許宏亮

不同術(shù)后鎮(zhèn)痛策略對肺癌根治術(shù)患者腫瘤生長轉(zhuǎn)移的影響

許宏亮

目的 探討兩種不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對肺癌根治術(shù)患者術(shù)后腫瘤生長轉(zhuǎn)移的影響。方法 將70例擇期全麻下行肺癌根治術(shù)患者隨機分為A、B兩組，各35例，A組為單純舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛（PCⅠA）；B組為多模式鎮(zhèn)痛（MMA）。于麻醉前、術(shù)后24h、48h，術(shù)后1個月等4個時間點用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+）及NK細胞水平。結(jié)果 兩組患者在術(shù)后腫瘤生長轉(zhuǎn)移情況間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者CD4+、CD4+/CD8+水平于術(shù)畢24、48h較麻醉前降低（P＜0.05）；與A組比較，B組CD4+、CD4+/CD8+在術(shù)后24h下降幅度較?。≒＜0.05）；與麻醉前比較，兩組術(shù)畢24、48h NK細胞水平均顯著下降（P＜0.05），B組NK細胞水平在術(shù)畢24、48h均明顯高于A組（P＜0.05）。結(jié)論 MMA可通過降低CD4+T淋巴細胞以及NK細胞數(shù)量下降幅度，減輕腫瘤患者免疫抑制，對術(shù)后腫瘤生長轉(zhuǎn)移的影響較弱。

多模式鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛 T淋巴細胞亞群 轉(zhuǎn)移

迄今為止，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍難以得到有效控制，而腫瘤的生長轉(zhuǎn)移是肺癌患者死亡的主要原因之一。因此，肺癌生長轉(zhuǎn)移的危險因素具有十分重要的臨床意義。影響肺癌生長轉(zhuǎn)移的因素與機制很多，麻醉與疼痛可能是其中的影響因素之一［1］，推測可能與圍手術(shù)期患者的細胞免疫抑制程度有關(guān)［2］。一般情況下，肺癌根治術(shù)患者術(shù)后需行病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）。近年來，多模式鎮(zhèn)痛（MMA）的概念備受關(guān)注。本觀察將MMA應(yīng)用于肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，探討MMA對患者術(shù)后腫瘤生長轉(zhuǎn)移的影響以及與細胞免疫功能的關(guān)系。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年6月至2014年6月在本院擇期行肺癌根治術(shù)的患者70例，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準Ⅱ～Ⅲ級，腫瘤學(xué)TNM分級標準Ⅱ～Ⅲ級。其中男41例，女29例；年齡51～75歲。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為單純舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）（A組）與多模式鎮(zhèn)痛組（B組）兩組，每組35例。所有患者無嚴重的心腦血管疾病，肝腎功能無明顯異常，無藥物過敏史，且所有患者術(shù)前未進行過化療或放療。本觀察獲得本院倫理委員會的批準，所有患者均簽知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后建立外周輸液通道，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SPO2），局麻下行右頸內(nèi)靜脈置管。然后行全麻誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.04mg/ kg、丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼4μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg靜脈推注，去氮給氧后行雙腔支氣管導(dǎo)管插管控制呼吸，呼吸參數(shù)：VT6～8ml/kg，吸入氧濃度（FiO2）100%，吸呼比（I：E）1：2，RR12～16次/min，維持呼吸末二氧化碳濃度（PETCO2）35～45mmHg。術(shù)中麻醉維持：丙泊酚TCI，靶濃度3～4μg/ml，瑞芬太尼TCI，靶濃度3～4ng/ml，根據(jù)麻醉深度調(diào)整藥量，間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松。

1.3術(shù)后鎮(zhèn)痛方式 A組：舒芬太尼PCIA，患者手術(shù)結(jié)束前30min靜脈給予負荷劑量舒芬太尼10μg，術(shù)畢連接PCIA泵，PCIA泵藥物配制：舒芬太尼3.0μg/ kg加生理鹽水稀釋至150ml，泵速為2ml/h，鎖定時間為15min，按壓劑量為2ml/（h·次）。B組：麻醉誘導(dǎo)前30min給予40mg帕瑞昔布鈉，術(shù)中采用鹽酸羅哌卡因75mg加入1：1000腎上腺素0.6ml混合稀釋至20ml，由手術(shù)醫(yī)生在縫合前行椎旁神經(jīng)阻滯，術(shù)后PCIA同A組。

1.4觀察指標 （1）本觀察按照RECIST標準［3］評估患者原發(fā)瘤灶的變化，將療效分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩(wěn)定（CD），進展（PD）；同時記錄原有轉(zhuǎn)移灶和新轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、大小。（2）所有患者分別于麻醉前、術(shù)畢24h、術(shù)畢48h、術(shù)畢1個月等4個時間點經(jīng)頸內(nèi)靜脈取4ml靜脈血以EDTA抗凝，用直接免疫熒光標記流式細胞術(shù)測定CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞、NK細胞水平，并計算CD4+/CD8+比值。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點的比較采用重復(fù)測量資料方差分析進行處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后1個月腫瘤原發(fā)病灶變化情況的比較 見表1。

表1　術(shù)后1個月腫瘤原發(fā)病灶變化情況的比較（n）

2.2術(shù)后1個月腫瘤轉(zhuǎn)移灶的比較 見表2。

表2　兩組原有轉(zhuǎn)移灶和新轉(zhuǎn)移灶的變化（n）

2.3T淋巴細胞亞群與NK細胞的比較 見表3。

表3　兩組CD4+、CD8+T淋巴細胞與NK細胞的比較［%，（±s）］

表3　兩組CD4+、CD8+T淋巴細胞與NK細胞的比較［%，（±s）］

注：與A組比較，*P＜0.05；與麻醉前比較，#P＜0.05

指標組別n麻醉前術(shù)畢24h術(shù)畢48h術(shù)畢1個月CD4+A組3531.5±3.322.5±2.5#24.7±2.8#30.5±3.2 B組3531.2±3.626.1±2.8#*26.5±3.1#*31.0±3.5 CD8+A組3521.8±2.421.7±2.421.9±2.421.6±2.5 B組3522.3±3.121.8±2.722.0±2.722.1±3.2 CD4+/CD8+A組351.4±0.11.0±0.1#1.1±0.2#1.4±0.2 B組351.5±0.21.2±0.1#*1.2±0.1#1.5±0.1 NKA組3512.4±1.811.3±1.9#11.5±1.6#11.8±1.9 B組3512.6±2.011.8±1.6#*12.0±1.8#*12.1±2.1

3　討論

MMA為在不同時間點，聯(lián)合不同的鎮(zhèn)痛藥物以及不同的鎮(zhèn)痛方法，阻斷不同靶位，抑制中樞和外周敏感化，以獲得最佳療效的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法［4，5］。研究顯示，MMA是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的最有效方法，不良反應(yīng)較少［6，7］，而且非甾體類鎮(zhèn)痛藥可減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量［8］。本資料中MMA主要包括帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯與術(shù)后嗎啡自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）三個部分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純嗎啡PCEA相比，MMA對術(shù)后腫瘤生長轉(zhuǎn)移的影響無顯著差異。

CD4+T細胞與CD8+T細胞是機體細胞免疫應(yīng)答的主要參與者。外周血中CD4+T細胞減少及CD8+T細胞增加提示患者細胞免疫功能降低；同時CD4+/CD8+比值顯著降低常視為疾病嚴重和預(yù)后不良的指標之一［9］。本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺癌手術(shù)患者的CD4+T淋巴細胞的數(shù)量術(shù)后24h最低，術(shù)后48h緩慢回升，CD8+T淋巴細胞基本不變，CD4+/CD8+比例亦隨之降低，提示細胞免疫功能抑制。然而，經(jīng)過多模式鎮(zhèn)痛處理后的患者，其術(shù)畢24h、48h的CD4+T淋巴細胞數(shù)量、CD4+/CD8+比例的降低幅度以及NK細胞顯著低于A組，說明MMA在減輕肺癌患者術(shù)后免疫功能抑制方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合舒芬太尼PCIA可通過降低CD4+T淋巴細胞以及NK細胞數(shù)量來降低疼痛幅度，減輕腫瘤患者免疫抑制，但對術(shù)后1個月的患者術(shù)后腫瘤生長轉(zhuǎn)移的抑制作用尚不能確定，需要進一步的研究。

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310022浙江省腫瘤醫(yī)院麻醉科