劉朝霞

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡對絕經(jīng)后子宮出血病因診斷的臨床價值。 方法 選取34例絕經(jīng)后子宮出血患者為研究對象，并應(yīng)用陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡對患者進(jìn)行檢測，以病理診斷作對照探討兩種檢測方法聯(lián)合應(yīng)用診斷的診斷效果。 結(jié)果 ①經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜息肉診斷準(zhǔn)確性為75%（3/4），子宮黏膜下肌瘤診斷準(zhǔn)確性為100%（4/4）；內(nèi)膜增生診斷準(zhǔn)確性為80%（4/5）；子宮內(nèi)膜癌診斷準(zhǔn)確性為80%（4/5），共診斷準(zhǔn)確29例，誤診5例。②經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查患者絕經(jīng)后子宮出血病因靈敏度、特異度、假陰性率、假陽性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為83.3%、87.5%、16.7%、12.5%、88.2%、82.4%。③在癌及癌前病變患者子宮內(nèi)膜厚度及子宮大小均明顯高于內(nèi)膜良性病變及正常患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；內(nèi)膜良性病變子宮內(nèi)膜厚度明顯高于正?；颊撸町愑薪y(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡在絕經(jīng)后子宮出血中的診斷價值高，子宮內(nèi)膜厚度與子宮大小、患者子宮病變程度有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道超聲；宮腔鏡；絕經(jīng)后子宮出血；超聲

[中圖分類號] R711 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（c）-0058-04

Application of transvaginal sonography combined with hysteroscope in diagnosis the pathogenesis of postmenopausal uterine bleeding

LIU Zhao-xia

Department of Ultrasonic，the First People′s Hospital in Xiushui County，Jiangxi Province，Xiushui 332400，China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of transvaginal sonography combined with hysteroscope in diagnosis the pathogenesis of postmenopausal uterine bleeding. Methods 34 postmenopausal uterine bleeding patients were selected as study object.Transvaginal sonography combined with hysteroscope were used to detection，and pathological diagnosis was used as control to explore the diagnosis effect of two kinds of detection combined for diagnosis. Results ①The veracity of transvaginal sonography combined with hysteroscope in diagnosis endometrial polyp was 75% （3/4），the veracity of submucous myoma of uterus was 100% （4/4），the veracity of intimal hyperplasia was 80% （4/5） and the veracity of endometrial cancer was 80% （4/5）.There were 29 cases diagnosis precise，and 5 cases misdiagnosed.②The sensibility，specificity，false negative rate，positive predictive value and negative predictive value of transvaginal sonography combined with hysteroscope in diagnosis the pathogenesis of postmenopausal uterine bleeding were respectively 83.3%，87.5%，16.7%，12.5%，88.2% and 82.4%.③Endometrial thickness and uterine size in Patients with cancer and precancerous lesions were significantly higher than endometrial benign lesion or normal people，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Endometrial thickness in endometrial benign lesion was significantly higher than normal people，and the difference was statistical significance （P<0.05）. Conclusion The diagnosis value of transvaginal sonography combined with hysteroscope in postmenopausal uterine bleeding is high，and endometrial thickness and uterine size have relationship with the degree of uterus lesions.

[Key words] Transvaginal sonography；Hysteroscope；Postmenopausal uterine bleeding；Ultrasound

絕經(jīng)后出血（postmenopausal bleeding，PMB）是指絕經(jīng)超過一年的老年女性又出現(xiàn)流血現(xiàn)象，是婦科門診就診主要原因之一[1]。引起陰道流血的原因繁多且復(fù)雜，炎癥、內(nèi)分泌紊亂及腫瘤等都會引起患者類似癥狀，故臨床醫(yī)生往往很難做出主觀診斷，需要借助器械、影像學(xué)，甚至組織病理診斷以確診[2]。經(jīng)陰道超聲以及宮腔鏡檢查以其方便、快捷、無創(chuàng)性等優(yōu)點，成為對絕經(jīng)后出血的首選輔助檢查方式，故這兩種方式下的診斷準(zhǔn)確性已經(jīng)成為目前研究的熱點，對兩種方式診斷效率研究也未有統(tǒng)一、明確的結(jié)果[3-4]。本研究通過對絕經(jīng)后出血患者應(yīng)用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡進(jìn)行輔助診斷，觀察聯(lián)合檢查對絕經(jīng)后子宮出血診斷的準(zhǔn)確性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月～2014年9月在我院進(jìn)行就診的絕經(jīng)后子宮出血患者34例，年齡46～72歲，平均（58.3±8.2）歲，絕經(jīng)時間1～21年，平均（10.4±7.8）年。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診，并排除由陰道和宮頸病變引起的PMB患者；②患者2年內(nèi)未行任何激素類藥物或者食物進(jìn)行干預(yù)治療；③患者未服用他莫昔芬類藥物并且未使用宮內(nèi)節(jié)育器[5-6]。

1.2 方法

1.2.1 陰道超聲檢查方法 儀器選用ATL3000彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司），探頭頻率6 MHz，分別測患者量子宮長、寬、厚3個徑線，并且對宮頸內(nèi)口至宮底內(nèi)膜范圍進(jìn)行連續(xù)的回聲掃描，以探查子宮內(nèi)是否有異常占位以及占位所在位置及占位大小。在矢狀面方位探測子宮腔兩側(cè)最厚處的內(nèi)膜與子宮肌層交界處之間的距離，若宮腔分離，則分別測量兩側(cè)單層內(nèi)膜厚度，記錄其相加值及宮腔分離的厚度[5]。仔細(xì)觀察子宮內(nèi)膜的回聲特點，觀察其結(jié)構(gòu)特點、質(zhì)地是否均勻、與子宮肌層的分界是否出現(xiàn)異常的部位等。

1.2.2 宮腔鏡檢查方法 患者在檢查前應(yīng)當(dāng)排空膀胱，體位取截石位。操作者對受檢者外陰、陰道以及宮頸進(jìn)行常規(guī)消毒后，應(yīng)用婦科檢查方法了解患者子宮位置及大小，然后用宮腔探測針探測宮腔的方向以及深度，在送入宮腔鏡前應(yīng)當(dāng)用注射器將1%利多卡因5 ml噴注于宮頸管及宮腔內(nèi)膜表面進(jìn)行麻醉，然后在已消毒的宮腔鏡內(nèi)注入0.9%NaCl溶液作為膨?qū)m液，設(shè)定膨?qū)m液流速為150～250 ml/min，膨?qū)m壓力設(shè)定在80～100 mmHg，在將鏡鞘之間的氣體完全排除后，將鏡體緩慢置入患者宮腔內(nèi)，待宮腔鏡視野變明亮以及宮腔完全充盈后開始轉(zhuǎn)動鏡體，按照下列順序觀察患者宮頸管及宮腔的形態(tài)：首先對宮底部和宮腔前、后、左、右壁進(jìn)行順序觀察，隨后對子宮角部及輸卵管開口情況進(jìn)行探查，最后檢查宮頸管及宮頸內(nèi)口。在檢查過程中要密切關(guān)注宮腔的厚度范圍、宮腔內(nèi)膜表面色澤、宮腔的深度以及宮腔的形態(tài)，觀察是否存在內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤，發(fā)現(xiàn)肌瘤后對肌瘤的大小、位置進(jìn)行探查，觀察是否存在內(nèi)膜增生以及內(nèi)膜癌，并對內(nèi)膜癌變的范圍、部位、形態(tài)進(jìn)行探查。對發(fā)生病變的部位在宮腔鏡下刮取其表面內(nèi)膜進(jìn)行活檢。

1.3 檢測指標(biāo)

以組織病理學(xué)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計算經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡對絕經(jīng)后子宮出血病因的診斷準(zhǔn)確率。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（假陽性+真陰性） ×100%；假陰性率=假陰性/（真陽性+假陰性）×100%；假陽性率=假陽性/（假陽性+真陰性）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查與組織病理學(xué)檢查的比較

以組織病理學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜息肉診斷準(zhǔn)確性為75%（3/4），子宮黏膜下肌瘤診斷準(zhǔn)確性為100%（4/4），內(nèi)膜增生診斷準(zhǔn)確性為80%（4/5），子宮內(nèi)膜癌診斷準(zhǔn)確性為80%（4/5）；共診斷準(zhǔn)確29例，誤診5例。經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查患者絕經(jīng)后子宮出血病因靈敏度、特異度、假陰性率、假陽性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為83.3%、87.5%、16.7%、12.5%、88.2%、82.4%。兩種檢查方法下的具體顯示見圖1～圖2。

a b

圖1 經(jīng)陰道超聲示圖

a：宮內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)，大小2.15 cm×1.13 cm；b：子宮內(nèi)膜回聲不均，厚度11 mm

圖2 子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡示圖

2.2 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查不同患者子宮內(nèi)膜厚度及大小的對比

癌及癌前病變患者的子宮內(nèi)膜厚度及子宮大小均明顯高于內(nèi)膜良性病變及正?；颊?，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；內(nèi)膜良性病變子宮內(nèi)膜厚度明顯高于正常患者，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查不同患者子宮內(nèi)膜厚度及大小的對比（x±s）

與癌及癌前病變者比較，*P<0.05；與正常者比較，△P<0.05

3 討論

引起絕經(jīng)后出血的原因很多，大致可以分為正常生理改變導(dǎo)致出血、子宮良性病變導(dǎo)致出血以及子宮惡性病變導(dǎo)致的出血三大類[7-8]。正常絕經(jīng)患者出現(xiàn)絕經(jīng)后出血的主要原因是由于絕經(jīng)后卵巢組織分泌激素不穩(wěn)定導(dǎo)致萎縮的內(nèi)膜出現(xiàn)增生期突發(fā)性出血導(dǎo)致；子宮良性病變導(dǎo)致出血的原因主要是子宮內(nèi)膜黏膜表面潰瘍或者形成息肉或者形成肌瘤，血管破裂導(dǎo)致出血，而發(fā)生上述良性變化均與雌激素持續(xù)作用有關(guān)。惡性病變導(dǎo)致的出血原因多為血管過度增殖，通透性增加，血管迂曲破裂導(dǎo)致的出血[9-10]。

目前臨床上對絕經(jīng)后出血的診斷方法很多，主要包括診斷性刮宮、經(jīng)陰超聲檢查、磁共振、宮腔鏡檢查、經(jīng)陰子宮聲學(xué)造影以及組織學(xué)病理檢查。其中診斷性刮宮一度被認(rèn)為是診斷絕經(jīng)后出血原因的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是越來越多的資料顯示，分段診刮具有一定的盲目性，極易造成微小的病灶部位漏診，漏診率為20%～25%[11]。經(jīng)陰道超聲檢查由于簡單便行，對患者無創(chuàng)傷并且靈敏度高，能夠反復(fù)檢測并對子宮內(nèi)膜進(jìn)行動態(tài)觀察等優(yōu)點，目前在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用。但是由于超聲檢查只能提供影像學(xué)圖像，對體積較小的息肉和黏膜下肌瘤不易區(qū)分，并且對于小于3 mm的息肉無法在圖像上清晰顯示，故其特異度及陽性預(yù)測值較低，無法成為陰道出血最有效的檢查方式，臨床上仍需結(jié)合其他檢測手段進(jìn)行檢測[12-13]。

本研究選用陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡對絕經(jīng)后子宮出血進(jìn)行檢測，宮腔鏡由于是通過腔鏡直接進(jìn)入子宮腔對病變部位進(jìn)行直視診斷，診斷準(zhǔn)確性高。其還能對所觀察的圖像進(jìn)行放大，因此可大大提高對微小的病變診斷率[14-15]。本研究顯示陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡對子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌診斷準(zhǔn)確性分別為75%、100%、80%、80%，共診斷準(zhǔn)確29例，誤診5例。兩種手段聯(lián)合檢測對內(nèi)膜息肉和內(nèi)膜增生診斷準(zhǔn)確性較高，而對黏膜下肌瘤和內(nèi)膜癌診斷準(zhǔn)確性較低，說明陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡能夠清晰觀察到內(nèi)膜厚度及宮腔內(nèi)形狀的變化，及早發(fā)現(xiàn)病變，但是對病變性質(zhì)的診斷效果仍差，故只能作為輔助診斷手段，確診還是要靠病理組織學(xué)檢查。而在兩種診斷手段的診斷效力上，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查患者絕經(jīng)后子宮出血病因靈敏度、特異度、假陰性率、假陽性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為83.3%、87.5%、16.7%、12.5%、88.2%、82.4%，說明兩種檢測手段聯(lián)合診斷效果明顯。而本研究運用兩種檢測手段對不同患者子宮內(nèi)膜厚度及大小對比發(fā)現(xiàn)，癌及癌前病變患者子宮內(nèi)膜厚度及子宮大小均明顯高于內(nèi)膜良性病變及正?；颊?，內(nèi)膜良性病變子宮內(nèi)膜厚度明顯高于正?；颊?，說明子宮內(nèi)膜厚度及子宮大小與病變程度有一定的關(guān)系，此可以作為區(qū)別良惡性病變的依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡在絕經(jīng)后子宮出血病因中的診斷價值高，子宮內(nèi)膜厚度、子宮大小與患者子宮病變程度有關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Munro MG.Investigation of women with postmenopausal uterine bleeding：clinical practice recommendations[J].Perm J，2014，18（1）：55-70.

[2] Valentin L.Imaging techniques in the management of abnormal vaginal bleeding in non-pregnant women before and after menopause[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2014，28（5）：637-654.

[3] Cavkaytar S，Kokanali MK，Ceran U，et al.Roles of sonography and hysteroscopy in the detection of premalignant and malignant polyps in women presenting with postmenopausal bleeding and thickened endometrium[J].Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（13）：5355-5358.

[4] 徐永前，董建春.宮腔鏡與經(jīng)陰道超聲檢查對絕經(jīng)后子宮出血的診斷價值[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（9）：977-980.

[5] 張志春，王素萍，王繼耘，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對絕經(jīng)后陰道出血子宮內(nèi)膜病變的診斷價值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11（6）：694-695.

[6] Cho HJ，Lee ES，Lee JY ，et al.Investigations for postmenopausal uterine bleeding： special considerations for endometrial volume[J].Arch Iran Med，2013，16（11）：665-670.

[7] 劉先萍.陰道超聲對絕經(jīng)后出血患者子宮內(nèi)膜的觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（20）：3265-3266.

[8] Nergiz S，Demircan-Sezer S，Kü■ük M，et al.Comparison of diagnostic methods for evaluation of postmenopausal bleeding[J].Eur J Gynaecol Oncol，2014，35（3）：292-297.

[9] Hosoi A，Ueda Y，Shindo M，et al.Endometrial thickness measured by ultrasonography in postmenopausal patients with endometrial carcinoma has significance，irrespective of histological subtype[J].Int J Gynecol Cancer，2013，23（7）：1266-1269.

[10] 顏士杰，韋雯雯，咎培霞.子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療良性病變所致子宮出血療效的研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12（5）：345-347.

[11] Luterek K，Szymusik I，Bartkowiak R，et al.Sonohysterography in peri- and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding or abnormal endometrial appearance[J].Neuro Endocrinol Lett，2014，35（4）：297-300.

[12] 田曉先.經(jīng)陰道二維及彩色多普勒超聲在絕經(jīng)后子宮出血中的應(yīng)用進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（10）：1354-1357.

[13] Hanafi S，Abou-Gabal A，Akl S，et al.Value of three dimensional power Doppler ultrasound in prediction of endometrial carcinoma in patients with postmenopausal bleeding[J].J Turk Ger Gynecol Assoc，2014，15（2）：78-81.

[14] 袁志紅，封俊霞.陰道彩超診斷絕經(jīng)后陰道出血患者子宮內(nèi)膜病變的價值探討[J].中國婦幼保健，2010，25（23）：3358-3359.

[15] Pop-Trajkovic-Dinic S，Ljubic A，Kopitovic V，et al.The role of hysteroscopy in diagnosis and treatment of postmenopausal bleeding[J].Vojnosanit Pregl，2013，70（8）：747-750.

（收稿日期：2015- 本文編輯：衛(wèi) 軻）