柯瑞瓊+秦永章+肖麗霞+等

[摘要] 目的 觀察繼往單用預混胰島素治療血糖控制不佳的肥胖2型糖尿病患者加用格列美脲的臨床療效。 方法 將本院2013年9月～2014年9月60例單用預混胰島素治療>3個月、血糖控制不佳的肥胖2型糖尿病患者隨機分為治療組（A組）和對照組（B組），每組30例，A組患者在調整預混胰島素劑量的同時，予午餐前口服格列美脲，B組患者維持原治療方案，繼續(xù)調整胰島素劑量，治療觀察3個月，比較治療前后血糖水平、體質指數（BMI）、胰島素劑量的變化及低血糖發(fā)生情況。 結果 治療后兩組患者FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）較治療前均顯著下降（P<0.05），但A組下降更明顯（P<0.05），A組BMI及胰島素劑量較治療前顯著下降（P<0.05），低血糖發(fā)生率為6.7%。B組患者的BMI、胰島素劑量較治療前顯著增加（P<0.05），低血糖發(fā)生率為16.7%。 結論 對單用預混胰島素控制不佳的肥胖2型糖尿病患者，加用格列美脲治療能有效降低整體血糖水平，可顯著減少胰島素用量，且對患者的體重質量有更大的獲益。

[關鍵詞] 格列美脲；預混胰島素；肥胖；2型糖尿病

[中圖分類號] R977.1+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（c）-0091-03

Clinical observation of glimepiride added to single treated type 2 diabetes patients with poor glycemic control by pre mixed insulin therapy

KE Rui-qiong QIN Yong-zhang XIAO Li-xia FANG Xiang-nan HONG Shi-hua LV Wei-ming▲

Department of Endocrinology and Metabolism，the First Hospital Affiliated to Gannan Medical University，Ganzhou 341000，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of glimepiride added to single treated type 2 diabetes patients with poor glycemic control by pre mixed insulin therapy. Methods Sixty ineffective controlled obese type 2 diabetes patients in our hospital from September 2013 to September 2014 were single treated by pre mixed insulin more than 3 months were randomly divided into two groups，treatment group（group A）received aspart 30 combined with glimepiride and control group（group B）continue to adjust the dose of insulin.After treated for 3 months，blood glucose level，body mess index（BMI），insulin dose and incidence of hypoglycemia were compared. Results The fasting blood glucose，postprandial two hours blood glucose and HbA1c between two groups was obviously decreased respectively compared with their pre-treatment（P<0.05）.Group A decreased more significantly（P<0.05）.There was significant difference in BMI and insulin dose before and after treatment in group A（P<0.05）.The incidence of hypoglycemia was 6.7%.On the contrary，there were significant increase in BMI and insulin dose after treated in group B（P<0.05）.The incidence of hypoglycemia was 16.7%. Conclusion For ineffective controlled obese type 2 diabetes patients were single treated by pre mixed insulin，plus glimepiride can effectively reduce blood glucose with lower incidence of hypoglycemia and the dose of insulin，maximum effect on BMI.

[Key words] Glimepiride；Premixed insulin；Obese；Type 2 diabetes mellitus

2型糖尿病常表現為胰島素分泌不足和胰島素抵抗，肥胖的患者胰島素抵抗尤為顯著[1]，單獨增加外源性胰島素量所起的療效將逐漸減弱，甚至聯合二甲雙胍或阿卡波糖血糖仍不能良好控制[2]，特別是應用預混胰島素，其組成比例固定且采取固定模式注射，常不能適應機體由于飲食、運動、應激、環(huán)境等因素帶來的血糖波動[3]，在劑量調整時，易誘發(fā)低血糖及體重增加[4]，較難兼顧有效控制空腹和餐后血糖。格列美脲（Glime-piride）作為第3代磺脲類降糖藥，其增敏促泌的作用機制能有效對2型糖尿的2個病理生理作用[5]，且與胰島素聯合應用，患者依從性好，降糖效果顯著、安全性高，體重增加少。文獻報道[6-7]多與基礎胰島素聯合應用，磺脲類藥物與預混胰島素聯用因療效及低血糖風險等方面的原因而在學術界存有爭議[8]，與預混聯用的國內報道較少[9-10]，本研究采用精蛋白門冬胰島素30注射液治療血糖控制不佳的肥胖2型糖尿病患者，加用格列美脲觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年9月～2014年9月收治的糖尿病史3～8年，單用精蛋白門冬胰島素30注射液治療（皮下注射2次/d）>3個月，目前還在繼續(xù)應用且空腹血糖（FPG）>9.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）>14.0 mmol/L，體重指數（BMI）≥28 kg/m2的2型糖尿病患者60例，其中男22例，女38例，年齡40～70歲，平均（53.73±4.36）歲，入組患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標準[11]，且入組患者排除嚴重的心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病，正在服用影響血糖藥物，如糖皮質激素等藥物者及伴有格列美脲應用禁忌證者。將60例患者隨機分為治療組（A組）和對照組（B組），A組30例，其中男12例，女18例，年齡42～70歲，平均（53.29±4.28）歲，B組30例，男10例，女20例，年齡40～69歲，平均（54.12±3.98）歲，兩組患者的FPG、2 hPG、HbA1c、胰島素劑量、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

入組患者均行糖尿病患者教育，治療過程中保持飲食與運動方案不變，A組患者在早、晚餐前5～10 min注射精蛋白門冬胰島素30注射液[諾和銳30，諾和諾德（中國）制藥有限公司，規(guī)格100 IU/ml]基礎上，予午餐前口服格列美脲[亞莫利，賽諾菲（北京）制藥有限公司，規(guī)格2 mg/片，15片/盒]起始劑量1 mg/d，治療劑量2～6 mg，根據血糖情況優(yōu)先調節(jié)胰島素劑量，B組患者根據血糖繼續(xù)調節(jié)胰島素劑量。以FBG 4.4～6.1 mmol/L，2 hPG<10.0 mmol/L為控制目標。治療中出現饑餓感、心慌、乏力、出汗、手抖等癥狀，將指尖末梢血糖<3.9 mmol/L，無論有無癥狀，均定義為低血糖事件。應用美國強生血糖儀每日測量空腹、三餐前、三餐后血糖水平。第0月和第3個月抽血檢測FBG、2 hPG、HbA1c。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前后FBG、2 hPG、HbA1c、BMI、胰島素劑量、低血糖發(fā)生次數的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療3個月后，60例患者的FBG、2 hPG、HbA1c 較治療前均有顯著性下降 （P<0.05），但A組下降更明顯，且BMI及胰島素劑量較治療前顯著下降（P<0.05），B組患者的BMI及胰島素劑量較治療前則顯著上升（P<0.05）（表1），A組低血糖發(fā)生率為6.7%，顯著低于B組的16.7%。

表1 兩組治療前后個指標的比較（x±s）

與同組治療前比較，*P<0.05；與B組治療后比較，#P<0.05

3 討論

胰島素是治療2型糖尿病有效藥物之一。因人種及飲食習慣與國外歐美患者存在較大差異，中國2型糖尿病表現為以餐后血糖升高為主要特點的高血糖癥狀，且中國人內臟脂肪含量相對高，更易出現胰島素抵抗[12]。預混胰島素注射2次/d，能同時控制空腹及餐后血糖，被臨床廣泛應用，但其速效/中效胰島素比例固定不變，導致在臨床中很多情況無法有效兼顧空腹和餐后血糖，特別是午餐后血糖無法有效控制，進而出現較大血糖波動，其中NPH在體內代謝出現血藥濃度的峰值現象[13]，導致低血糖發(fā)生率較高，臨床治療中為保證其安全性而出現犧牲血糖達標的血糖控制，無法真正實現糖尿病個體化治療及精細降糖。

肥胖的2型糖尿病患者，由于體型肥胖，胰島素抵抗較為嚴重，單用胰島素治療較難長期、穩(wěn)定地控制血糖，胰島素用量較大，低血糖風險和體重增加的同時血糖控制不理想[10]。

格列美脲作為第3代磺脲類口服降糖藥，可促進Ⅰ相和Ⅱ相胰島素的分泌，其生理性促胰島素分泌作用呈血糖水平依賴性，低血糖發(fā)生率較傳統(tǒng)磺脲類藥物顯著降低，避免了因低血糖導致患者額外進食引起的體重增加。同時其通過胰島素受體后途徑的作用機制，提高外周組織對胰島素的敏感度，改善胰島素抵抗，節(jié)約內源性胰島素分泌。與胰島素聯用既可增強其降糖的療效，又能提高敏感度，節(jié)約胰島素用量[14]，進而減少了因應用大量的胰島素而產生的體重增加、高胰島素血癥等副作用[15]，且1次/d，依從性好等特點逐漸被臨床推廣應用。

本研究采用精蛋白門冬胰島素30注射液治療血糖控制不佳的肥胖2型糖尿病患者，午餐加用格列美脲，研究結果表明，A組患者的血糖水平、胰島素用量及BMI較治療前顯著降低（P<0.05），且治療過程中，低血糖發(fā)生率低，B組患者繼續(xù)調整劑量治療后，血糖水平較治療前也有顯著下降（P<0.05），但胰島素劑量及BMI較治療前顯著增加（P<0.05），低血糖發(fā)生率升高，提示在應用預混胰島素治療血糖控制不佳的后續(xù)治療方案中，加用格列美脲的臨床療效優(yōu)于繼續(xù)調整預混胰島素劑量的療效，是臨床值得推薦的一種治療方案。

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（收稿日期：2015-03-31 本文編輯：王紅雙）