王寶鋒 等

[摘要] 目的 探討肝細胞癌經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療術(shù)后急性腎損傷的相關(guān)危險因素。 方法 回顧性研究該院2010年1月—2015年1月接受動脈栓塞化療術(shù)的318例患者的臨床資料，以發(fā)生急性腎損傷為觀察終點，將患者分為急性腎損傷組和非腎損傷組，對急性腎損傷發(fā)生相關(guān)的危險因素進行分析。結(jié)果 318例入組患者中，發(fā)生TACE后AKI共29例，發(fā)生率為9.1%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，表明年齡>55歲（OR=3.34，95%CI：1.21～9.79）、谷草轉(zhuǎn)氨酶>55 U/L（OR=4.53，95%CI：1.78～10.91）、糖尿?。∣R=5.12，95%CI：1.58～11.90）是經(jīng)動脈栓塞化療術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)論 老年（年齡>55歲）、谷草轉(zhuǎn)氨酶>55 U/L、糖尿病是經(jīng)動脈栓塞化療后急性腎損傷發(fā)生的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞] 急性腎損傷；肝細胞癌；經(jīng)動脈栓塞化療術(shù)；危險因素

[中圖分類號] R4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（a）-0077-03

Risk Factors of Acute Kidney Injury Following Transarterial Chemoembolization in Patients with Hepatocellular Carcinoma

WANG Bao-feng， ZENG Xian-qiang， MENG Chun-xiang， LIU Dong

Department of Radiology， Nanyang Central Hospital， Nanyang， Henan Province， 473009 China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of acute kidney injury （AKI） after transarterial chemoembolization （TACE） for hepatocellular carcinomas. Methods The clinical data of 318 patients undergoing TACE at our hospital from January 2010 to January 2015 were examined retrospectively. The occurrence of AKI was used as primary endpoint. The patients were divided into the AKI group and the non-AKI group. The incidence and risk factors of AKI was examined. Results Of the enrolled 318 patients， 29 patients had AKI， and the incidence was 9.1%. The results of Logistic regression showed that age>55 years（OR=3.34， 95%CI：1.21-9.79）， aspartate aminotransferase level>55U/L（OR=4.53， 95%CI：1.78-10.91）and diabetes（OR=5.12， 95%CI：1.58-11.90）were associated with the development of AKI after TACE procedure. Conclusion Old age （age>55 years）， aspartate aminotransferase level>55U/L and diabetes are the independent risk factors for post-TACE AKI development.

[Key words] Acute kidney injury； Hepatocellular carcinoma； Transarterial chemoembolization； Risk factors

原發(fā)性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）作為世界上第6大惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升。約70%HCC病人確診時已處于腫瘤中晚期，失去手術(shù)機會。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療（transarterial chemoembolization，TACE）成為中晚期肝癌的首選治療方法[1]。TACE過程中碘造影劑的使用可導(dǎo)致一過性急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），甚至?xí)?dǎo)致不可逆腎功能損傷。該研究探討TACE后AKI的相關(guān)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2010年1月—2015年1月于該院進行TACE治療的病例進行評估篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診患有HCC；②行TACE治療；③行TACE治療前及術(shù)后72 h內(nèi)行肝腎功能檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實驗室檢查結(jié)果不完整；②有腎臟替代治療病史；③患有其他導(dǎo)致急性腎損傷的危險因素，如休克、心力衰竭等；④腎移植患者或術(shù)前1月內(nèi)服用腎毒性藥物。

1.2 臨床資料收集

收集入組患者臨床資料，包括性別、年齡、入院診斷、既往病史、術(shù)前和術(shù)后實驗室檢查結(jié)果（包括血清肌酐、胱抑素C、血尿素氮、血清白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、血紅蛋白、白細胞、血小板計數(shù)）。

1.3 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療術(shù)

TACE治療采用改良Seldinger 技術(shù)，將4F導(dǎo)管經(jīng)股動脈穿刺置管至肝總動脈，高壓注射器注射造影劑明確腫瘤結(jié)節(jié)大小、位置及血供情況。微導(dǎo)管超選擇進入腫瘤供血動脈，將10 mL碘油與表柔比星10 mg及五氟尿嘧啶注射液250 mg制成混合乳劑，注入腫瘤瘤體內(nèi)，依據(jù)腫瘤大小及病灶供血情況決定化療藥物注射劑量。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

基線血清肌酐值定義為TACE術(shù)前48 h內(nèi)最新一次血清肌酐化驗值。并且計算TACE術(shù)后72 h內(nèi)最高化驗值與基線值的差值。TACE后AKI的診斷采用急性腎損傷協(xié)作組（Acute kidney injury network，AKIN）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：TACE后72 h內(nèi)血清肌酐值上升>26.4 μmol/L（0.3 mg/dL），或血清肌酐較其基線值上升超過50%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)變量采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；分類資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型分析篩選AKI相關(guān)危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、2。

表1 TACE術(shù)后發(fā)生AKI與未發(fā)生AKI患者計數(shù)資料比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 患者資料

共有318例病例納入研究，其中男性217例（68.2%），女性101例（31.8%），平均年齡（55.3±13.8）歲。318例患者中，發(fā)生TACE后AKI共29例（9.1%）。按照TACE后是否發(fā)生AKI將入組患者分為AKI組和非AKI組。見表1、2。

2.2 單因素分析

TACE后AKI組和非AKI組間相比，兩組間年齡、糖尿病、血尿素氮、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1、2。

2.3 多因素分析

將單因素分析中年齡、糖尿病、血尿素氮、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素納入多因素分析，結(jié)果表明年齡>55歲、谷草轉(zhuǎn)氨酶>55 U/L、糖尿病是TACE后發(fā)生AKI的獨立危險因素。見表3。

表3 TACE后發(fā)生AKI的獨立危險因素分析

3 討論

TACE術(shù)中使用的碘造影劑可增加AKI發(fā)生的風(fēng)險，在我們的研究中，29例（9.1%）的病人發(fā)生AKI。大樣本研究顯示，造影劑相關(guān)急性腎損傷的發(fā)生率約為3%～14%[3]。目前研究認為造影劑相關(guān)AKI病理生理學(xué)機制主要包括血流動力學(xué)因素、造影劑腎臟毒性及氧自由基產(chǎn)生三個方面[4-5]。此外，AKI的發(fā)生發(fā)展與患者本身特定的功能狀態(tài)同樣有密切關(guān)系。該研究顯示，老年（年齡>55歲）、肝功能下降（谷草轉(zhuǎn)氨酶>55 U/L）以及糖尿病是TACE后AKI發(fā)生的獨立危險因素。

首先，老年是AKI發(fā)生的危險因素。人體正常功能的腎臟可以在24h內(nèi)將體內(nèi)的碘造影劑排出體外，而老年人由于腎臟功能下降導(dǎo)致造影劑在體內(nèi)的滯留，將會進一步加重腎臟功能的負擔(dān)。黃浙勇等[6]的研究顯示隨著年齡增大，發(fā)生AKI的可能性也不斷增加，且其臨床預(yù)后不佳。

在中國人群中HCC的主要發(fā)病因素為病毒性肝炎肝硬化，長期肝功能的異常多導(dǎo)致腎小管性酸中毒，此外病毒性肝炎活動期抗原抗體形成的免疫復(fù)合物在腎小球基底膜沉積，免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎臟功能進一步下降。中晚期肝癌病人肝功能異常明顯的病人，接受TACE后體內(nèi)造影劑超過負荷劑量，導(dǎo)致腎臟功能一過性下降[7]。

糖尿病是AKI發(fā)生的另一獨立危險因素。糖尿病患者中發(fā)生糖尿病腎病的可能性高，臨床表現(xiàn)主要為蛋白尿及腎小球濾過率下降。其機制主要是糖尿病導(dǎo)致的動脈血管硬化及微血管壁增厚甚至血管閉塞，加重腎臟缺血導(dǎo)致炎癥因子及氧自由基生成增加，血管內(nèi)皮細胞損傷和功能障礙。侯衛(wèi)濤[8]報道糖尿病患者中，由于造影劑的使用，可加重腎臟的缺血缺氧，導(dǎo)致急性腎臟功能損傷發(fā)生概率要高。

綜上所述，HCC病人經(jīng)TACE治療后AKI發(fā)生率高。其中老年（年齡>55歲）、谷草轉(zhuǎn)氨酶>55 U/L、糖尿病是TACE后AKI發(fā)生的獨立危險因素。因此在治療前識別和糾正以上危險因素，可改善患者預(yù)后。

[參考文獻]

[1] 龔新雷，秦叔逵. 系統(tǒng)化療治療晚期肝細胞癌的現(xiàn)狀和研究進展[J]. 中國新藥雜志，2014（17）：2008-2017.

[2] H Jin，L Q Tang，Z G Pan， et al. Ten-year retrospective analysis of multiple trauma complicated by pulmonary contusion[J]. Mil Med Res， 2014， 1： 7.

[3] 孫雪峰. 急性腎損傷臨床診治研究進展[J]. 創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)， 2013（1）：25-28.

[4] M Andreucci，T Faga，A Pisani， et al. Prevention of contrast-induced nephropathy through a knowledge of its pathogenesis and risk factors[J]. ScientificWorldJournal， 2014， 2014： 823169.

[5] 王金艷，陳紅，丁文飛，等. 造影劑腎病發(fā)病機制中炎癥反應(yīng)的探討[J]. 中國病理生理雜志， 2014（5）：950-956.

[6] 黃浙勇，王齊兵. 老年急性冠狀動脈綜合征的介入治療[J]. 實用老年醫(yī)學(xué)， 2015（1）：6-9.

[7] 武守國. 肝動脈栓塞化療聯(lián)合烏苯美司膠囊對中晚期復(fù)發(fā)性肝細胞癌治療的療效分析[J]. 中國普通外科雜志，2015（1）：139-142.

[8] 侯衛(wèi)濤，彭躍華，周俐，等. 糖耐量減低對急性冠脈綜合征介入術(shù)后患者預(yù)后的影響[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2015（1）： 41-44.

（收稿日期：2015-05-07）