史紅梅，王倩暉，高　莉

（太原市第三人民醫(yī)院，山西 太原　030012）

應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像評(píng)價(jià)替比夫定對(duì)慢性乙型病毒肝炎肝纖維化的治療效果初步研究

史紅梅，王倩暉，高莉

（太原市第三人民醫(yī)院，山西 太原030012）

目的：應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)測(cè)定慢性乙型病毒肝炎患者肝臟楊氏模量值，評(píng)價(jià)替比夫定對(duì)慢性乙型病毒肝炎肝纖維化治療效果。方法：選擇慢性乙型病毒肝炎肝纖維化患者80名（均在治療前進(jìn)行肝活檢），A組（S0，S1）22例，B組（S2，S3）40例，C組（S4）18例，所有患者進(jìn)行替比夫定藥物治療，分別在治療前和治療后24周進(jìn)行實(shí)時(shí)剪切波彈性成像測(cè)量肝臟楊氏模量值和血清學(xué)檢查，包括透明質(zhì)酸（Hyaluronic acid，HA）、層黏蛋白（LN）、三型前膠原N端肽（PⅢPN-P）、Ⅳ型膠原（CL-Ⅳ），比較各參數(shù)治療前后變化。結(jié)果：所有A、B、C 3組血清學(xué)指標(biāo)HA、LN、PⅢPN-P、CL-Ⅳ治療24周后均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而所有A、B、C 3組實(shí)時(shí)剪切波彈性測(cè)量肝臟楊氏模量值治療后均比治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前與治療后實(shí)時(shí)剪切波彈性測(cè)量肝臟楊氏模量值均為A組＜B組＜C組。結(jié)論：實(shí)時(shí)剪切波彈性成像測(cè)量肝臟彈性模量值可以用來(lái)對(duì)替比夫定治療慢性乙型肝炎療效進(jìn)行評(píng)估。

肝炎，乙型；肝硬化；超聲檢查，多普勒，彩色

乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染是一個(gè)受到全球關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，是世界范圍內(nèi)引起慢性肝臟病患最常見(jiàn)的原因。全世界約有20億人口曾感染過(guò)HBV，其中大約3.5億人為慢性HBV感染者，每年幾乎有100萬(wàn)人會(huì)死于HBV感染引起的肝硬化、肝衰竭及原發(fā)性肝細(xì)胞癌。近年來(lái)慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）作為一種流行性、進(jìn)展性傳染病，它的廣泛傳播已對(duì)人類健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，為患者帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，凸顯出一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。CHB的根本治療方法是抗病毒治療，目前抗病毒治療藥物主要有干擾素和核苷（酸）類似物兩大類。替比夫定作為核苷（酸）類似物之一，由于具有抑制病毒能力強(qiáng)、E抗原血清轉(zhuǎn)換率高、耐藥率低、安全性好等特點(diǎn)，且有研究顯示可能具有免疫調(diào)節(jié)作用，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床抗病毒治療［1］。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像無(wú)創(chuàng)、安全、操作方便、重復(fù)性高，其測(cè)量的楊氏模量值被認(rèn)為是目前非?？煽康脑u(píng)估肝臟彈性的指標(biāo)［2］，本研究應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)測(cè)定CHB患者肝臟楊氏模量值，評(píng)價(jià)替比夫定對(duì)CHB肝纖維化治療效果。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2013年5月—2014年10月期間在本院住院及門診治療的患者80例，男46例，女34例，年齡17～80歲，平均（51.2±13.1）歲。所有患者均行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢，全部穿刺標(biāo)本符合肝纖維化病理診斷要求，依據(jù)“病毒性肝炎防治方案”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作出肝纖維化病理診斷［3］。慢性肝炎纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)：S0期：無(wú)纖維化；Sl期：匯管區(qū)纖維化，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化；S2期：匯管區(qū)周圍纖維化，纖維隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3期：纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化；S4期：早期肝硬化。根據(jù)穿刺結(jié)果分為A組（S0，S1），B組（S2，S3），C組（S4）3組。入組的CHB患者均給予替比夫定600 mg/d口服抗病毒治療，并在治療前和治療24周均進(jìn)行肝臟楊氏模量測(cè)定和相關(guān)血清學(xué)檢測(cè)。

1.2儀器與方法

1.2.1肝臟楊氏模量值測(cè)定

采用Supersonic Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀，SC6-1型凸陣探頭，頻率1～6 MHz，彈性成像取樣框大小4 cm×3 cm?；颊呷∑脚P位，右上肢上抬，于右肋間選擇右肝前葉或后葉下段切面，切換到SWE模式，將彈性成像取樣框上緣置于距肝包膜下約1 cm處，避開(kāi)肝內(nèi)粗大管道結(jié)構(gòu)，囑患者平靜呼吸狀態(tài)下暫停呼吸3～5 s，待彈性圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，在成像區(qū)內(nèi)選取直徑2～3 cm圓形定量檢測(cè)區(qū)（ROI），記錄ROI內(nèi)的均值。解凍后重新進(jìn)行彈性圖像及測(cè)量，共檢測(cè)5次，取5次的平均值。

1.2.2血清學(xué)檢測(cè)

血清學(xué)指標(biāo)選擇透明質(zhì)酸（Hyaluronic acid，HA）、層黏蛋白（LN）、三型前膠原N端肽（PⅢPNP）、Ⅳ型膠原蛋白（CL-Ⅳ）。

1.2.3肝穿刺活檢

患者在實(shí)時(shí)剪切波彈性成像檢測(cè)后一周內(nèi)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肝組織穿刺活檢，使用16G自動(dòng)活檢槍，避開(kāi)肝內(nèi)大血管，相當(dāng)于肝右葉淺部感興趣區(qū)部位穿刺，兩點(diǎn)穿刺，穿刺標(biāo)本長(zhǎng)度不小于1.5 cm。肝組織活檢標(biāo)本用10%福爾馬林固定、石蠟包埋切片后常規(guī)HE、網(wǎng)狀纖維及Masson染色，光學(xué)顯微鏡觀察。所有患者病理診斷均由同一名有經(jīng)驗(yàn)主任醫(yī)師（不了解患者病情）完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，兩組以上計(jì)量資料比較應(yīng)用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者均順利進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)和實(shí)時(shí)剪切波彈性測(cè)量，根據(jù)肝臟穿刺結(jié)果分為A組22例（圖1），B組40例（圖2），C組18例（圖3），有5名患者根據(jù)臨床資料確診為肝硬化并未進(jìn)行肝臟穿刺被歸入C組，剩余75名患者均順利完成肝臟穿刺。所有患者均經(jīng)過(guò)替比夫定抗病毒治療24周后再次進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)和實(shí)時(shí)剪切波彈性測(cè)量。所有A、B、C 3組血清學(xué)指標(biāo)HA、LN、PⅢPN-P、CL-Ⅳ治療24周后均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而所有A、B、C 3組實(shí)時(shí)剪切波彈性測(cè)量肝臟楊氏模量值治療后均比治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前與治療后實(shí)時(shí)剪切波彈性測(cè)量肝臟楊氏模量值均為A組＜B組＜C組。應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性測(cè)量肝臟楊氏模量值治療前后的變化趨勢(shì)與血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)相同，見(jiàn)表1。

圖1　A組（S0，S1期）?！D2　B組（S2，S3期）。　圖3　C組（S4期）。Figure 1.Group A（S0，S1）.Figure 2.Group B（S2，S3）.Figure 3.Group C（S4）.

3　討論

表1　替比夫定治療期間CHB患者血清學(xué)指標(biāo)和肝臟楊氏模量值變化

CHB患者炎癥反復(fù)發(fā)作容易發(fā)展成為肝纖維化、肝硬化。而肝臟纖維化是CHB發(fā)展至肝硬化階段的必經(jīng)環(huán)節(jié)，肝纖維化被認(rèn)為是一個(gè)可逆的病理過(guò)程［4］。如能早期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，是阻止肝纖維化病情的進(jìn)展和預(yù)防肝病發(fā)展至肝硬化階段的關(guān)鍵。血清HA、LN、PⅢPN-P和CL-Ⅳ是反映肝臟細(xì)胞外基質(zhì)代謝的重要血清學(xué)指標(biāo)，研究表明其與肝纖維化程度密切相關(guān)，參數(shù)的血清水平能夠很好地反映肝纖維化的程度，是目前判斷肝纖維化程度和評(píng)價(jià)肝纖維化治療效果的非創(chuàng)傷性指標(biāo)［5］。CHB的根本治療方法是抗病毒治療，目前抗病毒治療藥物主要有干擾素和核苷（酸）類似物兩大類。替比夫定作為核苷（酸）類似物之一，由于具有抑制病毒能力強(qiáng)、E抗原血清轉(zhuǎn)換率高、耐藥率低、安全性好等特點(diǎn)，且有研究顯示可能具有免疫調(diào)節(jié)作用，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床抗病毒治療。實(shí)驗(yàn)及臨床研究均證實(shí)該藥能夠特異而高效抑制HBV復(fù)制，能降低肝臟星狀細(xì)胞的活動(dòng)及肝內(nèi)膠原合成酶的活性，對(duì)纖維化有一定逆轉(zhuǎn)作用。研究表明肝纖維化（Hepatic fibrosis，HF）的實(shí)質(zhì)是由于膠原和其他細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）的合成與降解失衡。肝星狀細(xì)胞（Hepatic stellate cells，HSC）是ECM最重要的來(lái)源［6］。多種細(xì)胞因子參與HSC的激活和調(diào)控，而金屬蛋白酶和金屬蛋白酶抑制劑對(duì)ECM的降解分別起促進(jìn)和抑制作用。當(dāng)肝臟遭受損傷時(shí)，如毒物、乙醇、免疫等因素造成的理化損傷和免疫損傷，可誘發(fā)單核/巨噬細(xì)胞釋放多種效應(yīng)因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子IBI（TGFl31）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、腫瘤壞死因子（TNF）等細(xì)胞因子。上述細(xì)胞因子作用于HSC，促使HSC活化成為“轉(zhuǎn)化細(xì)胞”，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹〕衫w維細(xì)胞”，又稱為活化的HSC，活化的HSC分泌合成膠原纖維，包括Ⅰ型膠原、Ⅱ型膠原、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸、層黏蛋白等。這些纖維組織在肝內(nèi)廣泛形成導(dǎo)致肝纖維化，進(jìn)而發(fā)生肝硬化［7］。該病理過(guò)程的發(fā)生必然導(dǎo)致肝臟硬度的增加，而實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)能夠定量測(cè)量組織楊氏模量值，評(píng)估組織硬度，已成為無(wú)創(chuàng)性評(píng)估肝纖維化的重要方法，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像不僅能夠在二維的基礎(chǔ)上成像，通過(guò)不同顏色標(biāo)識(shí)感興趣區(qū)域內(nèi)彈性模量的分布情況，可定量檢測(cè)一定區(qū)域內(nèi)的彈性模量值，并能用于有腹水及肥胖的患者，是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)［8-9］。本研究的結(jié)果表明應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性測(cè)量肝臟楊氏模量值治療前后的變化趨勢(shì)與血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)相同，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像測(cè)量肝臟楊氏模量值可以作為評(píng)估替比夫定治療CHB的有效指標(biāo)。

［1］Jia JD，Hou JL，Yin YK，et al.Two-year results of a phaseⅢcomparative trial of telbivudine vs lamivudine in Chinese patients［J］.J Hepatol，2007，46（1）：SI89.

［2］Jeong JY，Kim TY，Sohn JH，et al.Real time shear wave elastography in chronic liver diseases：Accuracy for predicting liver fibrosis，in comparison with serum markers［J］.World J Gastroenterol，2014，20（38）：13920-13929.

［3］Grant A，Neuberger J.Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice.British society of gastroenterology［J］.J Gut，1999，45（4）：1-11.

［4］Lee UE，F(xiàn)riedman SL.Mechanisms of hepatic fibrogenesis［J］. Best Pract Res Clin Gastroenterol，2011，25（2）：195-206.

［5］Castera L.Noninvasive methods to assess liver disease in patients with hepatitis B or C［J］.Gastroenterology，2012，142（6）：1293-1302.

［6］Tsukada S，Parsons CJ，Rippe RA.Mechanisms of liver fibrosis［J］.Clin Chim Acta，2006，364（1-2）：33-60.

［7］Parsons CJ，Takashima M，Rippe RA.Molecular mechanisms of hepatic fibrogenesis［J］.J Gastroenterol Hepatol，2007，22（Suppl 1）：S79-S84.

［8］Muller M，Gennisson JL，Deffieux T，et al.Quantitative viscoelasticity mapping of human liver using supersonic shear imaging：preliminary in vivo feasibility study［J］.Ultrasound Med Biol，2009，35（2）：219-229.

［9］Ling W，Lu Q，Quan J，et al.Assessment of impact factors on shear wave based liver stiffness measurement［J］.Eur J Radiol，2013，82（2）：335-341.

The pilot research of assessing the efficacy of telbivudin anti-fibrosis treatment in chronic hepatitis B by real-time shear wave elastography

SHI Hong-mei，WANG Qian-hui，GAO Li
（Taiyuan No.3 Hospital，Taiyuan 030012，China）

Objective：To assess the effect of telbivudin anti-fibrosis treatment in chronic hepatitis B by using the liver Young's modulus of patients with chronic hepatitis B tested by real-time shear wave elastography.Methods：Eighty chronic hepatitis B patients with liver fibration（liver biopsies were performed before treatment）were enrolled and divided into 3 groups，group A（S0，S1）which contains 22 patients，group B（S2，S3）which contains 40 patients，and group C（S4）which contains 18 patients.All the patients were under the treatment of telbivudin，and respectively tested the liver Young's modulus before treatment and 24 weeks after treatment by using real-time shear wave elastography，and the serum test including hyaluronic acid（HA），laminin（LN），typeⅣ collagen（CL-Ⅳ），serum typeⅢ procollagen（PⅢPN-P）were measured in all patients.Result：All serum index（HA，LN，CL-Ⅳ and PⅢPN-P）in three groups decrease 24 weeks after treatment vs before，the difference is statistically significant（P＜0.05），and Young's modulus of liver tested by real-time shear wave elastography also decrease 24 weeks after treatment vs before，the difference is statistically significant（P＜0.05），Young's modulus of liver in three groups were group A＜group B＜group C 24 weeks after treatment and before.Conclusion：Real-time shear wave elastography testing liver flexible modulus could be used in assessing the effect of telbivudin treatment in chronic hepatitis B.

Hepatitis B；Liver cirrhosis；Ultrasonography，Doppler，color

R512.62；R575.2；R445.1

A

1008-1062（2015）06-0405-03

2014-12-29

史紅梅（1969-），女，山西陽(yáng)泉人，副主任醫(yī)師。