郭錦芳　杜軍強(qiáng)　厲華卿

醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防子宮肌瘤剔除術(shù)盆腔粘連的臨床觀察

郭錦芳杜軍強(qiáng)厲華卿

目的 進(jìn)一步探討醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉（HA）預(yù)防子宮肌瘤剔除術(shù)盆腔粘連的療效及作用機(jī)制。方法 選取2011年4月至2013年7月行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者共453例，符合條件325例，隨機(jī)分為觀察組（260例）和對(duì)照組（65例）。術(shù)中在其病灶及相應(yīng)的腹膜部位涂抹HA 20ml，術(shù)后根據(jù)月經(jīng)情況、腹部體征、盆腔B超判定，對(duì)患者術(shù)后粘連情況進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組患者術(shù)后B超及月經(jīng)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防子宮肌瘤剔除術(shù)盆腔粘連有治療意義。

醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉 子宮肌瘤 盆腔粘連

長(zhǎng)期以來(lái)，盆腔粘連是腹、盆腔手術(shù)后的主要并發(fā)癥，粘連發(fā)生率約為90%［1］。因子宮肌瘤剔除術(shù)可保留生育功能，故為治療子宮肌瘤的一種主要手術(shù)方式。術(shù)后發(fā)生粘連可導(dǎo)致慢性腹痛、痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、甚至不孕。透明質(zhì)酸酸鈉（HA）具有良好的預(yù)防粘連作用，本院在子宮肌瘤剔除術(shù)中采用醫(yī)用HA預(yù)防盆腔粘連取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2011年4月至2013年7月在本院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的患者共453例，其中符合條件者325例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組260例，對(duì)照組65例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無(wú)腹部手術(shù)史。（2）無(wú)盆腔炎病史或慢性盆腔病痛史。（3）既往無(wú)腸梗阻病史。（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連明顯，則不予納入。

1.2試劑與儀器 HA凝膠：杭州協(xié)合醫(yī)療用品公司生產(chǎn)；B超機(jī)。

1.3手術(shù)方法 兩組患者在全麻下手術(shù)，手術(shù)完成后，關(guān)腹前，在充分止血前提下，吸凈腹腔內(nèi)殘留血液及積液并保證腹肌松弛后，將20ml HA均勻涂布于觀察組患者手術(shù)創(chuàng)面表面、腹腔、盆腔腸管受損的漿膜粗糙面及切口周圍腹壁。對(duì)照組患者不作處理。

1.4觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）患者術(shù)后1、3、6個(gè)月分別隨訪1次，隨訪體征檢查：月經(jīng)情況，經(jīng)期疼痛情況，有無(wú)深呼吸痛、牽涉痛等情況、腹部指檢（雙合診）按壓疼痛情況檢查。判定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)月經(jīng)、嚴(yán)重痛經(jīng)、有深呼吸腹部疼痛、有動(dòng)作牽涉痛、指檢按壓附件有疼痛均判為陽(yáng)性，以上5項(xiàng)≥3個(gè)陽(yáng)性為粘連發(fā)生。（2）超聲粘連檢查方法和標(biāo)準(zhǔn)［2］：①腹膜的超聲回聲的連續(xù)性。②腹壁下不同層面臟器的活動(dòng)度。③粘連臟器的變形。粘連定性診斷：在超聲診斷之前先了解患者是否有致呼吸減弱的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、過(guò)度肥胖等。并觀察患者平靜呼吸時(shí)腹壁的正常區(qū)域腹壁下臟器的平行性滑動(dòng)是否＜1cm。B超下診斷腹膜連續(xù)性中斷為陽(yáng)性；自發(fā)性內(nèi)臟滑動(dòng)距離＜1cm或深呼吸時(shí)內(nèi)臟滑動(dòng)活動(dòng)度＜2cm為陽(yáng)性；不同層面臟器成角運(yùn)動(dòng)或不運(yùn)動(dòng)為陽(yáng)性；若考慮為肝臟、子宮或腸管與腹壁直接粘連或從不同角度，利用重力作用觀察，內(nèi)臟滑動(dòng)時(shí)有相應(yīng)臟器的變形為陽(yáng)性。具備上述條件之一，則非致密粘連者即可成立。致密粘連則必須具備：（1）腹膜連續(xù)性的中斷。（2）自發(fā)性內(nèi)臟滑動(dòng)與深呼吸時(shí)內(nèi)臟滑動(dòng)活動(dòng)度＜1cm或不活動(dòng)，且不同層面內(nèi)臟成角運(yùn)動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)處理全部采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后月經(jīng)和腹部體征情況 見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)后粘連情況［n（%）］

2.2術(shù)后B超檢查情況 見(jiàn)表2。

表2　兩組患者B超提示粘連情況［n（%）］

3　討論

機(jī)械性損傷、組織缺血、異物刺激及炎癥導(dǎo)致的漿膜損傷是粘連形成主要的一個(gè)誘因，漿膜纖維蛋白沉積與溶解的失衡，是粘連形成至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，故在術(shù)中創(chuàng)傷面置入高分子材料作為隔離物，是一種預(yù)防粘連的有效安全措施。子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后腹腔粘連及粘連基礎(chǔ)上形成的腸梗阻是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)原因：（1）手術(shù)創(chuàng)傷。（2）創(chuàng)面粗糙、滲血。（3）結(jié)扎線、滑石粉等異物存留。（4）手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。（5）細(xì)菌感染等。而機(jī)械性損傷、組織缺血、異物刺激及炎癥等導(dǎo)致的漿膜損傷是粘連形成的主要誘因。目前臨床上常見(jiàn)的處理方法：（1）術(shù)中仔細(xì)操作、止血徹底。（2）子宮肌瘤剔除的創(chuàng)面盡量小。（3）術(shù)中恢復(fù)腸管的正常位置；（4）術(shù)后盡早起床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。國(guó)外一組多項(xiàng)研究表明，未采取術(shù)后預(yù)防粘連措施，55%手術(shù)接受者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生粘連，專家認(rèn)為對(duì)粘連應(yīng)是防重于治［3］。本資料結(jié)果表明，HA對(duì)預(yù)防術(shù)后粘連、降低粘連發(fā)生概率和強(qiáng)度均有效果。月經(jīng)改變情況、腹部體征及B超聲像等提示粘連者，對(duì)照組明顯高于觀察組。HA凝膠是臨床證實(shí)可較好地促進(jìn)創(chuàng)口愈合的藥物之一，其主要通過(guò)涂抹于病灶及對(duì)應(yīng)部位以達(dá)到較好的濕潤(rùn)和潤(rùn)滑作用，可預(yù)防各組織間的緊密接觸［4］。其具有良好的生物相容性和組織粘附性，可降解、吸收［5］。HA預(yù)防術(shù)后盆腔粘連的作用機(jī)制為：（1）涂抹于組織表面，可在生物修復(fù)中形成纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，形成暫時(shí)保護(hù)層，起到物理阻隔作用。（2）抑制成纖維細(xì)胞活性，減少術(shù)后出血和滲血，避免纖維蛋白原在組織中接觸面的沉積。（3）高濃度、高分子量HA抑制粒性白細(xì)胞趨化和吞噬作用，具有抗炎性。（4）HA覆蓋于創(chuàng)傷漿膜表面，促進(jìn)創(chuàng)傷組織修復(fù)，提高創(chuàng)面的修復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，HA作為介質(zhì)應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)中，可有效預(yù)防術(shù)后盆腔粘連及粘連引起的其他并發(fā)癥，使用方法簡(jiǎn)單，無(wú)毒副作用，安全可靠，值得推廣。

1 Liaakakos T， Thomakos N， Fine PM， et al. Peritoneall adhesions：etiology，pathophysiology， and clinical significance. Recent advances in prevention and management. Dig Surg，2001，18（4）：260～273.

2 韓燕妮，傅朝，孫德勝，等.B超對(duì)腹壁粘連的定性定量研究.河北醫(yī)學(xué)，2008，14（5），590～592.

3 朱蘭，俞梅.婦產(chǎn)科手術(shù)后組織粘連的形成與防治.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（7）：550～552.

4 Uhart M，Pirot F，Boillon A，et al. Assessment of sodium hyaluronate gelas vehicle for intracameral delivery of cefuroxime in endophthalmitis prophylaaxis .Int J Pharm，2010，398（1）：14～20.

5 張金花.醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后盆腔粘連的臨床觀察.醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27（11）：2172～2173.

Objective To investigate the medical effect and mechanism of sodium hyaluronate for the prevention of pelvic adhesions aftermyomectomy . Methods 453 Patients with laparoscopic myomectomy in the hospital divided into study group and the control group from April 2011-2013 July，the study group 260 cases，65 cases in the control group，does not agree the conditions of 128 cases. Surgery in their peritoneal lesions and the corresponding parts of the painting sodium hyaluronate about 20ml，according to menstruation after abdominal symptoms，pelvic B-determination，to compare postoperative adhesions. Results The postoperative period in the case of B-and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）. Conclusion Medical sodium hyaluronate can signifi cantly prevent pelvic adhesions after myomectomy.

Medical sodium hyaluronate Uterine fi broids Pelvic adhesions

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目（2011-427-207）

322100 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽(yáng)醫(yī)院