何彩蓮　吳解清　丁吉麗　楊凡　包飛飛

宮腔鏡電切術在宮腔良性疾病中的應用

何彩蓮吳解清丁吉麗楊凡包飛飛

目的 探討宮腔鏡電切術在宮腔良性疾病手術中的療效及安全性。方法 回顧性分析2009年1月至2013年1月行宮腔鏡電切術198例患者的臨床資料。A組：子宮內膜息肉85例，宮頸息肉25例。B組：子宮黏膜下肌瘤40例，功血20例，子宮腺肌癥月經過多28例。結果 A組：手術時間8～20min，平均10min；術中出血平均10ml；B組手術時間20～75min，平均30min：術中出血平均80ml。術中并發(fā)癥：子宮穿孔：A組：0例，B組：2例。兩組均無低鈉血癥、術中、術后大出血、水中毒、氣栓等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪9個月～4年。A組無復發(fā)，有效率達100%。B組：子宮黏膜下肌瘤有效率100%；功血有效率85%（3/20）；子宮腺肌癥有效率88%。總有效率為96.97%（192/198）。結論 宮腔鏡電切術是用于治療宮腔良性病變的最佳方法。

宮腔鏡電切術 子宮 病變

隨著宮腔鏡的問世，宮腔鏡電切術在婦科宮腔良性疾病診治中的應用越來越多。采用宮腔鏡電切術治療異常子宮出血、子宮腔內病變，方法簡單有效，出血量少，保留了子宮，有取代子宮切除術這一傳統(tǒng)方法的趨勢［1，2］。目前，宮腔鏡電切術是治療子宮良性病變引起的子宮異常出血的最佳方法［1］，是一種被廣泛應用的術式。回顧性分析本院自2009年1月至2013年1月行宮腔鏡電切術198例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組病例共198例，年齡26～55歲，平均（43.1±6.8）歲。病種情況：A組：子宮內膜息肉（EMP）85例，宮頸息肉25例；B組：子宮黏膜下肌瘤（SUM）40例， 難治性功能失調性子宮出血（DUB）簡稱功血20例，子宮腺肌癥月經過多28例。合并不同程度貧血102例，合并高血壓者28例，合并糖尿病者23例，伴有痛經者28例。本組患者已完成生育，但均要求保留子宮。

1.2手術適應證 （1）相隔≥3月2次超聲檢查提示宮腔贅生物者。（2）檢查有宮頸贅生物，贅生物直徑＞1.0cm或蒂部較粗，蒂部直徑＞0.5cm者。（3）子宮內膜診斷性刮宮診斷為功能性子宮出血引起貧血，經≥2次刮宮無效，且患者不需要保留生育功能者。（4）子宮腺肌癥有月經過多或子宮異常出血癥狀者。（5）子宮大?。?0孕周，宮腔＜12cm。（6） 0型肌瘤，I型黏膜下肌瘤直徑＜5cm。（7）要求保留子宮者。（8）排除子宮惡性疾患。（9）患者一般情況好，無宮腔鏡手術禁忌證者。

1.3方法 （1）術前準備及手術器械：所有患者術前均超聲檢查息肉大小、數(shù)目；子宮內膜厚度；子宮肌瘤大小、部位、數(shù)目以及肌瘤距子宮漿膜面的距離；子宮大小，有無合并其他生殖器官的病變。實驗室檢查及輔助檢查同常規(guī)開腹手術，術前糾正貧血，使血紅蛋白＞80g/L。術前均完善相關的輔助檢查，有月經的患者手術在月經前半期實施，已經絕經的患者不受時間限制。無心臟疾病患者術前4～6h 給予米索前列醇0.4μg陰道塞藥，術前腸道準備以利于手術進行。器械采用強生公司生產的等離子電切鏡。麻醉采用持續(xù)性硬膜外麻醉。（2）手術操作：子宮內膜息肉、宮頸息肉僅作息肉電切術；功血電切子宮內膜厚度要求在2～3mm直到淺肌層，電切時不能遺留死角；子宮肌瘤根據肌瘤的類型及大小，結合卵圓鉗鉗夾來完成。對于肌瘤較大或術中出血較多的患者，術中可在靜脈液體中加入10U或20U縮宮素。所有子宮腺肌癥患者子宮內膜切除術后均放置曼月樂環(huán)。切除組織送病理檢查。

1.4療效標準 有效：術后B超復查及婦科檢查無復發(fā)，血常規(guī)檢查貧血明顯改善；保留生育功能者，月經量恢復正?；驕p少，痛經消失或明顯減輕；不需要保留生育功能者，術后無月經或月經量明顯減少；剩余肌瘤縮小或不再增長，血紅蛋白恢復正常。無效：息肉復發(fā)；月經量仍多同術前水平，痛經未改善，剩余肌瘤增長而行 2 次宮腔鏡手術或開腹行子宮切除術。

1.5隨訪 患者均于術后3、6、12個月復診，以后復查1次/年。復診：病史、超聲、血常規(guī)檢查等。

1.6統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2. 1 術中情況及并發(fā)癥 見表1。

表1　術中情況及并發(fā)癥

2.2 術后隨訪 術后隨訪9個月～4年，其中術后A組無復發(fā)，有效率達100%；B組術后1年隨訪時，黏膜下肌瘤無復發(fā)，但子宮肌壁間肌瘤有所增大，月經量有所增多，但依然少于電切術前月經量，血紅蛋白正常范圍，有效率達100%；20例功血患者有3例術后月經無改善，3個月后行子宮切除術，有效率為85%（3/20）；28例子宮腺肌癥患者有3例由于曼月樂環(huán)脫落，月經量減少但痛經無明顯改善，半年后行子宮切除術；余25例，月經量均明顯減少同時痛經明顯改善，有效率達88%?？傆行蔬_96.97%（192/198）。

3　討論

子宮內膜息肉是慢性子宮內膜炎的另一種類型，即炎性子宮內膜局部血管和結締組織增生，形成蒂性息肉狀贅生物突入宮腔內，向宮頸突出形成宮頸息肉?？砂l(fā)生于女性的任何年齡階段，通常表現(xiàn)為月經量過多、周期不規(guī)律及不定期陰道出血。有報道稱≤35歲女性發(fā)病率約為 3%，＞35歲者則為 23%，絕經后則更高為 31%。雖為良性病變，但亦有0.5%左右的患者可發(fā)生惡變，尤其是更年期及絕經后婦女［3，4］。傳統(tǒng)治療方法主要有刮宮術、子宮切除術等。自宮腔鏡技術問世以來，其在國內外有替代刮宮術趨勢［5］。作者通過采用宮腔鏡電切術治療85 例患者，經隨訪，術后無復發(fā)，術后有效率達100%。

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲婦女，臨床上主要表現(xiàn)為月經過多、經期過長、不孕、反復流產及不同程度的貧血等異常出血，嚴重者引起重度貧血，影響患者的生活質量，甚至危及生命。另外，由于肌瘤突出在宮腔內，使宮腔的形態(tài)發(fā)生改變，對受精著床造成影響，導致不孕。傳統(tǒng)的方法是切開子宮行子宮肌瘤剔除術或子宮切除術。隨著婦科微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，特別是雙極電切系統(tǒng)問世后，宮腔鏡下電切術治療子宮黏膜下肌瘤逐漸得到發(fā)展。國內眾多學者認為，宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術療效肯定，是治療子宮黏膜下肌瘤首選的治療方法［6，7］。而宮腔鏡下雙極電切術治療子宮黏膜下肌瘤是公認療效較好的治療方法，具有微創(chuàng)手術的特點，減少了傳統(tǒng)手術切開子宮剔除肌瘤造成的損傷，避免子宮瘢痕的形成，減少了妊娠的剖宮產率，對于有生育要求的患者該術方式是最好的選擇，是真正意義上的微創(chuàng)手術。本組宮腔鏡手術治療子宮黏膜下肌瘤的術后滿意率達 88%。

功血是一組由于神經內分泌失調引起的子宮內膜異常出血，為非器質性病變，是影響女性健康的最常見的疾病之一，嚴重時可導致失血性貧血、繼發(fā)感染，長期子宮內膜增生性病變有發(fā)生子宮內膜癌的風險［8］。其最嚴重的危害是由于出血所引起的一系列并發(fā)癥，其次是由于不規(guī)則出血對女性生活質量與身心健康造成的影響。對于功血的患者大多數(shù)病史較長，對該病的主要治療方法為激素調節(jié)，對保守性激素治療無反應的難治性功血，以往的處理方法是子宮切除術。自宮腔鏡問世以來，宮腔鏡下子宮內膜電切術（TCRE）是近年治療頑固性功血的有效措施，既保留了子宮，又不影響卵巢的內分泌功能，被譽為子宮內膜去除的“金標準”［1，9］。作者對20例功血患者實行內膜電切術，術后患者月經量明顯減少，貧血癥狀得到糾正，有效率為85%，與文獻報道有效率可達80%～90%相符合［10］。

子宮腺肌癥是育齡期婦女常見疾病，是由于子宮內膜間質和腺體進入子宮肌層而形成的一種良性病變。臨床上主要表現(xiàn)為經量增多，經期延長以及逐漸加劇的進行性痛經［11］。目前尚無根治本病的方法。本文28例患者通過切除子宮內膜+放置曼月樂環(huán)方法，經過9個月～4年的隨訪，有效率達88%。

綜上所述，宮腔鏡下電切術在婦科宮腔良性疾病的診治方面有其獨特的優(yōu)點，它通過陰道、宮頸自然通道，到達子宮腔，切除宮腔病變組織，使子宮無瘢痕，能夠保留子宮的完整性，保留生育功能，是真正意義上的微創(chuàng)手術，且術后復發(fā)率較低，安全高效，是目前治療宮腔良性疾病的理想手術方法，值得推廣。

1 夏恩蘭， Wong F， 李自新.婦科內鏡學. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2001. 112.

2 Ghezzi F，Cmmi A，Bergamini V，et al.Laparoscopicassisted vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for the management of endometfial cancer：a randomized clinical triat.Minim Invave Gynecol，2006， 13（2）：114～120.

3 宋秀英.宮腔鏡下電切術治療子宮內膜息肉療效觀察.中外醫(yī)學研究， 2013，11（3）：11～13.

4 郭春，黃薇.子宮內膜息肉發(fā)病機制研究進展.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版），2009，5（6）：618～620.

5 蘆亞萍.宮腔鏡電切術治療子宮內膜息肉128例臨床分析.中華實用診斷與治療雜志，2010，24（3）：266.

6 段華.子宮肌瘤宮、腹腔鏡診療現(xiàn)狀與進展.中國計劃生育和婦產科， 2012，4（3）：41～45.

7 Shokew T，E1-Shafei M，Yousef H，et al.Submucousmyomas and their implications in the pregnancyrates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopicmyomectomy：a randomized matched control-study.Fettil Steril，2010，94（2）：724～729.

8 熊小琴，石海燕，朱虹，等.子宮內膜部分電切術治療難治性異常子宮出血38例分析.中國綜合臨床，2013，34（7）：29～7， 776～778.

9 肖琳，漆洪波，余琴.宮腔鏡子宮內膜切除術治療功能失調性子宮出血效果影響因素探討. 實用婦產科雜志， 2010，16（7）：26～27， 520～521.

10 Wortman M，Daggett A.Hysteroscopic endomvometrial resection：anew technique for the treatment of menorrhagiad.Obstet Gynecol，1994，83（2）： 295～298.

11 豐有吉，沈鏗.婦產科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.377～378.

317100 浙江省三門縣人民醫(yī)院