樊宗山 黃學(xué)文

[摘要] 目的 白內(nèi)障是世界上最主要的致盲眼病。青光眼是僅次于白內(nèi)障導(dǎo)致失明的第二大眼病。在我國隨著白內(nèi)障患者日益增多，其繼發(fā)的閉角型青光眼則成為一種較常見的眼病。如果不及時處理，可在短期內(nèi)造成失明， 導(dǎo)致白內(nèi)障由可逆性盲轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘悦ぃ哂袠O大的危險性和危害性。為從根本上防止膨脹期白內(nèi)障由可治向不可治轉(zhuǎn)變。 方法 本文對膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)閉角型青光眼相關(guān)危險因素做出全面分析，并對圍手術(shù)期的診斷和治療進(jìn)行了較為詳細(xì)的闡述。結(jié)果 膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)閉角型青光眼與多種危險因素相關(guān)，需根據(jù)不同的患者選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行圍手術(shù)期治療。 結(jié)論 膨脹期白內(nèi)障經(jīng)過早期診斷、早期預(yù)防及早期治療，可有效降低繼發(fā)閉角型青光眼的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 膨脹期白內(nèi)障；閉角型青光眼；危險因素；圍手術(shù)期；治療

[中圖分類號] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（a）-0101-03

Risk Factors of Secondary Angle-closure Glaucoma Due to Intumescent Cataract and Its Perioperative Treatment

FAN Zong-shan，HUANG Xue-wen

Department of Ophthalmology， Nanchong Central Hospital， Nanchong， Sichuan Province， 637000 China

[Abstract] Objective Cataract is the uppermost blinding illness， and glaucoma is the second only to cataract which may cause blindness. With the increasing of cataract patients， the secondary angle-closure glaucoma becomes a kind of common eye disease. Glaucoma can result in blindness if not treated in a timely and appropriate manner， and it is extremely dangerous for patient that the cataract change from remediable to irremediable. The aim of this paper was to fundamentally prevent intumescent cataract from becoming untreatable. Methods This paper makes a comprehensive analysis of the related risk factors of this secondary disease and expounds its perioperative diagnosis and treatment. Results Secondary angle-closure glaucoma due to intumescent cataract is associated with multiple risk factors， and its perioperative treatment should be carried out based on different patients' actual situations. Conclusion Early diagnosis， early prevention and early treatment for intumescent cataract can effectively reduce the occurrence of secondary angle-closure glaucoma.

[Key words] Intumescent cataract； Angle-closure glaucoma； Risk factor； Perioperative period； Treatment

膨脹期白內(nèi)障在白內(nèi)障形成過程中處于重要時期，可并發(fā)一系列的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)變化繼發(fā)閉角型青光眼，在相關(guān)危險因素作用下急性發(fā)作，具有病情不可逆轉(zhuǎn)、進(jìn)展快、危害性大、致盲率高等特點(diǎn)，已被世界衛(wèi)生組織列為繼白內(nèi)障之后的第2位具有不可逆性致盲眼病。因此，為預(yù)防其導(dǎo)致的視力下降不可逆轉(zhuǎn)，降低致盲率，有效挽救患者視功能，本文從多方面對膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)閉角型青光眼的危險性和危害性進(jìn)行全面闡述、分析，并制定規(guī)范的圍手術(shù)期預(yù)防、診斷及治療方案。

1 白內(nèi)障、青光眼相關(guān)概述

1.1 白內(nèi)障概述

白內(nèi)障指晶狀體透明度降低或顏色改變所導(dǎo)致光學(xué)質(zhì)量下降的退行性改變，是機(jī)體內(nèi)外各種危險因素對晶狀體長期綜合作用的結(jié)果。該病多發(fā)于老年人，主要導(dǎo)致無痛性漸進(jìn)性視力下降、對比敏感度降低、屈光改變、單眼復(fù)視或多視、炫光、色覺改變和視野缺損等[1]癥狀。世界衛(wèi)生組織規(guī)定，當(dāng)晶狀體出現(xiàn)變性和混濁，影響視力，矯正視力在0.7以下時，即可診斷為白內(nèi)障。白內(nèi)障目前主要靠手術(shù)治療，絕大多數(shù)患者通過手術(shù)均能提高視力，重見光明。

1.2 青光眼概述

青光眼是一組以病理性眼壓增高、特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，其中病理性眼壓升高是其最主要危險因素，并有一定的遺傳傾向。急性閉角型青光眼是一種眼壓短暫、急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀和體征以及眼前段組織病理改變?yōu)樘卣鞯难鄄?，常見?0歲以上中老年人，女性高于男性，雙眼先后或同時發(fā)病[1]。疲勞與疼痛、情緒激動、暗室停留時間過長、長期閱讀和應(yīng)用抗膽堿藥物等均可誘發(fā)該病。治療主要為藥物、激光及手術(shù)，目的是降低眼壓，保存現(xiàn)有視功能，但無法根治。

2 白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)閉角型青光眼的危險因素

2.1 眼部因素

2.1.1 解剖學(xué)方面 隨著晶狀體混濁加重，其表面囊膜通透性增加。 一方面，晶狀體膨脹， 前后徑增加，虹膜與晶狀體緊貼面增大， 增加生理性瞳孔阻滯， 同時晶狀體-虹膜膈前移， 造成后房壓升高，周邊虹膜向前推移，前房變淺，房角變窄、關(guān)閉堵塞[2]。另一方面，從晶狀體內(nèi)移出的大分子蛋白，堵塞房角導(dǎo)致眼壓升高。該病尤以發(fā)生在小角膜、短眼軸、淺前房者為多。此解剖結(jié)構(gòu)變化是白內(nèi)障繼發(fā)閉角型青光眼的主要危險因素，也是白內(nèi)障由可治盲變?yōu)椴豢芍蚊さ闹饕颉?/p>

2.1.2 組織學(xué)方面 隨著年齡增長，睫狀體平滑肌逐漸萎縮，睫狀突前旋，從而引起前房變淺、前房角變窄和完全關(guān)閉[3]。

2.2 眼壓因素

病理性眼壓升高是判定青光眼的必要條件，但并非唯一危險因素。病理性眼壓升高會引起視神經(jīng)、視野損害，且眼壓越高、高眼壓持續(xù)時間越長， 視神經(jīng)和視野受到損害越大，視功能恢復(fù)幾率越小。

2.3 其他因素

血糖、血壓、眼壓、血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制以及血液黏度或凝固性等均可引起視神經(jīng)血管的血流量及晶狀體代謝發(fā)生異常[4]，進(jìn)而誘發(fā)青光眼和白內(nèi)障，同時其發(fā)病與高血壓病史、高血壓病年限、血漿尿酸、總膽固醇/HDL等有密切關(guān)系[5-6]；吸煙、大量酗酒者及海拔高、日照時間多的、紫外線輻射量大可明顯增加白內(nèi)障發(fā)生率；情緒、心理負(fù)擔(dān)較重、A型行為和心理負(fù)擔(dān)較重的人格特征及有青光眼家族史者與青光眼發(fā)病顯著相關(guān)[7-12]；皮質(zhì)類固醇可顯著增加白內(nèi)障的發(fā)生，而阿司匹林或其活性成分 （如水楊酸鹽）可預(yù)防白內(nèi)障形成。地塞米松等激素藥物可導(dǎo)致房角小梁通道的細(xì)胞肌動蛋白發(fā)生改變，誘發(fā)青光眼[13-15]；

3 圍手術(shù)期診斷與治療

因膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)的閉角型青光眼臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制與急性閉角型青光眼相似，故有學(xué)者認(rèn)為其治療原則應(yīng)和急性閉角型青光眼相同，即閉角型青光眼急性發(fā)作期時才給予相應(yīng)治療。但筆者認(rèn)為其治療應(yīng)遵循早期診斷、早期預(yù)防及早期治療的原則，根據(jù)患者的眼壓、視野和眼底損害程度選擇藥物、激光和手術(shù)，并盡可能為患者制定個性化目標(biāo)眼壓。

3.1 早期診斷及預(yù)防

對年齡在40歲以上，具有小角膜、淺前房、晶狀體位置靠前以及睫狀體位置發(fā)生相應(yīng)變化等應(yīng)疑為青光眼， 需嚴(yán)密監(jiān)測眼壓， 必要時可作激發(fā)試驗(yàn)。對患有糖尿病、高血壓及有青光眼家族史或具有閉角型青光眼體質(zhì)者應(yīng)列為青光眼危險人群， 應(yīng)定期觀察及監(jiān)測眼壓，必要時及時手術(shù)。對膨脹期白內(nèi)障應(yīng)盡早實(shí)行手術(shù)治療，防止晶狀體膨脹引起病理性眼壓升高；當(dāng)一眼急性發(fā)作被確診后，另一眼即使沒有發(fā)生任何臨床癥狀也可以診斷為急性閉角型青光眼臨床前期，其檢查及治療與患眼同等重要，應(yīng)常規(guī)檢查眼前節(jié)、眼底、眼壓、房角和視野，以便早期及時作出診斷和預(yù)防性治療。

3.2 藥物及激光治療

藥物及激光可作為閉角型青光眼急性發(fā)作前的預(yù)防性治療，在發(fā)作時首先應(yīng)全身及局部選擇單一或者聯(lián)合應(yīng)用降眼壓藥控制眼壓，對眼部充血明顯者，可局部加用糖皮質(zhì)激素類滴眼液。若患者無任何癥狀，眼壓正常，但出現(xiàn)前房極淺、房角變窄有眼壓升高的趨勢，可給予縮瞳劑或預(yù)防性激光虹膜周邊打孔治療預(yù)防青光眼的急性發(fā)作，但其不能從根本上解除引起眼壓升高的因素，因此藥物和激光治療常作為預(yù)防急性發(fā)作和各種手術(shù)的前期準(zhǔn)備，盡可能降低術(shù)前眼壓，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 手術(shù)治療

因膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)的閉角型青光眼發(fā)病初期以瞳孔阻滯為主，后期高眼壓導(dǎo)致廣泛性虹膜周邊前粘連，所以盡早手術(shù)仍然是目前可較長期控制眼壓較為理想而唯一的方法。但該病急性發(fā)作后應(yīng)先予藥物、激光或前房穿刺手術(shù)控制眼壓，然后根據(jù)病程、眼壓、房角情況及視覺誘發(fā)電位檢查選擇不同的手術(shù)方式和評估預(yù)后。主要手術(shù)方式有：

3.3.1 在2014年青光眼診斷和治療專家共識中 對于房角關(guān)閉>1800但仍有部分開放區(qū)，眼壓升高行濾過手術(shù)具有嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險者，應(yīng)行虹膜周邊切開術(shù)；對白內(nèi)障混濁及膨脹較輕，前房角關(guān)閉、房角粘連閉合范圍<1800，無視野及視盤損害者，可選擇激光或手術(shù)方式行周邊虹膜切開或切除術(shù)；對白內(nèi)障混濁及膨脹較輕，房角關(guān)閉、粘連閉合范圍>1800，藥物無法控制眼壓或視神經(jīng)損傷較重者，應(yīng)行小梁切除+虹膜周邊切除術(shù)。以上手術(shù)如術(shù)后眼壓仍高者可聯(lián)合藥物治療[16]。

3.3.2 在代應(yīng)輝等采用小切口白內(nèi)障摘除治療膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼31例療效觀察研究表明：單純白內(nèi)障摘除術(shù)適用于白內(nèi)障明顯膨脹，高眼壓持續(xù)時間短（<1周），藥物能將眼壓迅速降至正常，房角開放>1/2的患者，目前較常見的有小切口和非小切口白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)。其具有術(shù)后反應(yīng)輕，并發(fā)癥小，有效恢復(fù)有用視力等特點(diǎn)[17]。

3.3.3 2012年關(guān)于李艷對膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的治療探討中表明 白內(nèi)障摘除+人工晶體植入+虹膜周邊切除術(shù)適用于病程較長，房角窄，虹膜周邊前粘連<1/2房角，眼壓控制正常的患者。其除了具有術(shù)后反應(yīng)輕，并發(fā)癥小，還具有增加了前后房水交通徑路，使前后房壓力保持平衡的特點(diǎn)[18]。

3.3.4 李忠等對老年性白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼的手術(shù)治療表明 白內(nèi)障摘除+人工晶體植入+小梁切除+虹膜周邊切除術(shù)適用于白內(nèi)障混濁及膨脹明顯，房角為窄Ⅳ，前粘連>1/2 房角、藥物控制不理想者。其具有加深前房解除繼發(fā)因素，建立前后房交通，引流濾過，維持正常眼壓[19]。雖然聯(lián)合手術(shù)避免了二次手術(shù)創(chuàng)傷，有效控制眼壓及提高了視力，但術(shù)后球內(nèi)炎性反應(yīng)較重，恢復(fù)時間較長。

3.4 術(shù)后常見并發(fā)癥

較常見的包括晶狀體后囊膜破裂、玻璃體脫出、脈絡(luò)膜上腔出血、術(shù)后人工晶體表面纖維膜形成、術(shù)后瞳孔散大、固定、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離、術(shù)后眼壓仍高，需繼續(xù)用藥物甚至需行二次手術(shù)控制眼壓等。因此，盡可能降低術(shù)前眼壓、選擇適宜的手術(shù)方式、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)中可應(yīng)用抗代謝藥物（如絲裂霉素C），術(shù)后全身及局部予糖皮質(zhì)激素類藥物治療，積極處理并發(fā)癥，可有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕術(shù)后反應(yīng)，形成良好的功能性濾過泡[20]，達(dá)到提高視力，降低眼壓的目的。

4 結(jié)語

膨脹期白內(nèi)障引起的繼發(fā)性閉角型青光眼已逐漸成為一種常見的眼科疾病。我們應(yīng)充分掌握該病發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險因素，并給予有效干預(yù)和預(yù)防，可顯著降低青光眼的發(fā)生。對膨脹期白內(nèi)障應(yīng)盡早實(shí)行手術(shù)治療；對閉角性青光眼臨床前期者，應(yīng)給予早期診斷、預(yù)防及治療；對急性發(fā)作期者，一旦診斷明確，應(yīng)積極控制眼壓，并制定個性化目標(biāo)眼壓，根據(jù)治療后眼壓控制，結(jié)合房角檢查情況，選擇合適的手術(shù)方式治療，可以有效的控制眼壓及提高視力，減少術(shù)后并發(fā)癥，從根本上挽救患者視功能，達(dá)到治療的目的。

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（收稿日期：2015-01-05）