陸　斌　鄭圣舟　張序忠　陳利瓊

右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因切口浸潤對術(shù)后疼痛的影響

陸斌鄭圣舟張序忠陳利瓊

目的 觀察右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因切口浸潤對開腹子宮切除術(shù)后疼痛的影響。方法 將40例美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ或ⅠⅠ級全麻下行開腹子宮切除患者隨機(jī)分成兩組：Ⅰ組：浸潤藥液為0.375%羅哌卡因30ml；ⅠⅠ組：浸潤藥液為2μg/kg右美托咪啶復(fù)合0.375% 羅哌卡因共30ml。術(shù)后靜脈給予帕瑞昔布及芬太尼鎮(zhèn)痛。記錄術(shù)后24h內(nèi)患者視覺模擬評分法（VAS）評分、需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛芬太尼總量。結(jié)果 ⅠⅠ組患者術(shù)后12h內(nèi)靜息、咳嗽VAS評分與Ⅰ組比較下降（P＜0.05）。24h內(nèi)所需補(bǔ)救鎮(zhèn)痛芬太尼總量，ⅠⅠ組患者與Ⅰ組比較顯著下降（P＜0.01）。術(shù)后需要芬太尼鎮(zhèn)痛的例數(shù)，ⅠⅠ組患者4例（20%）與Ⅰ組患者18例（90%）比較差異有顯著性（P＜0.01）。結(jié)論 開腹子宮切除術(shù)后，右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因切口浸潤，可提高鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛芬太尼的需要量。

右美托咪啶 鎮(zhèn)痛 浸潤 子宮切除術(shù) 羅哌卡因

局麻藥切口浸潤鎮(zhèn)痛，簡單、安全有效，已成為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中有效的手段［1］之一。該方法可減少阿片類藥物需求，減少并發(fā)癥及住院時間［2］。研究顯示α2受體激動劑可樂定復(fù)合布比卡因切口浸潤可增強(qiáng)膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡的用量［3］。右美托咪啶是一種特異性的α2受體激動劑，其對α2受體選擇性約為可樂定的8倍，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。研究表明右美托咪啶復(fù)合局麻藥用于外周神經(jīng)阻滯，可縮短起效時間，延長感覺運(yùn)動阻滯時間［4］。然而，右美托咪啶切口浸潤對疼痛影響的研究未見詳細(xì)報道。本資料旨在探討右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因切口浸潤對開腹子宮切除術(shù)后疼痛的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年6月至2014年2月全身麻醉下開腹全子宮切除術(shù)患者40例，年齡30～60歲。ASA I～I(xiàn)I級。體重指數(shù)為18～24kg/m2。無器質(zhì)性系統(tǒng)疾病，無精神障礙、嚴(yán)重貧血、長期飲酒和藥物濫用史、藥物過敏史，術(shù)前無服用腎上腺素受體激動劑或拮抗劑、鎮(zhèn)痛藥。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組20例。I組：浸潤藥液為0.375%羅哌卡因30ml。II組：浸潤藥液為2μg/kg右美托咪啶復(fù)合0.375%羅哌卡因共30ml。配制藥液人員不參與數(shù)據(jù)收集。麻醉醫(yī)師于術(shù)前訪視時指導(dǎo)患者采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行疼痛評分。本觀察經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書。

1.2方法 兩組患者常規(guī)禁飲食8h，術(shù)前均不用藥。維持室溫25℃。入手術(shù)室后用18G留置針開放右腕部靜脈，給予乳酸鈉林格液10ml/kg適當(dāng)擴(kuò)容。連接S/5監(jiān)護(hù)儀（Datex-Ohmeda公司，美國），常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）及心率（HR）。待患者平靜后記錄基礎(chǔ)值。連接VISTA監(jiān)測儀（Aspect公司，美國）監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。術(shù)中每5 min 記錄MAP 值。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2～3mg/kg，芬太尼4ug/kg，羅庫溴銨0.9mg/ kg；2min后氣管插管行間歇指令正壓通氣模式（IPPV）機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)分鐘通氣量使術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40mmHg（1mmHg=0.133 KPa）。術(shù)中吸入七氟烷維持BIS值為40～60；間斷靜注10mg羅庫溴銨和50μg芬太尼，維持HR和MAP在基礎(chǔ)值±20%之內(nèi)。低血壓（MAP＜20%基礎(chǔ)值或＜60mmHg）時給予麻黃堿6mg；心動過緩（HR＜50次/min）時給予阿托品0.5mg。手術(shù)結(jié)束前0.5h靜脈給予帕瑞昔布40mg和恩丹司瓊8mg，術(shù)后24h內(nèi)給予帕瑞昔布40mg/8h。關(guān)腹時術(shù)者將配制好的藥液浸潤注射于切口皮下、各肌層、深筋膜及腹膜，兩組手術(shù)操作均由同一組醫(yī)生完成?？p合切口時關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐，待患者滿足拔管條件時給予拔除氣管導(dǎo)管，送往術(shù)后恢復(fù)室（PACU）。每位患者在PACU≥30min?；颊咄耆逍?，生命體征均平穩(wěn)時，送往病房。

1.3觀察指標(biāo) 由不知分組情況的麻醉醫(yī)生評估患者到達(dá)PACU時及此后2、4、6、12和24h的靜息、咳嗽時疼痛VAS評分。當(dāng)患者要求鎮(zhèn)痛或VAS≥4時，給予50μg芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。記錄術(shù)后24h內(nèi)要求鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛芬太尼總量。采用4分法評估術(shù)后患者的惡心發(fā)生情況（0=無惡心，1=輕微惡心，2=中度惡心，3=重度惡心），當(dāng)患者嚴(yán)重惡心或嘔吐時給予靜注胃復(fù)安10mg。記錄術(shù)后低血壓、心動過緩、頭暈及切口愈合等情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況和手術(shù)時間比較 見表1。

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

組別年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）ASA分級（I：II）手術(shù)時間（min）I組43.10±7.8821.46±1.8016：471.45±6.64 II組46.95±9.6220.97±2.0017：370.4±6.63

2.2兩組患者術(shù)后靜息、咳嗽時VAS評分 見表2 。

表2　兩組患者術(shù)后靜息、咳嗽時VAS評分［分，（±s）］

表2　兩組患者術(shù)后靜息、咳嗽時VAS評分［分，（±s）］

注：與I組比較，*P＜0.05

指標(biāo)組別到PACU時2h4h6h12h24h靜息時VAS評分I組5.38±0.874.66±0.823.73±0.664.01±0.724.10±0.402.76±0.36 II組3.90±0.68*3.14±0.52*2.31±0.51*2.33±0.47*2.76±0.42*2.56±0.26 I組4.94±0.864.07±0.933.13±0.783.60±0.783.70±0.502.38±0.39 II組3.20±0.78*2.54±0.74*1.94±0.50*2.01±0.47*1.36±0.42*2.15±0.27咳嗽時VAS評分

2.3兩組患者需鎮(zhèn)痛例數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛芬太尼總量 見表3。

表3　兩組患者需鎮(zhèn)痛例數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛芬太尼總量（±s）

表3　兩組患者需鎮(zhèn)痛例數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛芬太尼總量（±s）

注：與I組比較，*P＜0.01

組別需芬太尼鎮(zhèn)痛例數(shù)［n（%）］補(bǔ)救鎮(zhèn)痛芬太尼總量（μg）I組18（90）92.50±54.47 II組4（20）*15.00±23.51*

3　討論

腹部術(shù)后的疼痛不僅使患者不舒適，而且可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥［5］，同時患者因切口疼痛長時間臥床，易發(fā)生下肢深靜脈血栓。目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛方法有靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛，但均有較多的副作用。因此提倡采用多模式鎮(zhèn)痛—非甾體抗炎藥、局麻藥、其他非阿片類藥和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，以減少阿片藥物的用量［6，7］。可樂定復(fù)合布比卡因切口浸潤可增強(qiáng)膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡的用量［3］。前列腺癌根治術(shù)后硫酸鎂復(fù)合羅哌卡因切口浸潤，與靜脈應(yīng)用硫酸鎂復(fù)合羅哌卡因切口浸潤比較，可減少曲馬多總需要量［8］。本資料結(jié)果顯示，開腹子宮切除術(shù)后24h內(nèi)，與單獨羅哌卡因浸潤比較，右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因切口浸潤可顯著增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后芬太尼的所需量。

α2受體激動劑通過作用于多個部位產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，如大腦、腦干、脊髓及外周組織。切口浸潤右美托咪定的鎮(zhèn)痛機(jī)制目前尚不清晰。

1 White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain. Anesth Analg，2005，101（5 Suppl）：S5～S22.

2 Tilleul P，Aissou M，Bocquet F，et al. Cost-effectiveness analysis comparing epidural，patient-controlled intravenous morphine，and continuous wound infiltration for postoperative pain management after open abdominal surgery.Br J Anaesth，2012，108（6）：998～1005.

3 Bharti N，Dontukurthy S，Bala I，et al.Postoperative analgesic effect of intravenous （i.v.） clonidine compared with clonidine administration in wound infiltration for open cholecystectomy.Br J Anaesth，2013，111（4）：656～661.

4 Marhofer D，Kettner SC，Marhofer P，et al. Dexmedetomidine as anadjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block： a volunteer study. Br J Anaesth，2013，110（3）：438～442.

5 Liu SS，Wu CL. The effect of analgesic technique on postoperative patient reported outcomes including analgesia： a systematic review. Anesth Analg，2007，105（3）：789～808.

6 Albi-Feldzer A，Mouret-Fourme E E，Hamouda S，et al. A doubleblind randomized trial of wound and intercostal space infiltration with ropivacaine during breast cancer surgery： effects on chronic postoperative pain. Anesthesiology，2013，118（2）：318～326.

7 Ducarme G，Sillou S，Wernet A，et al. Single-shot ropivacaine wound infiltration during cesarean section for postoperative pain relief. Gynecol Obstet Fertil，2012，40（1）：10～13.

8 Tauzin-Fin P， Sesay M， Svartz L， et al. Wound infiltration with magnesium sulphate and ropivacaine mixture reduces postoperative tramadol requirements after radical prostatectomy. Acta Anaesthesiol Scand， 2009， 53（4）：464～469.

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