楊志宏　上官守琴　田詩政　陸華★

·診治分析·

ADSCs輔助脂肪移植在面部軟組織填充中的應(yīng)用

楊志宏上官守琴田詩政陸華★

目的 探討自體脂肪源性干細胞（ADSCs）輔助脂肪移植在面部軟組織填充中的臨床應(yīng)用。方法 在下腹部抽吸脂肪，將獲得的脂肪采用標準分離、純化程序提取ADSCs，將其與顆粒脂肪均勻混合后填充面部軟組織缺損。結(jié)果 35例患者，隨訪3～24月，34例1次填充，1例2次填充，效果滿意。所有患者術(shù)后填充區(qū)豐滿柔和，面部恢復其軟組織量，形態(tài)質(zhì)感與周圍組織一致，面部輪廓弧度自然流暢，形態(tài)自然，效果滿意。結(jié)論 采用ADSCs輔助脂肪移植填充面部軟組織缺損創(chuàng)傷小，手術(shù)效果明顯，是一種較為理想的治療面部單純軟組織缺失的方法。

脂肪源性干細胞 移植 脂肪 面部軟組織

自體脂肪移植用于面部軟組織填充，在整形手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，但移植的脂肪組織存在高吸收率和低存活率的問題［1］，限制了其在臨床上的應(yīng)用。因此，如何提高脂肪移植后的成活率具有重要臨床意義。研究［2］表明脂肪來源干細胞（ADSCs）可改善局部血流、促進脂肪成活。在臨床上得到應(yīng)用，并取得理想的效果。作者自2011年10月至2014年2月采用ADSCs輔助脂肪顆粒移植填充面部軟組織缺損35例，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組共35例患者，男2例，女33例；年齡22～54歲，平均（36.2±7.1）歲。其中，鼻唇溝7例，薄唇3例，眼瞼術(shù)后凹陷和粘連畸形3例，淚溝畸形9例，面部發(fā)育不對稱2例，顳部凹陷畸形5例，頰部凹陷畸形3例，眉間紋3例，脂肪填充劑量因填充部位、面積及深度而異。除1例面部發(fā)育不對稱致移植2次外，其余患者均移植1次。一次注射脂肪量1～18ml，平均7.4ml。

1.2手術(shù)方法 （1）術(shù)前準備：行血常規(guī)、心電圖等檢查，攝面部正側(cè)位照片，患者于站立位，在光線充足的情況下用美蘭標記出面部需要充填的部位和脂肪抽吸部位。確認填充部位的范圍及凹陷程度，估計所需脂肪量。簽署知情同意書。（2）顆粒脂肪的取材與處理：選擇下腹部作為脂肪供區(qū)，局部腫脹麻醉下用20ml注射器連接2～3mm鈍頭吸脂管輕柔抽吸脂肪，將吸出的脂肪靜置洗滌純化。（3）ADSCs的提?。簩?00ml脂肪組織分裝至50ml離心管中送細胞分離室，由專業(yè)人員負責提取。1000r/min離心5 min；離心后棄上層油脂，將脂肪層重新收集至離心管中，加入無菌膠原酶液，充分振蕩混勻，恒溫振蕩箱內(nèi)消化，1200r/min離心10 min；離心后將各個離心管內(nèi)沉淀層裝入同一離心管內(nèi)，以70μm篩網(wǎng)過濾，濾過液再經(jīng)1000r/min離心和重懸2次，調(diào)整細胞濃度至合適濃度備用。取活細胞計數(shù)儀計數(shù)［通常細胞濃度為（1.0～20）×109/L，每例患者獲取的細胞總數(shù)≥2×107］。取少量細胞進行細菌培養(yǎng)排除細菌污染。將提取的ADSCs與離心后獲取的20ml顆粒脂肪組織充分混合，靜置30min，使ADSCs能與脂肪顆粒細胞充分附著，形成細胞輔助脂肪移植（CAL）混合物。

1.3CAL移植 面部常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉成功后，用10ml注射器針頭于相對隱蔽部位作皮膚穿刺，用16號單孔針頭沿穿刺點進行脂肪注射?；爻闊o血后，在標記范圍內(nèi)作多隧道、多層次、多點、少量的注射，避免路線重復，邊退針邊注射脂肪顆粒。注射完成后進行局部按摩塑形，使脂肪顆粒均勻分布于整個受區(qū)并與周圍自然銜接。注射層次一般在皮下組織深層、SMAS筋膜淺層，注射量以填充部位稍高于周圍組織為宜，淚溝一般每側(cè)填充量2～3ml，眼瞼1～2ml，唇部2～4ml，鼻唇溝2～3ml，頰部、顳部凹陷情況充填量因人而異。應(yīng)避免損傷局部神經(jīng)和血管。

1.4術(shù)后處理及評價 術(shù)后僅包扎注射針孔處，囑患者術(shù)后24h內(nèi)間斷性的冰敷。移植后減少或避免移植區(qū)周圍肌肉的活動1周，防止移植脂肪中新生血管的損傷。術(shù)后定期隨訪、照相，與術(shù)前進行對比。評價結(jié)果的標準：表情是否自然；局部皮膚有無凹凸不平；局部是否有硬塊和囊腫；患者和醫(yī)師是否滿意等。

2　結(jié)果

本組共35例患者，通過術(shù)前后照片的比較，所有患者在術(shù)后3個月外觀基本穩(wěn)定。術(shù)后第1周常能見到輕微的青紫和腫脹。在長期隨訪中未發(fā)現(xiàn)皮膚表面凹凸不平。對所有患者隨訪3～24個月，平均隨訪14個月。34例患者經(jīng)1次填充即達到預(yù)期的臨床效果；1例經(jīng)第2次手術(shù)填充，達到滿意的臨床效果。所有患者均無硬結(jié)、感染、脂肪液化、纖維囊性化、鈣化及脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后填充區(qū)豐滿柔和，面部恢復其軟組織量，形態(tài)質(zhì)感與周圍組織一致，面部輪廓弧度自然流暢，得到明顯改善。典型病例如圖1、2。

圖1　上瞼凹陷畸形治療前后對比

圖2　薄唇治療前后對比

3　討論

自體脂肪顆粒移植在美容整形中的應(yīng)用范圍越來越廣泛，包括凹陷畸形的修復、皺紋的填充、面部輪廓的調(diào)整、乳房修復重建等［3～4］，但由于顆粒脂肪移植后吸收率高，常需多次移植才能達到滿意的效果。因此研究如何提高脂肪成活率具有重要的臨床意義。

應(yīng)用各種生長因子，減少脂肪的吸收、提高脂肪細胞的存活已成為一個重要的策略。研究表明：局部應(yīng)用堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）、白介素-8（IL-8）等能促進血管生成，提高脂肪成活［5］。ADSCs能分泌多種細胞因子，具有多向分化的潛能，已成為治療許多疾病的研究熱點［6，7］。ADSCs輔助脂肪顆粒移植與傳統(tǒng)的單純自體脂肪顆粒移植比較術(shù)后效果有明顯的提高。其機制可能為：（1）可直接分化為成熟脂肪細胞，是維持移植物體積、保證移植后長期療效的關(guān)鍵。（2）可分化成血管內(nèi)皮細胞和血管壁細胞，促進脂肪組織內(nèi)的血管再生［8］。有助于移植脂肪組織的存活。（3）ADSCs在缺氧刺激和其他條件下釋放血管生長因子，誘導移植脂肪周圍的組織血管發(fā)生。（4） ADSCs以旁分泌形式分泌細胞因子和生長因子至損傷區(qū)域，調(diào)節(jié)組織局部微環(huán)境，使內(nèi)源性干細胞聚集，并使其向特定組織細胞定向分化［9］。（5）提高移植脂肪的ADSCs比例，避免移植脂肪組織萎縮，有研究表明［10］，吸脂獲取的脂肪組織由于一部分ADSCs 保留在大血管周圍，一部分ADSCs 釋放入吸脂脂肪液體成分中，導致其ADSCs 數(shù)量只有完整脂肪組織的一半。這種低ADSCs比例可能是移植的脂肪組織萎縮的主要原因之一［11］。 （6）在CAL中，脂肪組織可作為有活力的生物支架。

本資料總結(jié)了近3年來使用ADSCs和脂肪顆粒移植改善面部輪廓的情況，結(jié)果表明，ADSCs輔助脂肪移植治療效果顯著。作者發(fā)現(xiàn)注射層次與自體脂肪移植后吸收率有關(guān)，如眉部、淚溝等活動部位，以往此類治療需多次注射提高療效，豐富的面部表情和咀嚼運動可能減少移植脂肪的成活。因此在這些部位脂肪注射的層次主要以骨膜淺層為主，減少因面部活動導致脂肪吸收，提高脂肪成活率。

綜上所述，ADSCs輔助的自體脂肪細胞移植具有成本低、操作簡單、無免疫排斥反應(yīng)，術(shù)后形體自然，無手術(shù)瘢痕等優(yōu)點，它能夠達到良好持久的臨床效果，為整形外科及修復重建外科領(lǐng)域提供了新的研究方向，但由于本資料樣本量少，提取患者的脂肪來源干細胞濃度差異大，需進一步探ADSCs最佳治療濃度。

1 Zuk PA， Zhu M， Mizuno H， et al. Multilineage cells from human adipose tissue：implications for cell-based therapies.Tissue Eng，2001，7（2）：211～228.

2 Zhu M，Zhou Z，Chen Y，et al. Supplementation of fat grafts with adipose-derived regenerative cells improves long-term graft retention. Ann Plast Surg，2010，64（2）：222～228.

3 Endara MR，Allred LJ，Han KD，et al. Applications of fat grafting in facial aesthetic skeletal surgery. Aesthet Surg J，2014，34（3）：363～373.

4 Khouri RK，Khouri RK Jr，Rigotti G，et al. Aesthetic applications of brava-assisted megavolume fat grafting to the breasts：a 9-year，476-patient，multicenter experience.Plast Reconstr Surg.2014，133（4）：796～807.

5 Feng L， Jie L， JianHua G， et al. Improvement of the survival of humanAutologous fat transplantation by using VEGF-transfectedadiposederived stem cells. Plast Reconstr Surg，2009，124（5）：1437～1446.

6 Nishimatsu H，Suzuki E，Kumano S，et al.Adrenomedullin mediates adipose tissue-derived stem cell-induced restoration of erectile function in diabetic rats.J Sex Med，2012，9（2）：482～493.

7 Herold C，F(xiàn)leischer O，Allert S. Autologous fat injection for treatment of carpometacarpal joint osteoarthritis of the thumba promising alternative. Handchir Mikrochir Plast Chir，2014，46（2）：108～112.

8 Zuk PA， Zhu M， Ashjian P， et al. Human adipose tissue is a source of multipotent stem cells. Mol Biol Cell， 2002， 13（12）： 4279～4295.

9 Gimble JM， Katz AJ， Bunnell BA. Adipose-derived stem cells for regenerative medicine. Circ Res， 2007， 100（9）： 1249～1260.

10 Mojallal A， Lequeux C， Shipkov C， et al. Stem cells， mature adipocytes，and extracellular scaffold： what does each contribute to fat graft survival. Aesthetic Plast Surg，2011，35（6）：1061～1072.

11 Tiryaki T， Findikli N， Tiryaki D. Staged stem cell-enriched tissue（SET）injections for soft tissue augmentation in hostile recipient areas： a preliminary report. Aesthetic Plast Surg，2011，35（6）：965～971.

湖北省教育廳科研項目（B20112101）

442000 湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院整形美容外科