劉襯云 張 曙 黃德輝 何炳華 胡笑明 熊炳賢

廣東省東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523059

腹部手術(shù)是臨床常規(guī)的手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其是老年患者，對(duì)創(chuàng)傷的耐受能力較差，容易出現(xiàn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)以及蘇醒期躁動(dòng)。在臨床實(shí)踐中，在麻醉誘導(dǎo)前采用合適的藥物處理有助于改善麻醉效果。右美托咪定是近年來用于臨床的新型麻醉藥物，能夠作用于突觸前膜上的α2腎上腺素能受體并負(fù)向調(diào)節(jié)交感活性[1]。由于在圍麻醉期期間常需要加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)控，麻醉用藥時(shí)機(jī)選擇方面應(yīng)較為謹(jǐn)慎[2]，目前國內(nèi)有關(guān)右美托咪定使用時(shí)機(jī)的研究文獻(xiàn)相對(duì)較少[3]。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定對(duì)老年腹部手術(shù)患者麻醉效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將廣東省東莞市人民醫(yī)院2013年4月～2014年8月收治的120例腹部手術(shù)老年患者納入研究，根據(jù)患者病情和麻醉方式選擇分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組：男35例，女25例；年齡61～78歲，平均（68.23±7.52）歲；手術(shù)類型：胃手術(shù) 18 例，腸道手術(shù)13例，肝臟手術(shù)11例，膽囊手術(shù)19例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)18例。對(duì)照組：男34例，女26例；年齡61～76歲，平均（68.14±7.90）歲；手術(shù)類型：胃手術(shù) 20例，腸道手術(shù)14例，肝臟手術(shù)10例，膽囊手術(shù)16例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)44例，Ⅱ級(jí)16例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹部疾病癥狀體征符合，影像學(xué)、檢驗(yàn)指標(biāo)或病理診斷明確；②所有患者均有手術(shù)指征；③本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在全麻禁忌證、代謝性疾病患者；②患有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎合并癥患者；③患有精祌病或者長期應(yīng)用精神類藥物或?yàn)E用麻醉鎮(zhèn)痛藥物者；④患者有明顯的心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和緩慢性心律失常；⑤經(jīng)常服用高血壓藥物患者。

1.3 麻醉方法

所有患者術(shù)前予以心電監(jiān)護(hù)檢測生命體征，建立外周靜脈通路，BIS值采用Aspect-2000型腦電活動(dòng)監(jiān)測儀測定。對(duì)照組患者接受常規(guī)靜吸麻醉，誘導(dǎo)麻醉采用：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20054256； 生產(chǎn)批號(hào)：120810）0.3 μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20093186； 生產(chǎn)批號(hào)：130120）0.9 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20020511；生產(chǎn)批號(hào)：121210）0.2 mg/kg，異丙酚 （西安力幫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010368；生產(chǎn)批號(hào)：130110）1～3 mg/kg。 誘導(dǎo)麻醉后，行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸比：1∶2，潮氣量：8 mL/kg，通氣頻率：12 次/min，氧流量：2 L/min，肌松劑采用羅庫溴銨靜脈推注，七氟醚吸入維持麻醉，BIS值維持于35～55。

觀察組在上述麻醉誘導(dǎo)后15 min靜脈滴注右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：131012），加入1 μg/kg的生理鹽水，10 min內(nèi)輸注20 mL，隨后維持速度為 0.2 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束前 10 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 七氟醚用量 記錄患者不同時(shí)間點(diǎn)（T0：輸注右美托咪定前；T1：輸注右美托咪定 10 min后；T2：建立氣腹時(shí)；T3：氣腹建立后30 min）吸入七氟醚的濃度，。

1.4.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 接受不同治療方式后，比較兩組患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T1）、機(jī)械通氣后 30 min（T2）、機(jī)械通氣結(jié)束（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異，具體包括心輸出量（CO）、心指數(shù)（CI）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、每搏量（SV）。

1.4.3 蘇醒情況 觀察兩組患者的蘇醒情況，包括蘇醒期呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間差異。

1.4.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 采集患者麻醉誘導(dǎo)過程中和蘇醒過程中外周血，快速離心取血清，檢測應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，皮質(zhì)醇和醛固酮含量檢測采用放射免疫沉淀法，血糖含量采用電化學(xué)發(fā)光法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件錄入和分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)七氟醚濃度比較

兩組患者T0時(shí)七氟醚吸入濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；T1時(shí)點(diǎn)七氟醚吸入濃度明顯低于T0時(shí)點(diǎn)，T2、T3時(shí)點(diǎn)七氟醚吸入濃度明顯高于 T0、T1時(shí)點(diǎn)，T3時(shí)點(diǎn)七氟醚吸入濃度明顯高 T0、T1、T2時(shí)點(diǎn)；T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，觀察組患者的七氟醚吸入濃度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)七氟醚濃度比較（%，±s）

表1 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)七氟醚濃度比較（%，±s）

注：與本組 T0時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05；與本組 T1時(shí)點(diǎn)比較，▲P＜0.05；與本組T2時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值1.04±0.11 1.07±0.13 0.67±0.09*0.93±0.10*1.28±0.18*▲1.91±0.24*▲1.36±0.16*▲△2.24±0.35*▲△0.283＞0.05 6.093＜0.05 6.875＜0.05 7.203＜0.05

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2時(shí)點(diǎn)CI、SV明顯高于 T1時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組 T2時(shí)點(diǎn) CO、CI、MAP、SV 均高于T1時(shí)點(diǎn)，同組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)T3、T4與T1、T2時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)T3與T4比 較 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 ； 觀察組 T2、T3、T4CO、CI、MAP、SV均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組 T1時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05；與本組 T2時(shí)點(diǎn)比較，▲P＜0.05；與本組 T3時(shí)點(diǎn)比較，△P ＜ 0.05。 ▽代表兩組 T1比較；▽▽代表兩組 T2比較；▽▽▽代表兩組T3比較；▽▽▽▽代表兩組T4比較。CO：心輸出量；CI：心指數(shù)；MAP：平均動(dòng)脈壓；SV：每搏量；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 CO（L/min）CI[L/（min·m2）]MAP（mm Hg）SV（mL）觀察組（n=60）T1 T2 T3 T4 4.31±0.56 4.21±0.53 4.47±0.68*▲5.12±0.77*▲△2.25±0.34 2.33±0.31*2.48±0.47*▲3.14±0.38*▲△85.12±9.79 88.09±9.32 88.35±11.72*92.73±9.32*▲△54.83±5.62 57.32±9.18*60.24±7.25*▲65.32±7.41*▲△對(duì)照組（n=60）T1 T2 T3 T4 4.27±0.54 4.94±0.61*5.76±0.37*▲6.38±0.68*▲△2.27±0.32 2.84±0.37*3.07±0.45*▲3.98±0.47*▲△84.43±10.18 99.13±11.73*103.04±11.56*▲108.29±14.56*▲△53.83±6.67 61.28±7.64*67.39±9.33*▲74.09±8.45*▲△▽t值P值▽▽t值P值▽▽▽t值P值▽▽▽▽t值P值0.403＞0.05 7.002＜0.05 12.906＜0.01 9.503＜0.05 0.325＞0.05 8.186＜0.05 7.021＜0.05 10.756＜0.01 0.378＞0.05 5.712＜0.05 6.905＜0.05 6.965＜0.05 0.878＞0.05 2.572＜0.05 4.676＜0.05 7.378＜0.05

2.3 兩組蘇醒情況比較

觀察組患者呼之睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組蘇醒情況比較（min，±s）

表3 兩組蘇醒情況比較（min，±s）

組別 呼吸恢復(fù)時(shí)間 呼之睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值3.62±0.42 5.76±0.57 4.11±0.53 7.68±0.83 5.02±0.76 9.13±0.92 6.283＜0.05 7.782＜0.05 8.029＜0.05

2.4 兩組麻醉誘導(dǎo)期與麻醉蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

麻醉誘導(dǎo)期，兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉蘇醒期，觀察組患者的皮質(zhì)醇、醛固酮以及血糖水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

3 討論

腹部手術(shù)的切口較大、術(shù)中牽拉范圍也較廣，會(huì)對(duì)機(jī)體造成較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷；同時(shí)，術(shù)中牽拉膈肌會(huì)影響心肺功能并影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定[4]。老年患者的各項(xiàng)身體功能退化，對(duì)手術(shù)各項(xiàng)操作的耐受能力大幅度減退，這就使得手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的生命體征變化、血流動(dòng)力學(xué)改變更加劇烈，容易影響手術(shù)治療的效果[5]。為了改善老年腹部手術(shù)患者的手術(shù)效果，臨床上在全憑靜脈麻醉的基礎(chǔ)上給予七氟醚吸入，旨在發(fā)揮七氟醚深度易控、蘇醒迅速的優(yōu)勢，靜吸復(fù)合麻醉也被廣泛用于老年腹部手術(shù)。但研究發(fā)現(xiàn)七氟醚吸入濃度上升會(huì)增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激，可引起患者蘇醒延遲、不良反應(yīng)發(fā)生率增加[6]。因此研發(fā)鎮(zhèn)靜效果優(yōu)且吸入量低的吸入麻醉藥，減少患者不良反應(yīng)，是目前研究的前沿。

表4 兩組麻醉誘導(dǎo)期與麻醉蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組麻醉誘導(dǎo)期與麻醉蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：▽代表觀察組麻醉誘導(dǎo)期與蘇醒期比較；▽▽代表對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)期與蘇醒期比較；▽▽▽代表兩組麻醉誘導(dǎo)期比較；▽▽▽▽代表兩組麻醉蘇醒期比較

組別 血糖（mmol/L） 皮質(zhì)醇（nmol/L） 醛固酮（ng/mL）觀察組（n=60）麻醉誘導(dǎo)期麻醉蘇醒期對(duì)照組（n=60）麻醉誘導(dǎo)期麻醉蘇醒期▽t值P值▽▽t值P值▽▽▽t值P值▽▽▽▽t值P值4.23±0.55 6.34±0.79 397.55±47.23 532.65±66.18 0.14±0.01 0.27±0.04 4.32±0.51 7.89±0.97 16.982＜0.01 25.226＜0.01 0.934＞0.05 9.604＜0.05 398.32±41.38 698.54±80.42 23.868＜0.01 25.714＜0.01 0.091＞0.05 2.344＜0.05 0.15±0.02 0.44±0.06 27.423＜0.01 22.458＜0.01 0.456＞0.05 8.258＜0.05

右美托咪定是選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過結(jié)合突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，使突觸前膜內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)釋放抑制[8]。右美托咪定鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用明顯，靜吸復(fù)合麻醉前使用，可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性[9]。本研究在老年患者腹部手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定，進(jìn)一步分析術(shù)中吸入麻醉氣體的用量以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可知，觀察組患者的七氟醚用量少于對(duì)照組，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)CO、CI、MAP、SV均低于對(duì)照組，提示右美托咪定預(yù)處理可減少吸入麻醉藥物用量，保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

由于神經(jīng)系統(tǒng)各部位在蘇醒過程中速度不同，且患者在七氟醚代謝后感知傷口疼痛，常常引起蘇醒期躁動(dòng)[10-11]。右美托咪定能夠阻斷藍(lán)斑核突觸前膜的α2腎上腺素能受體，進(jìn)而減少釋放去甲腎上腺素、抑制大腦的覺醒反應(yīng)，因此麻醉過程中應(yīng)用右美托咪定可預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生[13-16]。本研究通過比較兩組患者的蘇醒情況可知，觀察組患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，提示右美托咪定輔助靜吸復(fù)合麻醉有助于保證蘇醒過程平穩(wěn)完成。

蘇醒期躁動(dòng)時(shí)常伴發(fā)交感興奮和應(yīng)激反應(yīng)的激活，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）功能亢進(jìn)，分泌的皮質(zhì)醇、醛固酮介導(dǎo)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)和升高血糖[17-20]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的皮質(zhì)醇、醛固酮以及血糖水平低于對(duì)照組，提示右美托咪定有助于緩解麻醉蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定有助于減少七氟醚用量，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，保證蘇醒過程平穩(wěn)進(jìn)行，緩解應(yīng)激反應(yīng)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行及手術(shù)效果，其可能的作用機(jī)制還有待于更多的臨床或基礎(chǔ)研究去加以探討。

[1]黃艱，文欣榮，魯開智，等.鹽酸右美托咪定復(fù)合硬膜外麻醉用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者上腹部手術(shù)1 例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16（3）：291，306.

[2]Unal M，Gursov S，Altun A，et al.Ineffective doses of dexmedetomidine potentiates the antinociception induced by morphine and fentanyl in acute pain model[J].Korean J Physiol Pharmacol，2013，17（5）：417-422.

[3]齊爽，劉燕.右旋美托咪定清醒鎮(zhèn)靜在老年患者內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（14）：4012-4013.

[4]張奕文，邢祖民，徐穎華.不同劑量右美托咪定對(duì)老年患者腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34（5）：743-745.

[5]郝惠梅，馬金鳳.不同劑量右美托咪定減少全麻蘇醒期躁動(dòng)的效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2012，52（11）：74-76.

[6]袁風(fēng)雷，劉巖，胡春暉.右美托咪定對(duì)老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（1）：135-137.

[7]Techanivate A，Dusitkasem S，Anuwattanavit C.Dexmedetomidine compare with fentanyl for postoperative analgesia in outpatient gynecologiclaparoscopy：a randomized controlled trial[J].J Med Assoc Thai，2012，95（3）：383-390.

[8]Mohamed AA，F(xiàn)ares KM，Mohamed SA.Efficacy of intrathecally administered dexmedetomidine versus dexmedetomidine with fentanyl in patients undergoing major abdominal cancer surgery[J].Pain Physician，2012，15（4）：339-348.

[9]Ghodki PS，Thombre SK，Sardesai SP，et al.Dexmedetomidine as an anesthetic adjuvant in laparoscopic surgery：An observational study using entropy monitoring[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28（3）：334-338.

[10]劉愛華，張會(huì)敏，尹芳，等.小劑量右美托咪定在預(yù)防脾切除賁門血管離斷術(shù)患者術(shù)后寒戰(zhàn)的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（31）：68-69.

[11]趙曉春，佟冬怡，龍波，等.右美托咪定對(duì)腹腔鏡手術(shù)七氟醚用藥量的影響[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43（2）：110-113.

[12]葛莉，馬才梅.右美托咪定對(duì)上腹部手術(shù)后全麻蘇醒期的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：476-478.

[13]李國才，馬擁，柳垂亮.右美托咪定聯(lián)合芬太尼用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（15）：2278-2280.

[14]Izawa S，Mimura K，Watanabe M，et al.Increased prevalence of tumor-infiltrating regulatory T cells is closely related to their lower sensitivity to H2O2-induced apoptosis in gastric and esophageal cancer[J].Cancer Immunol Immunother，2013，62（1）：161-170.

[15]Braga M，Bissolati M，Rocchetti S，et al.Oral preoperative antioxidants in pancreatic surgery：a double-blind，randomized，clinical trial[J].Nutrition，2012，28（2）：160-164.

[16]黎陽，張秀麗，孫麗娜，等.右美托咪定對(duì)腹腔鏡下子宮切除患者微循環(huán)及應(yīng)激水平的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（14）：74-76.

[17]黃穗萍，黃曉雷，齊曉非，等.右美托咪定用于婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（22）：16-18.

[18]方軍，王勝斌.右美托咪定預(yù)處理對(duì)全麻誘導(dǎo)期老年患者雙腔氣管插管血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（16）：41-44.

[19]焦豐，陳華敏，黃重峰，等.右美托咪定對(duì)嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（9）：45-47.

[20]郭偉華.右美托咪定復(fù)合芬太尼在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（11）：75-77.