周納武 馬星鋼 孟利剛

深圳市兒童醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518026

適當(dāng)?shù)穆樽砩疃仁侵府?dāng)一種或幾種麻醉藥的濃度足以滿足手術(shù)需要時(shí)患者處于的舒適狀態(tài)，因沒(méi)有確切的麻醉深度監(jiān)測(cè)指數(shù)而使患者是否處于舒適狀態(tài)的鑒定常常受到很大的限制。隨著電子計(jì)算機(jī)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展，目前已有多種麻醉深度監(jiān)測(cè)設(shè)備用于臨床，但在兒童領(lǐng)域尤其是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未健全的學(xué)齡前兒童患者中，缺乏準(zhǔn)確的麻醉深度監(jiān)測(cè)設(shè)備。為探索麻醉趨勢(shì)指數(shù)（narcotrend index，NTI）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）用于監(jiān)測(cè)患兒麻醉深度的優(yōu)劣性，本研究選擇腹腔鏡手術(shù)的學(xué)齡前兒童作為研究對(duì)象，對(duì)靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉不同階段的麻醉深度進(jìn)行研究，通過(guò)麻醉深度指數(shù)的變化與所觀察數(shù)據(jù)的相關(guān)性進(jìn)行比較，探索一種更早更密切反映機(jī)體變化的麻醉深度指數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4～10月深圳市兒童醫(yī)院76例腹腔鏡擇期手術(shù)患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～6歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)患腦癱、癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唤跓o(wú)服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物；發(fā)育正常；肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器質(zhì)性病變患兒排除在外，麻醉時(shí)間＜30 min者排除在外。將76例患兒按照隨機(jī)、雙盲的原則分為 NTI組（26例）、BIS組（26例）和對(duì)照組（24例）。三組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

NTI組予患兒連接Narcotrend指數(shù)監(jiān)測(cè)模塊（型號(hào)：Narcotrend-Compact，德國(guó)），BIS 組予患兒連接BIS指數(shù)監(jiān)測(cè)模塊（型號(hào)：M1203601，批號(hào)：#186-0106，USA），對(duì)照組患兒不連接任何指數(shù)監(jiān)測(cè)模塊。

表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 患兒術(shù)前30 min肌注阿托品（批號(hào)H12020382，天津金耀氨基酸有限公司）0.01 mg/kg。手術(shù)間溫度調(diào)整至25℃，麻醉機(jī)參數(shù)：潮氣量（VT）8～10 mL/kg、呼吸頻率（RR）18～22 次/min，吸呼比為 1∶2。入室后采用麻醉工作站監(jiān)測(cè)患兒脈搏血氧飽和度（SPO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（NTIBP）、心電圖（ECG）。 連接肌松監(jiān)測(cè)模塊，使用4個(gè)成串刺激行肌松（TOF）監(jiān)測(cè)。用酒精棉球?qū)純呵邦~皮膚進(jìn)行清潔脫脂，待干燥后安放麻醉深度監(jiān)測(cè)電極片并連接麻醉機(jī)相應(yīng)的監(jiān)測(cè)模塊，記錄原始數(shù)據(jù)。

1.2.2 誘導(dǎo)方法 給患兒面罩吸氧，靜注丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（德國(guó)費(fèi)森尤斯，批號(hào)：H2011276）2.5 mg/kg。患兒安靜后，靜注羅庫(kù)溴銨（N.V.Organon；批號(hào)：H200 80506）0.6 mg/kg同時(shí)給予輔助通氣，靜注瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：6130518）2 μg/kg。行氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，氧濃度調(diào)整至50%～60%。連續(xù)行呼末二氧化（PetCO2）監(jiān)測(cè)。行橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

1.2.3 維持方法 誘導(dǎo)成功后，吸入2.0%～3.0%七氟烷醚（美國(guó)Baxter公司，批號(hào)：s027c102）復(fù)合靜脈輸注瑞芬太尼 （湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)6130518）0.2 μg/（kg·min）進(jìn)行維持，氧流量為 2 L/min。氣腹后調(diào)整呼吸參數(shù)使PetCO2及氣道壓在正常范圍內(nèi)。以0.5%濃度為單位調(diào)整七氟烷吸入濃度，使BIS指數(shù)維持在40～60、Narcotrend指數(shù)維持在D0～D2。其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、血壓、心率、SPO2和PetCO2。手術(shù)結(jié)束前3 min停藥。待患兒自主呼吸恢復(fù)，TOF＞90%，呼吸空氣SPO2達(dá)95%以上并呼之能應(yīng)后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)（包括誘導(dǎo)前、氣管插管時(shí)、切皮時(shí)、氣腹時(shí)、氣腹后10 min、氣腹消除、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)）及意識(shí)恢復(fù)過(guò)程BIS與NTI的變化情況；記錄三組患兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、停藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和術(shù)中七氟烷醚用量。七氟烷醚用量=揮發(fā)罐濃度（%）×氧流量（L）×手術(shù)時(shí)間（min）/18.3。 意識(shí)恢復(fù)情況即對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、呼之睜眼、定向力恢復(fù)（能正確回答簡(jiǎn)單提問(wèn)，如姓名、年齡等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時(shí)間、停藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、七氟烷醚用量的比較

三組手術(shù)時(shí)間比較：BIS組與NTI組手術(shù)時(shí)間沒(méi)有差異，但均比對(duì)照組的短（P＜0.05）；三組停藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較：NTI組停藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均比BIS組和對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）；三組七氟烷醚用量比較：NTI組與BIS組所用的七氟烷醚的量均比對(duì)照組少（P＜0.01），且NTI組的七氟烷醚用量最少（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 三組手術(shù)時(shí)間、停藥自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和七氟烷醚用量的比較（±s）

表2 三組手術(shù)時(shí)間、停藥自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和七氟烷醚用量的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.01；與 BIS組比較，#P ＜ 0.01；NTI：麻醉趨勢(shì)指數(shù)；BIS：腦電雙頻指數(shù)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）停藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）七氟烷醚用量（μg）BIS組NTI組對(duì)照組26 26 24 70.2±15.8*68.5±14.2*79.3±16.1 6.9±2.1 5.1±1.6*#7.5±2.8 21.5±3.7*18.4±2.4*#25.3±4.2

2.2 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)BIS與NTI的變化情況

在誘導(dǎo)前期、氣腹消除和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)NTI組與BIS值比較差異明顯（P＜0.05或P＜0.01）。見(jiàn)表3。

2.3 BIS組和NTI組在意識(shí)恢復(fù)情況中的比較

意識(shí)恢復(fù)情況比較中，小孩恢復(fù)定向力時(shí)NTI值比BIS值高（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表3 BIS與NTI于術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的變化情況（±s）

表3 BIS與NTI于術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的變化情況（±s）

注：NTI：麻醉趨勢(shì)指數(shù)；BIS：腦電雙頻指數(shù)

指標(biāo) 誘導(dǎo)前 氣管插管時(shí) 切皮時(shí) 氣腹時(shí) 氣腹后10 min 氣腹消除 拔除氣管導(dǎo)管時(shí)BIS NTI t值P值93.5±2.2 94.6±1.7 2.017 0.049 48.6±5.1 47.2±6.3 0.8807 0.383 47.8±5.2 45.4±4.3 1.814 0.076 46.6±4.8 48.7±3.9 1.731 0.089 50.2±5.1 50.3±5.5 1.428 0.159 68.9±5.7 52.9±6.5 9.437 0.000 91.4±2.3 95.4±1.8 6.983 0.000

表4 BIS組和NTI組在意識(shí)恢復(fù)情況中的比較（±s）

表4 BIS組和NTI組在意識(shí)恢復(fù)情況中的比較（±s）

注：NTI：麻醉趨勢(shì)指數(shù)；BIS：腦電雙頻指數(shù)

組別 刺激無(wú)反應(yīng) 呼之睜眼 恢復(fù)定向力BIS 組（n=26）NTI組（n=26）t值 P值79.2±4.3 80.2±2.6 1.015 0.315 87.4±7.8 88.0±2.3 0.3762 0.708 91.1±4.8 95.8±2.1 4.574 0.000

3 討論

在外科手術(shù)中麻醉扮演著極其重要的角色，合理的麻醉可使患者在手術(shù)中免受痛苦，若麻醉不當(dāng)，給患者造成痛苦的同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)其他一系列的問(wèn)題。麻醉過(guò)深可能給患者留下神經(jīng)后遺癥甚至危及生命；麻醉過(guò)淺，使患者在術(shù)中疼痛不適或本能體動(dòng)導(dǎo)致手術(shù)難以進(jìn)行或發(fā)生意外[1]。監(jiān)測(cè)麻醉深度有利于控制麻醉藥劑量，可利用最少的麻醉藥物達(dá)到最佳的麻醉效果[2]。有效監(jiān)測(cè)術(shù)中麻醉深度不僅可避免因麻醉藥物使用過(guò)量而產(chǎn)生的不良反應(yīng)，同時(shí)可縮短患者在麻醉復(fù)蘇室的滯留時(shí)間，從而提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[3]。對(duì)兒童術(shù)中的麻醉深度進(jìn)行有效、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)是一個(gè)尚未解決的難題。以往麻醉醫(yī)師多憑自己的經(jīng)驗(yàn)來(lái)評(píng)估麻醉深度，如觀察患者術(shù)中的血壓、心率、流淚、出汗等相應(yīng)情況，但缺乏準(zhǔn)確性，無(wú)法直接評(píng)估并量化患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量變化狀況，甚至對(duì)患者意識(shí)水平的恢復(fù)出現(xiàn)的誤判，導(dǎo)致一系列不良并發(fā)癥的發(fā)生比如反流誤吸、呼吸抑制、不及時(shí)糾正低血糖、低體溫，從而延長(zhǎng)患者在復(fù)蘇室的滯留時(shí)間[4]。準(zhǔn)確有效的麻醉深度監(jiān)測(cè)對(duì)兒童圍術(shù)期平穩(wěn)顯得尤為重要。

BIS、NTI和熵指數(shù)等是目前常用的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，都是根據(jù)不同的麻醉深度通過(guò)腦電信號(hào)反映出來(lái)，將腦電信號(hào)轉(zhuǎn)化為數(shù)量化的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)[5]。理想的麻醉深度監(jiān)測(cè)均具有以下特性[6]：①能有效監(jiān)測(cè)任何手術(shù)麻醉期包括誘導(dǎo)期、維持期和蘇醒期；②與大多數(shù)麻醉藥物有劑量的相關(guān)性并能指導(dǎo)麻醉用藥；③能有效顯示術(shù)中知曉的發(fā)生情況及系統(tǒng)的異常功能狀態(tài)。BIS用于反映與穩(wěn)態(tài)下麻醉藥量在腦內(nèi)代謝有關(guān)，是預(yù)測(cè)意識(shí)水平的有效方法[7]。已有文獻(xiàn)報(bào)道，BIS對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變有相當(dāng)準(zhǔn)確的反饋?zhàn)饔肹8]。但數(shù)據(jù)多來(lái)自成人的麻醉監(jiān)測(cè)結(jié)果，小兒方面的比較少。McCann等[9]研究BIS值與七氟醚麻醉血藥濃度的關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)小兒的影響與對(duì)成人相比較具有相似性。Banntister等[10]也認(rèn)為BIS值可應(yīng)用在3～12歲的兒童，并且證明了BIS值隨著麻醉加深而下降的規(guī)律。Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)儀是由德國(guó)研究組開(kāi)發(fā)的新型腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，能自動(dòng)分析并分級(jí)麻醉鎮(zhèn)靜下的腦電圖，從而顯示麻醉鎮(zhèn)靜深度[6]。已有研究表明，NTI是反映麻醉深度的可靠指標(biāo)，可以綜合反映神經(jīng)細(xì)胞群突觸電位變化的情況[11]。由于小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育隨著年齡的變化而變化，腦電圖形式會(huì)發(fā)生明顯的改變，NTI和BIS反映的信息也會(huì)出現(xiàn)很大變異，因此，還有必要對(duì)其不同年齡段小兒進(jìn)行系統(tǒng)性的研究。Yang等[12]研究靶控輸注丙泊酚預(yù)測(cè)效應(yīng)部位濃度與BIS和NTI與的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)NTI數(shù)值變化范圍比BIS值小，認(rèn)為NTI能更有效地反映麻醉中患者語(yǔ)言反應(yīng)消失及意識(shí)消失情況。

鑒于既往國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，本課題組選擇實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的學(xué)齡前兒童作為研究對(duì)象，對(duì)靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉不同階段的麻醉深度進(jìn)行研究，旨在找到最敏感的麻醉深度指數(shù)，用來(lái)指導(dǎo)臨床麻醉，使患兒順利度過(guò)圍術(shù)期，減少侵入性或傷害性刺激給患兒帶來(lái)危害。從研究結(jié)果來(lái)看，從氣腹開(kāi)始至消除氣腹，NTI波動(dòng)不大，即NTI受氣腹影響相對(duì)不明顯。在氣腹消失時(shí)NTI明顯低于BIS，而在拔除氣管導(dǎo)管時(shí)NTI明顯高于BIS。在意識(shí)恢復(fù)方面，從刺激無(wú)反應(yīng)到恢復(fù)定向力來(lái)看，NTI升高比較明顯，且在恢復(fù)定向力這項(xiàng)的觀察時(shí)，NTI明顯高于BIS。說(shuō)明NTI較其他麻醉深度監(jiān)測(cè)儀適用環(huán)境廣波動(dòng)性小，數(shù)據(jù)處理迅速，有研究證實(shí)監(jiān)測(cè)恢復(fù)期意識(shí)變化更優(yōu)。與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[13]。有研究亦發(fā)現(xiàn)，七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)是NTI下降幅度和速率都比BIS大，然而在麻醉恢復(fù)期中NTI回升幅度和速度也比BIS大，得出結(jié)論：NTI反應(yīng)麻醉深度更具優(yōu)勢(shì)，分析原因可能與釆集數(shù)據(jù)的方式和速率有關(guān)，也可能與NTI比BIS有更強(qiáng)的抗干擾能力有關(guān)[14]。本研究顯示，與對(duì)照組相比，BIS組與NTI組的手術(shù)時(shí)間、停藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，使用七氟烷醚用量也明顯減少，但以NTI組減少更為顯著。

綜上所述，可得出在七氟醚麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中NTI、BIS的變化趨勢(shì)一致，提示NTI和BIS均可監(jiān)測(cè)七氟醚麻醉的麻醉程度變化。利用NTI分級(jí)監(jiān)測(cè)麻醉期間意識(shí)恢復(fù)狀態(tài)，可以對(duì)患者的麻醉深度進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，避免蘇醒延遲，節(jié)約麻醉用藥。

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