陳建芳

(三門(mén)縣浦壩港鎮(zhèn)浦中心衛(wèi)生院，浙江 三門(mén) 317100)

·護(hù)理與管理·

急診創(chuàng)傷失血性休克患者的急救護(hù)理措施和體會(huì)

陳建芳

對(duì)2012年1月至2014年1月我院急診收治的創(chuàng)傷失血性休克患者247例進(jìn)行急救護(hù)理。中度休克和重度休克好轉(zhuǎn)率(86.59%，70.00%)明顯低于輕度休克及休克前期患者(96.67%，100%)，重度休克患者好轉(zhuǎn)率最低(P<0.05)；60～90分鐘開(kāi)始搶救，患者的病情好轉(zhuǎn)率(83.64%)，超過(guò)90分鐘開(kāi)始搶救，患者的病情好轉(zhuǎn)率明顯下降(65.52%)(P<0.05)。急診做好患者的病情判斷以及盡早開(kāi)始急救是急救護(hù)理工作的重中之重。

創(chuàng)傷；失血性休克；急救；護(hù)理措施

Abstract： 247 cases of patients with hemorrhagic shock were treated in hospital emergency trauma from January 2012 to January 2014. Moderate shock (86.59%) was significantly decreased and severe shock had the lowest improvement rate,P<0.05. Improvement rate was 83.64% if began rescue when shock occurs after 60-90 minutes. If over 90 minutes to start the rescue, improved rate of patients was lowest (65.52%,P<0.05). Determining patient's condition and beginning work as soon as possible emergency care is a top priority in first aid.

Keywords：trauma; hemorrhagic shock; aid; care measures

創(chuàng)傷失血性休克是指機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于大量失血失液，導(dǎo)致有效循環(huán)、微循環(huán)灌注不足, 致使組織和器官缺血、缺氧, 產(chǎn)生多器官功能障礙、代謝紊亂等病理變化的綜合征[ 1]。創(chuàng)傷失血性休克多見(jiàn)于交通事故、外力擠壓、高處摔傷、自然災(zāi)害、暴力沖突、機(jī)器損傷以及較大的手術(shù)打擊等[2]，嚴(yán)重危害人類的生命和健康。創(chuàng)傷失血性休克的搶救已成為醫(yī)院急診科面臨的主要工作之一[3-5]。回顧我院2012年1月至2014年1月收治的247例創(chuàng)傷性失血休克患者, 總結(jié)急救護(hù)理在搶救患者生命中的主要關(guān)鍵點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012年1月至2014年1月我院急診共收治創(chuàng)傷性失血休克患者247例，其中男162例，女85例，年齡17～84歲，平均(58.1±40.9)歲。致傷原因：車禍109例，刀砍傷57例，意外摔傷43例，機(jī)器絞傷17例，其它原因21例；致傷類別： 胸部損傷32例， 腹部損傷49例， 四肢損傷(單處或多處)51例，骨盆傷12例，顱腦外傷40例，復(fù)合傷47例，其它類別16例。

1.2 休克分組

根據(jù)患者的脈壓、失血量、休克指數(shù)(心率/收縮壓)以及主要癥狀等參考標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)就診患者休克程度進(jìn)行綜合評(píng)估，分為4組：休克前期35例，輕度休克90例，中度休克82例，重度休克40例。

1.3 急救開(kāi)始時(shí)間分組

根據(jù)患者創(chuàng)傷后開(kāi)始急救的時(shí)間，分別以30分鐘以內(nèi)、30～60分鐘、60～90分鐘以及超過(guò)90分鐘為時(shí)間段，分為4組。

2 方法

2.1 院前急救

做好急診出診護(hù)理準(zhǔn)備，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行傷情判斷，快速將患者脫離致傷區(qū)。本組病例中，有45例伴有脊柱損傷，搬運(yùn)時(shí)給予頸托固定頸椎，3～4個(gè)人同時(shí)搬運(yùn)；對(duì)59例患者疼痛難忍患者，判斷無(wú)明顯顱腦損傷及呼吸困難，給予杜冷丁50～100mg肌注緩解；昏迷患者頭偏向一側(cè), 保持患者呼吸道通暢，其中21例選擇了現(xiàn)場(chǎng)給予氣管插管，同時(shí)給予吸氧治療(氧濃度為40%～50%，氧流量為6-8L/min)；所有患者迅速建立2條以上靜脈通路, 選擇靠近心臟的大血管, 積極抗休克治療；最短時(shí)間內(nèi)緊急護(hù)送，運(yùn)輸過(guò)程中護(hù)士詳細(xì)記錄急救護(hù)理過(guò)程和生命體征的情況，通知急診科做好搶救的準(zhǔn)備工作 ( 配備呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸痰機(jī)、微量注射泵等設(shè)備，必要時(shí)通知B超室、手術(shù)室做好準(zhǔn)備)。

2.2 院內(nèi)急救

2.2.1 做好急診護(hù)理措施 迅速判斷出血部位，快速給予姑息性止血措施。本組病例中，明顯外源性出血患者184例，給予止血帶、無(wú)菌敷料填塞、加壓包扎等措施止血；對(duì)懷疑腹部閉合性損傷合并實(shí)質(zhì)臟器或空腔臟器破裂出血的63例患者, 立即給予早期的腹部穿刺或診斷性腹腔沖洗，55例經(jīng)床旁B超或手術(shù)確診；休克患者的補(bǔ)液措施，通過(guò)院前建立的2條以上靜脈通道, 以平衡液為主, 先晶體(如林格液)后膠體(如706代血漿、低分子右旋糖酐)，同時(shí)，靜脈抽血，鑒定血型、交叉配血、備血，其中142例均給予了400ml以上的輸血治療；37例患者血壓低于80/40mmHg，給予血管活性藥物(如多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺)提升血壓；44例患者伴有明顯感染，抗休克的同時(shí)給予頭孢類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素控制感染；所有患者入院后常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量等生命體征，每15min記錄一次。

2.2.2 做好術(shù)前準(zhǔn)備 本組有93例患者需要緊急手術(shù)治療，護(hù)士術(shù)前做好患者導(dǎo)尿、留置導(dǎo)管, 做好各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，做好術(shù)前用藥皮試，做好備皮、交叉配血等，為手術(shù)搶得時(shí)間。

2.2.3 做好院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 患者經(jīng)過(guò)急救處理, 認(rèn)真區(qū)分需要手術(shù)、檢查或?qū)？瓶剖抑委煹幕颊撸龊棉D(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備；轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查各種管路連接情況；向患者及家屬交代轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)以及患者可能出現(xiàn)的病情變化，簽訂知情同意書(shū)；通知相關(guān)科室(?？瓶剖摇⑹中g(shù)科室、檢查科室)做好接收患者準(zhǔn)備；開(kāi)通綠色通道, 攜帶必備的急救設(shè)施和監(jiān)護(hù)設(shè)備，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生護(hù)士護(hù)送；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中做好生命體征監(jiān)測(cè)。

2.3 臨床效果評(píng)價(jià)

根據(jù)患者的急診病情變化情況分為：(1)好轉(zhuǎn)：心率、血壓、呼吸頻率等生命體征基本恢復(fù)或明顯恢復(fù)；(2)無(wú)變化：患者生命體征無(wú)明顯變化；(3)惡化：心率增加或停止，血壓下降，呼吸頻率增加或停止等生命體征明顯惡化甚至危及生命；好轉(zhuǎn)率=好轉(zhuǎn)人數(shù)/單組別總?cè)藬?shù)*100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 不同休克程度患者的病情轉(zhuǎn)歸

不同休克程度患者的病情轉(zhuǎn)歸不同，好轉(zhuǎn)度與休克分期存在明顯相關(guān)性(P<0.05)。

表1 不同休克程度患者的病情轉(zhuǎn)歸

有序分組資料線性趨勢(shì)檢驗(yàn)χ2=25.092，P<0.05

3.2 不同急救開(kāi)始時(shí)間患者的病情轉(zhuǎn)歸

創(chuàng)傷性休克患者開(kāi)始的急救時(shí)間不同，搶救時(shí)間與好轉(zhuǎn)率存在明顯相關(guān)性(P<0.05)。

表2 不同急救開(kāi)始時(shí)間患者的病情轉(zhuǎn)歸

有序分組資料線性趨勢(shì)檢驗(yàn)χ2=26.544，P<0.05

4 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)病因素和致傷原因復(fù)雜，其特點(diǎn)是傷情復(fù)雜，群體為主,復(fù)合傷多，傷勢(shì)急重， 是創(chuàng)傷致死的主要原因之一[7]。急救護(hù)理配合是搶救成功的重要環(huán)節(jié), 必須依照科學(xué)規(guī)范的急救護(hù)理程序進(jìn)行。急診救護(hù)工作必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，在現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院急救過(guò)程中，抓主要矛盾，對(duì)提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存率有重要意義[8]。

4.1 病情判斷是必要前提

根據(jù)創(chuàng)傷患者的脈壓、失血量估計(jì)、休克指數(shù)(P/SBP)以及主要癥狀將患者分為休克前期、輕度休克、中度休克、重度休克。本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，休克早期患者病情較輕，好轉(zhuǎn)率達(dá)100%，其余不同程度休克好轉(zhuǎn)率比較，中度休克和重度休克好轉(zhuǎn)率明顯下降，重度休克患者好轉(zhuǎn)率最低僅達(dá)到75.00%；因此，急診救護(hù)過(guò)程中，認(rèn)真做好病情判斷是護(hù)理措施中不可或缺的重要組成部分。

4.2 現(xiàn)場(chǎng)急救是關(guān)鍵環(huán)節(jié)

現(xiàn)場(chǎng)急救是創(chuàng)傷失血性休克救治體系中非常重要的環(huán)節(jié)，對(duì)患者預(yù)后有明顯影響。流行病學(xué)調(diào)查顯示[9-10]：嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者的傷后“黃金l h”內(nèi)，如果患者的出血被控制和合理處置，預(yù)防窒息的發(fā)生即可減少早期患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。院前急救的速度和效率是降低患者死亡率的首要環(huán)節(jié)。本研究中院前急救，采取“先救命，后診斷治病”的方式進(jìn)行抗休克救治，在現(xiàn)場(chǎng)急救中立即給予傷情判斷、包扎止血、靜脈輸液、緊急護(hù)送等救護(hù)措施，為創(chuàng)傷失血性休克患者開(kāi)展院內(nèi)治療爭(zhēng)取了時(shí)間。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者在30min內(nèi)開(kāi)展急救的25例患者中，除1例患者由于多發(fā)性復(fù)合傷導(dǎo)致重度休克，急救后患者病情雖未明顯好轉(zhuǎn)，但亦無(wú)明顯惡化，后經(jīng)手術(shù)及后續(xù)治療病情慢慢恢復(fù)；在30～60min開(kāi)始急救護(hù)理措施的患者，好轉(zhuǎn)率為95.65%， 60～90min的好轉(zhuǎn)率(83.64%)已經(jīng)明顯下降，90min以后開(kāi)始急救的好轉(zhuǎn)率最低，僅為65.52%。現(xiàn)場(chǎng)急救的時(shí)間對(duì)于提高創(chuàng)傷失血性休克患者的好轉(zhuǎn)率有重大意義。

4.3 院內(nèi)急救和轉(zhuǎn)運(yùn)是重點(diǎn)

創(chuàng)傷合并失血性休克者，除了早期的病情判斷和合理現(xiàn)場(chǎng)急救外，院內(nèi)的各種急救措施以及科室間的快速轉(zhuǎn)運(yùn)也是搶救成功的重點(diǎn)。本研究病例中，腹腔穿刺灌洗、B超診斷以及手術(shù)探查為腹腔閉合性損傷導(dǎo)致的休克提供了明確診斷；轉(zhuǎn)運(yùn)前提前通知相關(guān)科室(如B超室、手術(shù)室)、開(kāi)放綠色通道，為休克患者搶救爭(zhēng)取了時(shí)間；院內(nèi)術(shù)前術(shù)后患者的生命體征監(jiān)測(cè)、抗休克治療、抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療、心理支持治療為休克患者搶救提供了全方位的保障。

綜上所述，創(chuàng)傷性失血性休克患者急救的任何一個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)系到搶救的成敗，認(rèn)真做好創(chuàng)傷失血性休克患者病情判斷，盡早開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)急救，以及做好充分的院內(nèi)急救準(zhǔn)備都是急救護(hù)理的關(guān)鍵。

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Emergency nursing experience in patients with traumatic hemorrhagic shock

CHEN Jianfang

(Sanmen County Lipu Center Hospital， Zhejiang 317100,China )

R472.2

B

1672-0024(2015)02-0035-03

陳建芳(1977-)，女，浙江三門(mén)人，本科，主管護(hù)師。研究方向：急救護(hù)理