穆慧斌 段虎斌

山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院神經(jīng)外科，太原 030001

經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)治療早期高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果觀察

穆慧斌 段虎斌▲

山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院神經(jīng)外科，太原 030001

目的探討經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)治療早期高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果。方法選取2013年1月～2014 年6月本院收治的79例早期高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組(54例)和對(duì)照組(25例)。觀察組采用經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)，比較兩組的治療效果。結(jié)果觀察組的血腫清除率顯著高于對(duì)照組，再出血率顯著低于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后6個(gè)月的ADL功能評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組的死亡率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的血腫清除率高，患者的術(shù)后恢復(fù)較好，對(duì)于降低死亡率、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。

高血壓腦出血;基底節(jié)區(qū);經(jīng)側(cè)裂入路

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見病及多發(fā)病，發(fā)病急、發(fā)展快、致殘率和病死率高、預(yù)后差［1-2］，嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量，其中基底節(jié)區(qū)出血約占高血壓腦出血的70%［3-4］。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，尋找有效的治療方法，降低其致殘率和病死率尤為重要。目前，常用的清除腦出血外科手術(shù)有多種，如大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)、腦室外引流和血腫溶解術(shù)、立體定向內(nèi)鏡手術(shù)、“鎖孔”入路血腫清除術(shù)、立體定向內(nèi)鏡手術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助治療方法等，各種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)爭議頗多。鑒于此，本研究采用經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)方式治療早期高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，并與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比較，評(píng)價(jià)兩者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年6月山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的79例早期高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組(54例)和對(duì)照組(25 例)。觀察組中，男性29例，女性25例；平均年齡(56.3±7.6)歲；高血壓病史3～17年；GCS評(píng)分(8.6±1.0)分；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間(21.2±1.8)h；血腫量為(43.8±15.1)m l(根據(jù)多田公式計(jì)算)。對(duì)照組中，男性17例，女性8例；平均年齡(54.9±8.9)歲；高血壓病史5～23年；GCS評(píng)分(8.1±1.3)分；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間(19.6±1.3)h，血腫量為(45.7±16.9)ml(根據(jù)多田公式計(jì)算)。兩組的年齡、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、術(shù)前GCS評(píng)分、血腫量、ICH等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①有高血壓病史，顱腦CT提示為基底節(jié)出血；②基底節(jié)區(qū)腦出血血腫量30～80ml；③術(shù)前GCS評(píng)分＞7分；④手術(shù)時(shí)距發(fā)病時(shí)間≤24 h，年齡＜75歲；⑤經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查基本排除腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦外傷或腫瘤、腦卒中所致出血；⑥無心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重合并癥。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均于發(fā)病后24 h內(nèi)行手術(shù)治療，經(jīng)氣管插管全身麻醉，CT定位?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，盡量放平。觀察組采用經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)，經(jīng)患側(cè)翼點(diǎn)入路，銑刀鋸下骨瓣，視病情需要決定手術(shù)切口大小，從側(cè)裂根部分離，銳性分開側(cè)裂，腦棉保護(hù)兩側(cè)的血管，沿蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離，動(dòng)脈血管牽向額側(cè)，靜脈血管牽向顳側(cè)，以自然間隙達(dá)島葉表面，顯露島葉，見島葉皮質(zhì)后，在島葉表面無血管區(qū)切開島葉皮層1～2 cm到達(dá)血腫腔，在利用吸引器直視下緩慢吸除血腫，清除血腫順序?yàn)橄戎行膮^(qū)域、后前部與后部，盡量減少對(duì)周圍腦組織的牽拉，避免出現(xiàn)損傷。以血腫清除＞80%、腦壓下降滿意、無活動(dòng)性出血為手術(shù)成功標(biāo)志。雙極電凝止血，血腫處貼敷止血紗，術(shù)中避免損傷側(cè)裂血管。對(duì)活動(dòng)性出血，壓迫或用小功率電凝予以止血。對(duì)破入腦室者，置腦室引流管，引流血性腦脊液，必要時(shí)注入纖溶藥物。術(shù)畢硬膜下置管引流(引流管放置側(cè)裂區(qū))，縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，縫合顳肌和頭皮。對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣開顱清除術(shù)，選取額顳瓣，形成大小8 cm×10 cm的骨窗，直視下清除血腫，術(shù)中視情況骨窗可向額部或頂部延伸，必要時(shí)去除骨瓣，硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)。術(shù)后給予常規(guī)降顱壓、止血、抗感染等治療，高血壓患者血壓控制在原血壓收縮壓2/3以上，適當(dāng)?shù)陀谛g(shù)前血壓，避免低血壓。注意水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)支持治療，定期復(fù)查頭顱CT。

1.4 療效評(píng)價(jià)

觀察兩組的血腫清除率、再出血率等，通過隨訪進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用日常生活能力(ADL)分級(jí)法進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］，具體評(píng)價(jià)內(nèi)容如下。Ⅰ級(jí):完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí):部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí):需人幫助、扶拐可行；Ⅳ級(jí):臥床但保持意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí):為植物狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)視為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級(jí)及死亡患者視為效果不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫清除率的比較

術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，與術(shù)前相比計(jì)算血腫清除率。觀察組血腫清除率＞90%者16例 (29.6%)，81～90%者33例(61.1%)，70～80%者4例(7.4%)。對(duì)照組血腫清除率＞90%者2例(8.0%)，81～90%者9例(36.0%)，70～80%者9例(36.0%)。觀察組的血腫清除率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組再出血率的比較

觀察組再出血1例(1.85%)，對(duì)照組再出血5例(20.0%)，觀察組的再出血率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組ADL評(píng)分的比較

術(shù)后6個(gè)月隨訪，觀察組死亡1例(1.85%)。對(duì)照組死亡3例(12.0%)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組存活患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的ADL評(píng)分如下:Ⅰ～Ⅱ級(jí)18例(33.3%)，Ⅲ級(jí)19例(35.2%)，Ⅳ級(jí)10例(18.5%)，V級(jí)6例(11.1%)；恢復(fù)良好率(ADLⅠ～Ⅲ級(jí))達(dá)68.5%。對(duì)照組存活患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的ADL評(píng)分如下:Ⅰ～Ⅱ級(jí)3例(12.0%)，Ⅲ級(jí)8 例(32.0%)，Ⅳ級(jí)7例(28.0%)，Ⅴ級(jí)4例(16.0%)；恢復(fù)良好率(ADLⅠ～Ⅲ級(jí))達(dá)44.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

手術(shù)治療是公認(rèn)的治療高血壓腦出血的有效方式。一直以來，國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于高血壓腦出血外科治療關(guān)鍵因素的意見比較一致，即適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、合適的手術(shù)方式和恰當(dāng)?shù)胤乐剐g(shù)后并發(fā)癥［6］，但是關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇存在較大爭議。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前多傾向于早期手術(shù)，腦出血6 h后就會(huì)引起血腫周圍腦組織的缺血、壞死，12 h后出現(xiàn)中度水腫，24 h后出現(xiàn)中度水腫，故一旦手術(shù)指征明確應(yīng)盡早手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，發(fā)病6 h內(nèi)患者血壓不穩(wěn)定，手術(shù)可導(dǎo)致再次出血率增加，建議在發(fā)病7～24 h手術(shù)，既可穩(wěn)定患者血壓，又可利用血腫壓迫止血［7］。

目前高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血常用的手術(shù)方式有經(jīng)顳葉皮層入路和經(jīng)側(cè)裂-島葉入路方式。1972年Suzuki等［8］首先提出經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血。本研究中，觀察組采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路方式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，通過利用外側(cè)裂-腦組織的自然縫隙，在島葉無血管區(qū)切開皮層，以最短路徑進(jìn)入血腫區(qū)，最大限度地減少了手術(shù)本身對(duì)腦組織的損傷，對(duì)正常腦組織的損傷小，血腫清除徹底。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療后，血腫清除率明顯高于對(duì)照組，再出血率明顯低于對(duì)照組，差異顯著，提示觀察組的近期療效優(yōu)于對(duì)照組。從術(shù)后6個(gè)月的隨訪來看，觀察組的恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)外的多項(xiàng)研究采用這種手術(shù)入路也取得了良好效果［9-13］。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)展，越來越多的學(xué)者［14-18］認(rèn)為，高血壓腦出血的手術(shù)治療不僅要清除血腫，挽救患者生命，還要盡量減少對(duì)周圍正常腦組織的損傷，注重術(shù)后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善。經(jīng)側(cè)裂治療的患者術(shù)后恢復(fù)較快，生活質(zhì)量較高，明顯符合現(xiàn)行神經(jīng)外科手術(shù)治療的“以人為本”原則。

綜上所述，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路的手術(shù)方式充分利用了腦裂的自然通道，減少了手術(shù)本身對(duì)腦組織的損傷，其治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血效果顯著，血腫清除率高，患者的術(shù)后恢復(fù)較好，對(duì)于降低高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血死亡率，改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

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Effect observation of transsylvian approach surgery in the treatment of early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region

MU Hui-bin DUAN Hu-bin▲
Department of Neurosurgery,the First Clinical Hospital of ShanxiMedical University,Taiyuan 030001,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of transsylvian approach surgery in the treatment of early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region.Methods79 patients with early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region from January 2013 to June 2014 in our hospital were selected and randomly divided into the observation group(n=54)and the control group(n=25).The observation group was treated with transsylvian approach operation,the control was treated with traditional operation.The clinical effect in two groups was compared.ResultsThe clearance rate of hematoma in the observation group was higher than that in the control group,the rate of rehaemorrhagiawas lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).The functional score of activity of daily living (ADL)in the observation group sixmonths after surgery was better than that in the control group,with significant difference (P＜0.05).Themortality in the observation group was lower than that in the control group,with significant difference (P＜0.05).ConclusionTranssylvian-insular approach in the surgical treatment of early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region has a high clearance rate of hematoma,good postoperative recovery,and which is of great significance of decreasing mortality of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region and improving patient′s quality of life.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Basal ganglia region;Transsylvian approach

R743.2

A

1674-4721(2015)09(c)-0027-03

2015-02-28 本文編輯:祁海文)

▲通訊作者