余劍波，姚光飛

諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 諸暨311800

腎石合劑聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石60例臨床觀察

余劍波，姚光飛

諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 諸暨311800

目的：觀察腎石合劑聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例腎結(jié)石患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組采用經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)，術(shù)前、術(shù)后給予西醫(yī)常規(guī)處理。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服腎石合劑。共觀察4周。記錄首次排石時(shí)間、排石過程疼痛程度、采用鎮(zhèn)痛藥治療的例數(shù)。檢測(cè)術(shù)后1天及術(shù)后4周血肌酐（SC）r、尿素 （BUN）及腎損傷分子-1（KIM-1）的水平。結(jié)果：觀察組首次排石時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01），疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），排石過程使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.01）。術(shù)后4周，2組腎功能指標(biāo)BUN、SCr和KIM-1均較術(shù)后1天下降（P＜0.01），觀察組BUN、SCr和KIM-1水平均低于對(duì)照組（P＜0.01）。治愈率觀察組為88.3%，對(duì)照組為73.3%，觀察組治愈率高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：腎石合劑聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石，能促進(jìn)結(jié)石的排出，減輕排石過程中患者的疼痛程度，并對(duì)患者的腎功能有一定的改善作用，臨床療效顯著。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)（PCNL）；腎石合劑；腎功能

我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方發(fā)病率更高。腎結(jié)石占所有泌尿系結(jié)石病例總數(shù)的86%以上。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)（PCNL）及輸尿管軟鏡碎石是目前主要采用的微創(chuàng)治療方法。ESWL解除部分腎盂腎盞結(jié)石仍然困難，而PCNL體現(xiàn)出了微創(chuàng)高效的優(yōu)勢(shì)［1］，能擊碎任何成分、任何大小的泌尿系結(jié)石，產(chǎn)生足以自然排出的結(jié)石碎片，但它只是解決了結(jié)石的體積問題，并不具有直接排石的效果。粉碎的結(jié)石很大程度需經(jīng)輸尿管腔道排石，因此，如何更加快速地促進(jìn)結(jié)石排出和消除殘余結(jié)石，仍是臨床上治療泌尿系結(jié)石所面臨的難題。筆者采用腎石合劑聯(lián)合PCNL治療腎結(jié)石取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年9月—2014年4月本院收治的120例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組男35例，女25例；年齡18～63歲，平均（38.4±9.5）歲；24例患者曾經(jīng)采用ESWL治療；平均結(jié)石大?。?3.2±7.2）mm。觀察組男33例，女27例；年齡21～65歲，平均（36.7±10.3）歲；26例患者曾經(jīng)采用ESWL治療；平均結(jié)石大?。?2.8±6.7）mm。2組一般資料比較，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范（試行）》［2］，根據(jù)臨床癥狀（疼痛和血尿等）、體征（腎區(qū)叩擊痛及輸尿管行徑區(qū)壓痛），并結(jié)合泌尿系X線平片或（和）靜脈尿路造影、B超進(jìn)行確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲；③腎盂結(jié)石直徑＞20mm，或完全鹿角形結(jié)石，或巨大腎結(jié)石，或直徑＞10mm的下盞結(jié)石；④ESWL后殘留或未被粉碎的結(jié)石；⑤取得患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、腎、腦、肺等嚴(yán)重疾病的患者；②未控制的泌尿系統(tǒng)感染者；③腎臟或尿道管嚴(yán)重積水患者；④意識(shí)不清或精神異?；颊?；⑤術(shù)前腎功能顯著受損者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 術(shù)前口服依諾沙星膠囊（海正輝瑞制藥有限公司），每次0.2 g，每天2次，治療2～3天。麻醉后插入F5～F6輸尿管導(dǎo)管，將其固定于導(dǎo)尿管上備用。在B超引導(dǎo)下行PCNL，反復(fù)檢查無明顯結(jié)石殘留后，拔出輸尿管導(dǎo)管，常規(guī)順行置入F5～F6雙J管，留置F14～F16腎造瘺管，術(shù)后3～7天查泌尿系X線平片后拔除腎造瘺管；若有較大殘余結(jié)石，可行二次手術(shù)。視情況于3周左右拔除雙J管。術(shù)后常規(guī)抗生素治療5天。所有患者術(shù)后囑多飲水，每天尿量均大于2000m L。排石疼痛難忍者給予阿托品或度冷丁等解痙止痛藥物對(duì)癥處理。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服腎石合劑，基本藥物組成：金錢草、冬瓜皮各30 g，肉桂5 g，木香、郁金、石韋、瞿麥、王不留行各10 g，車前草20 g，茯苓、滑石粉、海金沙、蔥白各15 g。加減：氣虛加黃芪、黨參各15 g；血尿加大薊、小薊各10 g，三七粉（沖服）6 g；腰痛明顯加乳香、沒藥、延胡索各10 g。每天1劑，水煎煮2次，取藥液500 mL，分早、晚服用，于術(shù)前3天開始服用。

2組療程均為4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①記錄首次排石時(shí)間、排石過程疼痛程度、采用鎮(zhèn)痛藥治療的例數(shù)。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定疼痛程度。②血肌酐（SCr）、尿素（BUN）及腎損傷分子-1（KIM-1），于術(shù)后1天和術(shù)后4周各檢測(cè)1次。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］殘留物＜0.5 cm定義為無臨床意義殘余碎片；≥0.5 cm定義為殘余結(jié)石。治愈：無殘留結(jié)石，無尿路梗阻，腎功能恢復(fù)，或ESWL后結(jié)石粉碎，大部分排出。好轉(zhuǎn)：腎積水減少，腎功能改善，有殘留小結(jié)石，或術(shù)后結(jié)石被粉碎，尚待排出。

4.2 2組首次排石時(shí)間、疼痛程度和采用鎮(zhèn)痛藥治療情況比較 見表1。觀察組首次排石時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01），疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），排石過程使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 2組首次排石時(shí)間、疼痛程度和采用鎮(zhèn)痛藥治療情況比較

4.3 2組術(shù)后腎功能情況比較 見表2。術(shù)后4周，2組腎功能指標(biāo)BUN、SCr和KIM-1均較術(shù)后1天下降（P＜0.01），觀察組BUN、SCr和KIM-1水平均低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 2組術(shù)后腎功能情況比較±s）

表2 2組術(shù)后腎功能情況比較±s）

與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組術(shù)后4周比較，②P＜0.01

組別對(duì)照組n 60觀察組60時(shí)間術(shù)后1天術(shù)后4周術(shù)后1天術(shù)后4周BUN（mmol/L）6.8±0.75 5.7±0.59①6.9±0.81 5.1±0.53①②SCr（μmol/L）165.1±17.5 124.6±13.2①170.5±20.4 105.6±16.2①②KIM-1（ng/L）82.4±10.7 67.6±8.9①83.7±11.3 59.2±7.4①②

4.4 2組治愈率比較 見表3。治愈率觀察組為88.3%，對(duì)照組為73.3%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表3 2組治愈率比較 例

5 討論

鈥激光具有有效切割、氣化組織、凝固止血、粉碎結(jié)石，可通過纖細(xì)的光導(dǎo)纖維發(fā)射激光等特點(diǎn)，對(duì)任何成分的結(jié)石都有作用。PCNL大大提高了單次碎石成功率、取出率和術(shù)后結(jié)石排凈率［3］。但如前所述，該方法同樣存在石渣殘留、難以完全排出，影響手術(shù)失敗的因素為結(jié)石體積較大、輸尿管狹窄或是畸形病變等，以及碎石術(shù)對(duì)腎、輸尿管的損傷，造成局部充血水腫，影響結(jié)石排出［4］。

目前已證實(shí)PCNL治療腎結(jié)石可導(dǎo)致不同程度的腎功能損害。碎石過程中往往需要約300mm Hg以上的沖水灌注壓才得以保持術(shù)野的清晰，而長(zhǎng)時(shí)間過高的沖水壓勢(shì)必導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力升高，后者達(dá)40 cm H2O時(shí)，會(huì)造成腎盂內(nèi)反流，超過60 cm H2O時(shí)，SCr、BUN排出均降低。腎盂內(nèi)壓力超過腎內(nèi)小動(dòng)脈壓力時(shí)會(huì)使腎內(nèi)小動(dòng)脈血流停滯，形成微血栓，甚至可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血性壞死［5～6］。腎功能受損早期，KIM-1在尿液與腎小管上皮細(xì)胞同時(shí)表達(dá)，其表達(dá)的高低與腎臟組織病理學(xué)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且不受尿液理化性質(zhì)的影響，是判斷早期腎小管功能受損的敏感指標(biāo)之一［7］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎結(jié)石的病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，煎熬水液，久而聚成砂石；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久必虧耗陰血，傷及正氣，或?yàn)殛幪潱慌R床醫(yī)者長(zhǎng)期反復(fù)采取清熱利濕之法，日久也會(huì)損傷腎氣，導(dǎo)致腎虛無力排石；結(jié)石日久，阻礙氣機(jī)，損傷血絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，久而成瘀，導(dǎo)致瘀石互結(jié)［8］。針對(duì)以上病機(jī)，在治療時(shí)，除清利濕熱、通淋排石之外，還要注重補(bǔ)腎陽(yáng)、暢氣機(jī)、化瘀血。腎石合劑中車前草、金錢草清熱利濕通淋，石韋、海金沙配金錢草通淋排石，冬瓜皮、茯苓、滑石、瞿麥利尿通淋，郁金活血行氣止痛，王不留行、木香行氣止痛，肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，蔥白通陽(yáng)。全方通淋排石，又注重補(bǔ)腎陽(yáng)，活血行氣止痛。

本研究結(jié)果顯示，在PCNL治療的基礎(chǔ)上采用腎石合劑治療腎結(jié)石患者，能促進(jìn)結(jié)石的排出，減輕排石過程中患者的疼痛程度，并對(duì)患者的腎功能有一定的改善作用，臨床療效顯著，值得臨床使用。

［1］葉章群，鄧耀良，董誠(chéng).泌尿系結(jié)石［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：24-27.

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（責(zé)任編輯：劉淑婷，吳凌）

R692.4

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0256-7415（2015）02-0065-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.031

2014-10-09

余劍波（1968-），男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作。