沈燕青，胡 賽，孔卓玲，傅柏平@

(1. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，浙江 杭州 310006；2. 浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310058)

·教學(xué)研究與管理·

中切牙金屬烤瓷冠牙體預(yù)備的探索性實(shí)驗(yàn)

沈燕青1，胡 賽2，孔卓玲2，傅柏平1@

(1. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，浙江 杭州 310006；2. 浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310058)

目的：口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床前技能培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)中，對(duì)上頜中切牙金屬烤瓷冠標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)備后的基牙，進(jìn)行預(yù)備量的測(cè)量，并計(jì)算近遠(yuǎn)中軸向聚合角。方法本班學(xué)生總數(shù)11人，要求學(xué)生在教學(xué)頭模上先制作硅橡膠印模，再標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)備1顆右上頜中切牙(人工牙)，然后借助硅橡膠印模制作預(yù)備牙齒的臨時(shí)冠，使用游標(biāo)卡尺間接測(cè)量臨時(shí)冠各軸面的預(yù)備厚度，記錄并求得平均值數(shù)據(jù)；通過(guò)在牙備后的基牙各軸面及邊緣嵴上選取合適的測(cè)量點(diǎn)，運(yùn)用反三角函數(shù)計(jì)算出近遠(yuǎn)中軸向聚合角，記錄最大值、最小值，并求得上四分位數(shù)(P75)、中位數(shù)及下四分位數(shù)(P25)。結(jié)果牙體預(yù)備量的測(cè)量值：切緣預(yù)備量恰當(dāng)；唇面、舌面、頸緣預(yù)備量不足；近遠(yuǎn)中鄰面軸向聚合角過(guò)大。結(jié)論學(xué)生一般較易掌握牙齒切端的磨除，不易掌握牙齒深度(厚度)的磨除量和軸向聚合角的大小。該測(cè)量方法可作為本科生臨床前技能培訓(xùn)中評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)化牙體預(yù)備能力的一項(xiàng)指標(biāo)。

標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)備；聚合角；測(cè)量

Abstract:[Objective] Aftermaxillary central incisors were normatively prepared for metal ceramic crowns by undergraduate stomatology students in the pre-clinical practical skills training, the tooth preparation and the thickness of temporary crowns were measured for the measurement of the reduction of tooth preparation and calculation of the mesio-distal convergence angle of the tooth preparation. [Method] Eleven students took part in the investigation. After standard artificial teeth were set in the head simulators, heavy body silicon impression materials were homogeneously kneaded to cover two maxillary central incisors and a maxillary lateral incisor. Each student was asked to normatively prepare a maxillary central incisor, and to make a temporary crown via silicon impression. After the tooth preparation and the thickness of the temporary crowns were measured by vernier calipers, the medians,and lower ,upper quartiles(P25, P75)were obtained and the mesio-distal convergence angles were calculated via inverse trigonometric function.[Result]The incisal reductions were appropriate, the facial and the linqual reductions，and the gingival margin were not enough prepared. The degrees of the mesio-distal convergence angle were too large. [Conclusion]Students easily learnedto prepare the incisalreductions, however, they were not easily to prepare the depth (the thickness) of the tooth reducitons and the mesio-distal convergence angle. This exploratory experiment can be used to judge the students’ ability of tooth preparation.

Keywords: tooth preparation; convergence angle; measurement

牙齒的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)備, 在固定義齒的臨床修復(fù)中尤為重要, 預(yù)備體的質(zhì)量直接關(guān)系到修復(fù)體的質(zhì)量及其保存時(shí)間[1]。其中牙體的預(yù)備量以及基牙軸面所形成的聚合角，是兩項(xiàng)衡量牙體預(yù)備合格與否的重要指標(biāo)。它不僅對(duì)義齒的固位有著至關(guān)重要的作用, 同時(shí)還直接關(guān)系到患牙牙體組織的保存及修復(fù)體的預(yù)后。牙齒標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)備技能的培訓(xùn)，在初次接觸臨床的本科生教學(xué)中，占據(jù)極為重要的位置?；诖? 本實(shí)驗(yàn)對(duì)學(xué)生實(shí)驗(yàn)室預(yù)備的基牙模型進(jìn)行了相應(yīng)的測(cè)量和分析，給予牙備質(zhì)量以定量的分析。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)所用材料和器械

仿真頭模，口腔檢查盤，吸唾器，各類車針，鋁制托盤，加成型硅橡膠印模材料，“速凝”臨時(shí)冠橋材料，游標(biāo)卡尺。

1.2 實(shí)驗(yàn)一 臨時(shí)冠厚度的測(cè)量

1.2.1 牙備前硅橡膠導(dǎo)模的制取 按1:1混合加成型硅橡膠重體，至少覆蓋相鄰2牙位，以保證就位順利。

1.2.2 上頜中切牙的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)備[2]

切端：預(yù)備量1.5～2.0mm，作1.5mm引導(dǎo)溝，上前牙切緣與牙體長(zhǎng)軸呈45°面向腭側(cè)的小斜面；

唇面：預(yù)備量1.2～1.5mm(歐美標(biāo)準(zhǔn))，分切1/2和頸1/2兩個(gè)平面磨，頸1/2與長(zhǎng)軸一致，決定冠的就位道，作1.0mm的引導(dǎo)溝；

鄰面：去除鄰面倒凹，形成2～5°聚合角，勿傷鄰牙，與唇舌面頸緣均勻圓滑過(guò)渡，具體預(yù)備量還應(yīng)根據(jù)臨床修復(fù)體瓷覆蓋范圍的設(shè)計(jì)不同而不同，約1.0～1.5mm；

舌面：以瓷覆蓋舌面為例，預(yù)備量1.0～1.5mm，中部形成0.7～0.8mm引導(dǎo)窩，保持舌窩形態(tài)；

肩臺(tái)：以360°有瓷覆蓋肩臺(tái)為例，排齦后，預(yù)備形成一周寬1.0mm深凹槽型或直角肩臺(tái)型，在不損傷附著齦的前提下，位置達(dá)齦下0.5mm；

精修：唇面切1/4～1/3向舌側(cè)內(nèi)收10°～15°，去除尖銳邊緣，磨除各面余量，檢查咬合關(guān)系。

1.2.3 制作臨時(shí)冠 按比例調(diào)拌“速凝”臨時(shí)冠橋材料，復(fù)位硅橡膠導(dǎo)模，等待硬固。

1.2.4 修整臨時(shí)冠 取出硬固的臨時(shí)冠，修整邊緣飛邊，填充氣泡，磨除突起，但是不能降低邊緣及軸面厚度。

1.2.5 在臨時(shí)冠上測(cè)量各代表性位點(diǎn)的預(yù)備厚度

首先，在牙備后的牙冠上，標(biāo)注出需要測(cè)量的幾個(gè)標(biāo)志性位點(diǎn)(見圖1，共計(jì)21個(gè))

唇面：九等分點(diǎn)(1～9)；

切緣：近中、中點(diǎn)、遠(yuǎn)中3點(diǎn)(10～12)；

鄰面：近中中點(diǎn)、遠(yuǎn)中中點(diǎn)2點(diǎn)(13,14)；

舌面：切1/3、中點(diǎn)、頸1/3 3點(diǎn)(19～21)；

頸部：近中、遠(yuǎn)中、唇側(cè)中點(diǎn)、舌側(cè)中點(diǎn)4點(diǎn)(15～18)

唇面 唇面 舌面

然后在制作完成的臨時(shí)牙上，對(duì)應(yīng)上圖所示的位點(diǎn)，用卡尺量取相應(yīng)的厚度并記錄(見圖2)

臨時(shí)冠近遠(yuǎn)中向觀 臨時(shí)冠唇舌向觀

1.3 實(shí)驗(yàn)二 上頜中切牙牙備后軸面軸向聚合角的計(jì)算(近遠(yuǎn)中向)

取第一部分實(shí)驗(yàn)牙備后的右上頜中切牙基牙作為測(cè)量計(jì)算的對(duì)象。

圖3 上頜中切牙標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)備后軸面軸

如圖3所示：實(shí)線描繪為牙備后的中切牙， α、β

為軸向聚合角[2]

1) 在近中鄰面及遠(yuǎn)中鄰面的切緣、中點(diǎn)、頸緣，分別選取A、B、C及A1、B1、C1六個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，要求A、B、C；A1、B1、C1盡可能分別在同一直線上，且AA1//BB1//CC1，這樣可保證∠α=∠α1，∠β=∠β12) sinα= sinα1=(BB1-AA1)/2AB =(CC1-AA1)/2AC

sinβ= sinβ1=(BB1-AA1)/2A1B1=(CC1-AA1)/2A1C1

3) 根據(jù)以上原理，用卡尺測(cè)量AA1、BB1、CC1、AB、A1B1、AC、A1C1的長(zhǎng)度。

4) 分別計(jì)算α、α1、β、β1的值，并分別求取平均值(α+α1)/2、(β+β1)/2，(α均+β均)/2為最終求得的聚合角度。

2 結(jié)果與數(shù)據(jù)

2.1 第一部分 直接法測(cè)量上頜中切牙標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)備后臨時(shí)冠各位點(diǎn)的預(yù)備量(α均+β均)/2為最終求得的聚合角度。全冠軸向聚合角度的理想大小應(yīng)該為2全冠軸向聚合角度的理想大小應(yīng)該為2°-5°[3]，由表2數(shù)據(jù)可見，只有1位學(xué)生完全符合標(biāo)準(zhǔn)，共有5位學(xué)生將聚合角度控制在10°以內(nèi)。

表1 中切牙預(yù)備后幾個(gè)代表性位點(diǎn)在臨時(shí)冠上的測(cè)量厚度(mm) ※

※ 表1括號(hào)中的數(shù)字對(duì)應(yīng)圖1中相應(yīng)的測(cè)量位點(diǎn)

2.2 第二部分 上頜中切牙標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)備后近遠(yuǎn)中軸向聚合角的計(jì)算值

表2 中切牙預(yù)備后近遠(yuǎn)中軸向聚合角的計(jì)算值 (度°)

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化牙體預(yù)備量

選取各軸面幾個(gè)極具代表性的點(diǎn)，按統(tǒng)計(jì)學(xué)方法整理數(shù)據(jù)如上表1。本實(shí)驗(yàn)中，為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，采取以下預(yù)備量作為牙備達(dá)標(biāo)的要求：切緣1.5～2.0mm，唇面1.2～1.5mm，鄰面1.0～1.5mm，頸緣1.0mm(360°有瓷覆蓋肩臺(tái))，舌面1.0～1.5mm(有瓷覆蓋，非金屬舌面)。參照此標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合表1的數(shù)據(jù)結(jié)果，可見11位學(xué)生的牙體預(yù)備量：唇面中分、舌面、頸緣全部偏少；唇面切1/3處半數(shù)偏少，1位偏大；切緣1位偏大，余符合標(biāo)準(zhǔn)；近中鄰面1位偏少，余符合標(biāo)準(zhǔn)；遠(yuǎn)中鄰面1位偏大，余符合標(biāo)準(zhǔn)。沒有1位學(xué)生所有指標(biāo)都達(dá)到要求。

分析學(xué)生們切緣的牙備量基本符合標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵摬课欢ㄉ畋容^明確，牙備時(shí)視線較好。唇面中分牙備量偏少，唇面切1/3牙備量適中，個(gè)別偏大達(dá)到2.0mm，主要原因是在精修時(shí)切1/3修整量過(guò)大。針對(duì)亞洲人牙體形態(tài)的實(shí)際情況，該預(yù)備量在臨床易導(dǎo)致切角處穿髓，特別是近中切角[2]，因此，上中切牙唇面的預(yù)備量控制在1.2～1.5mm左右是安全范圍，具體還應(yīng)結(jié)合患者年齡、牙體形態(tài)和X-Ray所示的髓腔位置等來(lái)作相應(yīng)調(diào)節(jié)。舌面的牙備量普遍偏小，主要可能和舌側(cè)預(yù)備時(shí)無(wú)法直視、且口鏡及高速手機(jī)運(yùn)用不嫻熟有關(guān)，或定深不到位引起，舌面牙備量不夠易造成咬合干擾；另外舌側(cè)預(yù)備時(shí)，頸1/3部分普遍缺少2°～5°切向聚合的頸圈[2]，也會(huì)直接影響到修復(fù)體的固位力。近遠(yuǎn)中鄰面預(yù)備主要問題是軸向角度偏斜及聚合角過(guò)大，前者與牙備時(shí)醫(yī)生所處的體位有關(guān)，本實(shí)驗(yàn)中學(xué)生普遍遠(yuǎn)中鄰面預(yù)備量大于近中鄰面，應(yīng)該處于患者12點(diǎn)方向較易控制牙冠軸向角度；軸向角度偏斜直接導(dǎo)致整體聚合角過(guò)大。頸緣的牙備量在本實(shí)驗(yàn)中普遍偏小，與頸緣線飛邊修整不到位有關(guān)，實(shí)際臨床工作中應(yīng)根據(jù)冠邊緣的形態(tài)設(shè)計(jì)及材料選擇來(lái)決定頸緣的寬度。

另外，在制作臨時(shí)冠方面，硅橡膠復(fù)位時(shí)力度輕重不一、磨改臨時(shí)冠飛邊時(shí)高速手機(jī)控制不佳等也有可能導(dǎo)致臨時(shí)冠厚度存在均勻不一；測(cè)量時(shí)，卡尺夾持位置、夾持方法、測(cè)量點(diǎn)的制定等都較難實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化，從而造成一定的測(cè)量誤差。

3.2 中切牙牙備后近遠(yuǎn)中軸向聚合角

全冠軸向聚合角度的理想大小應(yīng)該為2°～5°，本實(shí)驗(yàn)測(cè)量所得數(shù)據(jù)如上表2所示，只有1位學(xué)生完全符合標(biāo)準(zhǔn)，共有5位學(xué)生將聚合角度控制在10°以內(nèi)。有研究表明，聚合角在小于10°時(shí)和大于10°時(shí)對(duì)固位有顯著差異[4-5]，大于10°臨床上不利于冠的固位，易引起脫位；而在角度較小時(shí)，聚合角與固位力有著線性關(guān)系[6]，角度越小，固位力越大。該聚合角的控制在臨床上也是個(gè)難點(diǎn)，容易在后期精修時(shí)切1/2磨削過(guò)度，但若過(guò)于追求平行度又易產(chǎn)生倒凹，因此需要通過(guò)增加牙備的訓(xùn)練才能達(dá)到一定的熟練程度。本實(shí)驗(yàn)中，有近半數(shù)學(xué)生能將聚合角控制在10°左右，對(duì)于臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者來(lái)說(shuō)，實(shí)屬不易。

4 小結(jié)

本實(shí)驗(yàn)方法屬于定量測(cè)量，可在一定程度上反映出學(xué)生牙體預(yù)備中存在的問題，而這將直接影響臨床工作中修復(fù)體的最終修復(fù)效果。學(xué)生一般較易掌握牙齒切端的磨除，不易掌握牙齒深度(厚度)的磨除量和軸向聚合角的大小。該教學(xué)評(píng)估方法能具體指出學(xué)生牙體預(yù)備的不足之處，值得嘗試與推廣。

[1]Etemadi S, Smales RJ, Drummond PW, et al. Assessment of tooth preparation designs for posterior resin-bonded porcelain restorations. J Oral Rehabil, 1999, 26( 9) : 691

[2]趙銥民. 口腔修復(fù)學(xué)[M]. 第7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013, 81

[3]江曙,王忠義.固定義齒基牙聚合角的測(cè)量與討論[J],實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001, 17(2):138.

[4]Wiskott HW, Nicholls JI, Belser UC. The relationship between abutment taper and resistance of cemented crowns to dynamic loading. Int J Prosthodont, 1996, 9(2): 117.

[5]Sarafianou A, Kafandaris NM. Effect of convergence angle on retention of resin -bonded retainers cemented with resinous cements. J Prosthet Dent, 1997, 77(5): 475.

[6]Annerstedt A, Engstrom U, Hansson A, et al. Axial wall convergence of full veneer crown preparations. Documented for dental students and general practitioners. Acta Odontol Scand.1996, 54( 2) : 109.

Theexploratoryexperimentofthecentralincisorpreparationofmetalceramiccrown

SHENYanqing1,HUSai2,KONGZhuoling2,FUBaiping1@

(1.Affiliated Stomatologic Hospital of Zhejiang University, School of Medicine, Hangzhou 310006,China; 2.Zhejiang University, School of Medicine, Hangzhou 310058, China)

沈燕青(1980-)，女，浙江杭州人，碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：口腔醫(yī)學(xué)

浙江省教育廳一般科研項(xiàng)目(自然科學(xué)類)(編號(hào)：Y201329982)

G642.0

B

1672-0024(2015)06-0017-04