(guān)節(jié)平面，由不銹鋼連接桿連接的托腿架，另一端由萬(wàn)向螺絲固定于手術(shù)床的邊軌上［5］，其高度為患者大腿長(zhǎng)度的2/3。由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)呼吸管路，護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師一起將患者下移，去除長(zhǎng)褲，使患者骶尾部超過(guò)床板下緣約5 cm，放2條長(zhǎng)條形厚薄軟墊分別置于患者骶部及腰部，將托腿板關(guān)節(jié)端置于腘窩下方并墊上凝膠墊，兩大腿外展，膝關(guān)節(jié)屈曲70°，托腿架與床平面成45°。約束好膝關(guān)節(jié)后下降手術(shù)床的腿板，將患者的雙臂用床單包裹于身體的兩側(cè)［6］，取頭低腳高位。

1.2.2試驗(yàn)組：采用馬蹬型氣動(dòng)腿架安置方法：馬蹬型氣動(dòng)腿架是由美國(guó)STERIS公司生產(chǎn)的與STERIS手術(shù)床匹配的截石位腿架，將其鎖夾卡在手術(shù)床邊軌上，在近髖關(guān)節(jié)平面放置馬蹬型氣動(dòng)腿架，根據(jù)患者的身高，通過(guò)腿靴下方的旋轉(zhuǎn)手柄調(diào)整腿靴的位置至操作長(zhǎng)桿的相應(yīng)刻度，將腿靴單純支撐小腿及足部，使膝關(guān)節(jié)屈曲30°，小腿近水平位。根據(jù)手術(shù)需要，在氣彈簧支撐作用下，通過(guò)“握-旋”方式的操控手柄毫不費(fèi)力地調(diào)整馬蹬型腿架的高度及外旋角度，使患者下肢呈髖關(guān)節(jié)屈曲90°、外展30°，整個(gè)腘窩懸空，雙腿夾角為45°～60°，確認(rèn)好位置后釋放手柄，立即安全鎖定。雙臂用床單包裹于身體的兩側(cè)。氣腹建立后，為了使小腸移向上腹部，創(chuàng)造良好的手術(shù)空間和視野，取頭低腳高位，但患者頭部不宜過(guò)低，以防腦循環(huán)過(guò)度灌注引起其他并發(fā)癥［7］。術(shù)中在無(wú)菌布的覆蓋下，也能根據(jù)手術(shù)需要使用手柄，自由調(diào)節(jié)體位。

1.3觀察指標(biāo) 研究對(duì)比不同體位擺放所需的時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師對(duì)體位安置的滿(mǎn)意度及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。體位擺放所需的時(shí)間：用計(jì)時(shí)器記錄2種擺放方式所需的擺放時(shí)間；手術(shù)醫(yī)師滿(mǎn)意度：請(qǐng)醫(yī)師針對(duì)不同體位的擺放，對(duì)術(shù)中手術(shù)野暴露情況及手術(shù)操作便捷性的滿(mǎn)意度做出評(píng)價(jià)［4］，即90分以上為滿(mǎn)意，80～90分為較滿(mǎn)意，8O分以下為不滿(mǎn)意；并發(fā)癥發(fā)生情況：通過(guò)術(shù)后隨訪、查閱護(hù)理及醫(yī)師病歷記錄，統(tǒng)計(jì)不同體位擺放后下肢腫脹、下肢靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2組患者年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成比和手術(shù)病因構(gòu)成比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與傳統(tǒng)體位比較，馬蹬型氣動(dòng)腿架擺放截石位不僅縮短了擺體位用時(shí)（見(jiàn)表1），而且深受手術(shù)醫(yī)師的歡迎，醫(yī)師滿(mǎn)意度大幅度提高（見(jiàn)表2）。

表1　2組患者一般情況、手術(shù)情況各指標(biāo)及擺放用時(shí)的比較（n=53）

表2　2組醫(yī)師滿(mǎn)意度的比較（n=53）

2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，參研的對(duì)照組總共有7例（占13.2%）患者有并發(fā)癥記錄：其中有3例患者出現(xiàn)了下肢靜脈血栓，經(jīng)抗凝溶栓等治療后好轉(zhuǎn)；4例患者在手術(shù)后運(yùn)送患者時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，在麻醉恢復(fù)室平躺1 h后癥狀逐漸消失。所有試驗(yàn)組患者術(shù)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3　討論

持續(xù)硬膜外+全麻狀態(tài)下行直腸癌根治術(shù)，很大程度上抑制了骨骼肌張力、心肌收縮力、生理反射等，變動(dòng)或固定體位時(shí)，如果著力點(diǎn)不當(dāng)易使軟組織或血管所受的壓力或拉力超過(guò)其所能耐受的生理限度［8］，易導(dǎo)致并發(fā)癥。

傳統(tǒng)截石位是將托板的關(guān)節(jié)端置于腘窩處，因供應(yīng)小腿血液的腘動(dòng)脈及收集小腿血液的腘靜脈在腘窩深處中線附近下降，進(jìn)入腘窩［9］，患者截石位手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，下肢靜脈回流易受阻，血液淤滯在下肢，局部靜脈壓持續(xù)增高，損傷血管內(nèi)膜［10］，組織間隙水腫易導(dǎo)致下肢腫脹［11］、下肢深靜脈血栓；若手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，組織長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)受壓，骨筋膜間室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)急性缺血，甚至?xí)l(fā)生骨筋膜室綜合征。再者，由于傳統(tǒng)截石位腿架功能局限，只能在上下和左右兩個(gè)自由度方向移動(dòng)［12］，暴露往往不滿(mǎn)意，手術(shù)視野局限，給術(shù)者操作帶來(lái)較大的困難［13］，術(shù)中若需進(jìn)行較大角度的調(diào)整時(shí)，往往需要一人抬起患者的腿，另一人再進(jìn)行體位安置，單人無(wú)法完成，耗時(shí)耗力，易污染無(wú)菌區(qū)。另外，由于身材的差異，傳統(tǒng)托腿架的尺寸和角度難以適應(yīng)所有的患者［14］。

與傳統(tǒng)腿架相比較，應(yīng)用馬蹬型氣動(dòng)腿架對(duì)患者下肢血液循環(huán)產(chǎn)生了有利影響，為體位轉(zhuǎn)變時(shí)血壓的穩(wěn)定奠定了基礎(chǔ)，它的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：①腿靴的靴墊對(duì)足踝部及小腿起到很好的保護(hù)和保溫作用，其單純支托小腿，騰空腘窩，改善了小腿靜脈血液回流，大大降低了因直接壓迫腘窩動(dòng)靜脈，造成腓腸肌靜脈叢血流淤滯導(dǎo)致的下肢腫脹、下肢靜脈血栓等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者提供最大的安全性。②“氣”是因?yàn)槠洹拔?旋”操作桿根部有個(gè)氣彈簧，較傳統(tǒng)體位擺放更加靈活、輕巧、便捷，優(yōu)化了體位擺放流程，耗時(shí)縮短，提高工作效率。③“動(dòng)”是因?yàn)橥ㄟ^(guò)兩個(gè)操控手柄實(shí)現(xiàn)了單人操控不同身材患者的腿部彎曲、伸直、外展、內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)等各種姿態(tài)，提供了外科最佳入路，使手術(shù)野暴露充分，縮短手術(shù)時(shí)間，提高了醫(yī)師的滿(mǎn)意度；④手術(shù)無(wú)菌巾覆蓋后，通過(guò)操作長(zhǎng)桿的操控，實(shí)現(xiàn)術(shù)中體位的自由調(diào)整。

綜上所述，在直腸癌根治術(shù)中，采用馬蹬型氣動(dòng)腿架擺放截石位能縮短體位擺放時(shí)間，提高醫(yī)師手術(shù)的滿(mǎn)意度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)果已證實(shí)上述論點(diǎn)。然而，本研究患者都是在連續(xù)硬膜外麻醉+全麻方式下進(jìn)行的手術(shù)，因此患者術(shù)中體位舒適度尚待探討。

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（本文編輯：吳健敏）

The effects of Power-lift Stirrups in radical resection of rectal carcinoma surgery

SHI Ruolin1， LIN Weihong1， XIONG Xiangqing2， SONG Huayu3， NI Shichang3， ZUO Zhigui3.
1.Department of Nursing Operating Room， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 2.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 3.Department of Anus & Intestine Surgery， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015

Objective: To obserre the effects of Power-lift Stirrups in radical resection of rectal carcinoma surgery. Methods: A total of 106 patients undergone radical resection of rectal surgery with continuous epidural anesthesia were randomly assigned to either control group or Power-lift Stirrups group. Patients in control group were placed in lithotomy position， while patients in Power-lift Stirrups group were positioned by the use of stirrups under the calf which nearly horizontal. The assessment of position setup time， surgeon satisfaction and incidence of postoperative complications were collected for comparison. Results: The results showed significant shorter position setup time in Power-lift Stirrups group （P＜0.05）， and surgeon satisfaction is 98%， which is significant better than that in control group as 66% （P＜0.05）. Moreover， significant effects for postoperative complications， including varicose veins of lower extremity （3 versus 0， P＜0.05） and swelling of lower extremity （4 versus 0， P＜0.05）， were seen in control group and Power-lift Stirrups group， respectively. Conclusion: The use of Power-lift Stirrups in radical resection of rectal carcinoma surgery may shorten position setup time， improve the surgeon satisfaction and reduce the incidence of postoperative complications.

Power-lift Stirrups； lithotomy position； rectal tumor； surgery； complications

R472.3

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.11.016

2015-05-21

施若霖（1986-），女，浙江溫州人，護(hù)師。

林衛(wèi)紅，副主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，Email：1771528475@ qq.com。