賀繼剛　李洪榮　桂龍升　沈振亞★　滕小梅

瓣膜置換手術(shù)同期直視射頻消融治療房顫影響因素分析

賀繼剛李洪榮桂龍升沈振亞★滕小梅

目的 探討瓣膜置換手術(shù)同期直視射頻消融治療房顫影響因素。方法 2010年1月至2013年12月共完成100例瓣膜疾病手術(shù)治療，同時(shí)術(shù)中直視射頻消融治療房顫，術(shù)后隨訪6～33個(gè)月，平均（19.8±8.7）個(gè)月，其中70例患者維持竇性心率，30例患者再次轉(zhuǎn)為房顫心率。回顧兩組患者的左房直徑、房顫病史的長(zhǎng)短、年齡、性別、隨訪時(shí)間、瓣膜置換類型。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、隨訪時(shí)間、瓣膜置換類型均無(wú)顯著性差異（P＜0.05）；兩組患者左房直徑、房顫病史的長(zhǎng)短具有顯著性差異（P＜0.05），竇性心律組的左房直徑、房顫病史均較房顫心律組明顯較小、較短。結(jié)論 左房直徑（＜60mm）、房顫病史的長(zhǎng)短（＜7年）是影響房顫治療效果的主要因素。

瓣膜手術(shù) 直視射頻消融 房顫

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，Af）簡(jiǎn)稱房顫，是最常見(jiàn)的心律失常之一，常合并器質(zhì)性心臟瓣膜病或冠心病變，我國(guó)房顫發(fā)病率為0.73%［1］。其可造成患者心悸、每次心博量下降。目前，在迷宮術(shù)（Maze）上發(fā)展起來(lái)的術(shù)中直視下射頻消融術(shù)主要依據(jù)心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制，其分為異位興奮灶學(xué)說(shuō)和折返子波學(xué)說(shuō)［2］。通過(guò)術(shù)中射頻消融代替?zhèn)鹘y(tǒng)Maze手術(shù)［3］對(duì)肺靜脈部位的異位起搏點(diǎn)及心房進(jìn)行電灼燒，利用術(shù)后遺留的瘢痕組織無(wú)法行電傳導(dǎo)，達(dá)到消除房顫異位起搏點(diǎn)及折返環(huán)，最終達(dá)到根治房顫目的，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。本文回顧性分析2010年1月至2013年12月100例接受手術(shù)直視射頻消融術(shù)治療患者臨床資料，以探討影響其療效的主要因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 全組100例，追蹤隨訪6～33個(gè)月，平均（19.8±8.7）個(gè)月，其中70例患者維持竇性心律，30例患者轉(zhuǎn)為房顫心律。將100例患者分為竇性心律組和房顫心律組。竇性心律組：男38例，年齡52～65歲，平均（55.4±10.8）歲；女32例，年齡56～63歲，平均（56.5±9.8）歲。二尖瓣置換47例、二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣置換23例。術(shù)前左房直徑32～63mm，平均（45.74±12.62）mm。房顫病史5～7年，平均（5.46±2.32）年。隨訪8～30個(gè)月，平均（18.32±5.63）個(gè)月。房顫心律組：男12例，年齡55～64歲，平均（58.3±11.4）歲；女18例，年齡53～62歲，平均（55.2±12.8）歲。二尖瓣置換21例、二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣置換9例。術(shù)前左房直徑63～72mm，平均（65.24±10.12）mm。房顫病史8～10年，平均（9.32±1.22）年。隨訪時(shí)間6～33個(gè)月，平均（17.21±4.56）個(gè)月。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件。性別、瓣膜置換類型采用χ2檢驗(yàn)，年齡、術(shù)前左房直徑、術(shù)前房顫病史長(zhǎng)短、隨訪時(shí)間采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

全組100例瓣膜置換術(shù)中直視下射頻消融術(shù)患者，隨訪6～33個(gè)月后，分為竇性心律組和房顫心律組，對(duì)兩組的性別、瓣膜置換類型、年齡、術(shù)前左房直徑、術(shù)前房顫病史長(zhǎng)短、隨訪時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示兩組的性別、瓣膜置換類型、年齡和隨訪時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前左房直徑和術(shù)前房顫病史長(zhǎng)短兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　竇性心律組及房顫心律組兩組比較結(jié)果（±s）

表1　竇性心律組及房顫心律組兩組比較結(jié)果（±s）

性別（n）瓣膜置換類型（n）分組房顫病史長(zhǎng)短隨訪時(shí)間男女二尖瓣置換二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣置換年齡術(shù)前左房直徑竇性心律組38 32472356.2±9.845.74±12.625.46±2.3218.32±5.63房顫心律組12 1821957.8±7.865.24±10.129.32±1.2217.21±4.56 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

3　討論

房顫本質(zhì)為心房肌失去正常規(guī)律收縮及舒張活動(dòng)，代之快速不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)，心房顫動(dòng)持續(xù)＞3周為持續(xù)性心房顫動(dòng)。按時(shí)間劃分，可分為急性心房顫動(dòng)和慢性心房顫動(dòng)，慢性心房顫動(dòng)又可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。心房顫動(dòng)可以是陣發(fā)性的，可以自行終止，如果發(fā)作后不能終止，經(jīng)治療終止為持續(xù)性房顫，治療后不能終止則為永久性房顫。心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)P波消失，代之為f 波，其頻率約350～600次/min。其可以造成患者心悸、每次心博量下降。

Sanfilippo 等［4］觀察了15例無(wú)器質(zhì)心臟病的心房顫動(dòng)患者，平均隨訪時(shí)間20.6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)左心房容積由45.2cm3增大至64.1cm3，提示心房顫動(dòng)可導(dǎo)致左心房擴(kuò)大。而Vaziri SM［5］研究表明左心房大小是隨后發(fā)生心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心房?jī)?nèi)徑每增加5mm，發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)度為1.39。尤其在二尖瓣狹窄患者，左房直徑擴(kuò)大更加明顯，左房擴(kuò)大造成心房肌肉的牽拉伸長(zhǎng)，電傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，造成電傳導(dǎo)折返，從而形成房顫，本組未能成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的30例患者，其左房?jī)?nèi)徑均＞60.0mm。據(jù)國(guó)外研究，術(shù)前左房?jī)?nèi)徑＜65mm，射頻消融手術(shù)成功率較高，而對(duì)于左房?jī)?nèi)徑＞65mm療效差，復(fù)發(fā)率較高［6］。

本資料發(fā)現(xiàn)術(shù)前房顫病史越長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。心房纖顫起初為陣發(fā)性，但隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，左心房?jī)?nèi)膜心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短［7］，心房纖顫穩(wěn)固性升高，向慢性房顫發(fā)展； 同時(shí)有效不應(yīng)期越短，引起折返越多，手術(shù)越不容易將所有折返環(huán)消除，殘留折返環(huán)越多，也是導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)的一個(gè)原因。本資料與上述研究結(jié)果相符，當(dāng)術(shù)前房顫病史＜7年，術(shù)后轉(zhuǎn)為竇性心律的幾率越高。

綜上所述，術(shù)前左房直徑（＜60mm）、術(shù)前房顫病史的長(zhǎng)短（＜7年）是影響房顫治療效果的主要因素。

1 周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究.中華內(nèi)科雜志，2004， 43（7） ：491～494.

2 HaissaguerreM， JaisP， ShahDC， et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic，beats originating in the pulmonary veins.NEngl J Med，1998. 339（10）： 659～666.

3 Cox JL，Schuessler RB，BoineauJB，et al.The surgical treatment of atrial fibrillation.I.Summary of the current concepts of the mechanisms of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg， 1991，101（3）：402～405.

4 Sanfilippo AJ， Abascal VM， Sheehan M， et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation： a prospective cardiographic study. Circulation，， 2012， 82（3）：792～797.

5 Vaziri SM， Larson M， Benjamin EJ， et al. Echocardiographic predictor of nontheumatic atrial fibrillation： the Framingham Heart Study. Circulation， 2011 ，89（6）：724～730.

6 孟旭，王堅(jiān)剛.心內(nèi)直視下射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng).中華胸心血管外科雜志，2005，21（7）：247～248.

7 HansK，GerhardH，Rudiger A，et al. Specificliner left atrial lesionsinatrial fibrillation. J Am Coll Cardiol， 2012， 40（6）：475～480.

Objective To explore the effects of intraoperative radiofrequency ablation of atrial fi brillation duringvalve replacement surgery. Methods January 2010 to December 2013 were completed 100 cases of valvular disease with atrial fi brillation，patients were followed up for 33 months to 6 months，average of（19.8±8.7）months. 70 patients maintaining sinus rhythm，30 patients with atrial fi brillation heart again converted. Recalling the two groups of patients left atrial diameter，length history of atrial fibrillation，age，gender，follow-up time，the type of valve replacement. Results There was no signifi cant difference in the patient age，gender，follow-up time，the type of valve replacement between the two groups，（P＜0.05）；there was signifi cant difference in left atrial diameter，length history of atrial fi brillation between two groups （P＜0.05），the left atrial diameter and history of atrial fi brillation in sinus group were signifi cantly smaller than those in atrial fi brillation. Conclusions Left atrial diameter （＜60mm）and a history of atrial fi brillation duration （＜7 years） are the main factors affecting the treatment of atrial fi brillation.

Valve surgery Radiofrequency ablation Atrial fi brillation

650034 云南省第一人民醫(yī)院心臟大血管外科（賀繼剛 李洪榮 桂龍升 沈振亞 滕小梅）

215006蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科（沈振亞 滕小梅）