黃弘，高彩霞

中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽110032

中西醫(yī)結合救治重癥急性胰腺炎40例療效觀察

黃弘，高彩霞

中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽110032

目的：觀察中藥內(nèi)服（胃管注入）、外敷配合西醫(yī)綜合療法治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床療效。方法：將80例SAP隨機分為2組各40例。對照組給予禁食、胃腸減壓、補充血容量、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、生長抑素、奧美拉唑、抗生素治療等綜合救治措施；觀察組在此基礎上采用中藥內(nèi)服、外敷進行治療。療程均為10天，記錄腹痛、腹脹緩解、腸鳴音恢復及通氣排便時間；記急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生情況和手術中轉情況；檢測血清D-乳酸、血清二胺氧化酶（DAO）水平、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白細胞介素-6（IL-6）水平；記錄第0、3、7和10天急性生理學和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）。結果：觀察組腹痛、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間及首次排便時間均短于對照組（P＜0.01）。觀察組在第3、7、10天APACHEⅡ評分均低于對照組（P＜0.01）。ARDS、MODS發(fā)生率觀察組分別為15.0%、12.5%，對照組分別為37.5%、35.0%，2組比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）；觀察組手術中轉率為10.0%，對照組為17.5%，2組比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。治療后觀察組血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平低于對照組（P＜0.01）。結論：在西醫(yī)常規(guī)綜合治療的基礎上聯(lián)合中藥內(nèi)服、外敷輔助治療SAP，能保護腸道黏膜屏障功，減輕全身炎癥反應，降低了ARDS和MODS的發(fā)生率，臨床療效顯著。

重癥急性胰腺炎；中西醫(yī)結合療法；胃管注入；外敷；腸道黏膜屏障功能；炎性因子

重癥急性胰腺炎（SAP）是外科最為兇險的急腹癥之一，病情兇險，病變進展快，并發(fā)癥多，死亡率高。SAP早期出現(xiàn)嚴重的全身性炎癥反應綜合征（SIRS），并引起多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，導致SAP死亡率居高不下。雖然現(xiàn)代醫(yī)學在重要臟器功能的維護、藥物的應用、營養(yǎng)方式的開展、手術時機和手術方式的選擇等方面取得了長足的進步，但是SAP的死亡率仍沒有顯著的改善。中醫(yī)藥治療在改善癥狀、促進腸功能恢復、修復胰腺組織、減少并發(fā)癥等方面有一定的療效，已成為SAP臨床重要的輔助療法之一，除少數(shù)SAP病人需外科手術，絕大部分病例基本上以中西醫(yī)結合內(nèi)科治療為主［1～2］。筆者在西醫(yī)常規(guī)綜合療法的基礎上，采用中藥內(nèi)服（胃管注入）、外敷干預SAP，取得了較好療效，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共納入本院肝膽胰外科2012年8月—2014年3月住院治療的SAP患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為2組各40例。對照組男24例，女16例；年齡20～65歲，平均（40.4±13.6）歲；發(fā)病到入院時間4～36 h，平均（11.7± 10.8）h；急性生理學和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）（16.8± 4.2）分。觀察組男22例，女18例；年齡21～62歲，平均（42.7±14.9）歲；發(fā)病到入院時間5～41 h，平均（12.8±9.9）h；APACHEⅡ評分（17.6±5.2）分。2組性別、年齡、病程及APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《重癥急性胰腺炎診治指南（2007）》［3］制定。臨床表現(xiàn)：上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失；可以有腹部包塊，偶見腰肋部皮下瘀斑征和臍周皮下瘀斑征；可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥；APACHEⅡ評分在8分或8分以上評分；BalthazarCT分級系統(tǒng)≥II級。

1.3 納入標準 ①符合上述SAP診斷標準；②發(fā)病72 h內(nèi)入院者；③年齡不超過65歲者；④取得患者或家屬知情同意。

1.4 排除標準 ①有外科手術指征，需要緊急手術者；②爆發(fā)性重癥急性胰腺炎患者；③有急、慢性腸道疾病如急性胃腸炎、潰瘍性結腸炎等；④已存在嚴重臟器功能障礙。

2 治療方法

2.1 對照組 給予西醫(yī)綜合救治措施：包括禁食、胃腸減壓、補充血容量、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、預防控制感染等處理，并采用注射用奧美拉唑鈉（江蘇賽康藥業(yè)股份有限公司，批號B1408061），40m g，每12 h靜脈滴注1次；注射用生長抑素（青島國大生物制藥股份有限公司，批號H20043838），0.25m g/h，靜脈泵入。

2.2 觀察組 西醫(yī)綜合救治措施同對照組，并加用中藥內(nèi)服、外敷治療。①中藥內(nèi)服方：生大黃（后下）10～15 g，丹參、枳實、厚樸、茵陳、腫節(jié)風各15 g，蘆薈、白芍、車前草各20 g，金錢草30 g，半夏12 g，木香、芒硝（沖服）、川楝子、甘草各10 g。加減：因飲酒誘發(fā)者可加葛根、紫蘇葉各15 g；因過食油膩所誘發(fā)加山楂、萊菔子各15 g；因蟲積所致者加使君子、南瓜子、雷丸、檳榔各10 g。每天1劑，水煎2次，取汁約600～700m L，分次胃管注入。②中藥外敷方：大黃、芒硝、半夏、紅藤、黃柏。上藥等量打細粉備用，每次取100 g藥粉醋調(diào)敷于胰腺體表投影區(qū)和局部炎性包塊處，每次外敷3 h，每天2次。

中藥胃管注入及外敷注意事項：注意鼻飼中胃管注藥量及夾管時間，夾管時間過后應及時接胃腸減壓，注入的藥液溫度要合適，患者嘔吐、腹脹嚴重者，應減少每次胃管注入量，夾管時間相應縮短，以每天大便2～3次為宜。外敷中藥醋調(diào)和勻應先加熱，平攤于薄膜上，厚薄適中，操作要精細，以減輕患者的不適；并做好與患者的溝通工作；對出現(xiàn)紅疹、瘙癢等過敏現(xiàn)象，或有丘疹、皮膚奇癢、局部腫脹，應立即停藥作對癥處理。

2組療程均為10天。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①腸麻痹緩解時間：記錄腹痛、腹脹緩解、腸鳴音恢復及通氣排便時間；②記急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、MODS發(fā)生情況和手術中轉情況；③治療前、治療后7天采用分光光度法檢測血清D-乳酸和血清二胺氧化酶（DAO）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白細胞介素-6（IL-6）；④記錄第0、3、7和10天APACHEⅡ評分。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s）表示，比較采用t檢驗；等級資料比較采用χ2檢驗。

4 治療結果

4.1 2組腸麻痹緩解時間比較 見表1。觀察組腹痛、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間及首次排便時間均短于對照組，差異均有非常顯著性意義（P＜0.01）。

表1 2組腸麻痹緩解時間比較±s）d

表1 2組腸麻痹緩解時間比較±s）d

與對照組比較，①P＜0.01

組別對照組觀察組n 40 40腹痛緩解4.4±1.5 2.8±1.4①腹脹緩解6.3±2.5 3.8±1.7①腸鳴音恢復4.7±1.8 2.8±1.6①首次排便2.9±1.3 1.2±0.8①

4.2 2組不同時點APACHEⅡ評分比較 見表2。治療后第3、7、10天2組APACHEⅡ評分均呈下降趨勢（P＜0.01），觀察組在第3、7、10天APACHEⅡ評分均低于對照組（P＜0.01）。

表2 2組不同時點APACHEⅡ評分比較±s） 分

表2 2組不同時點APACHEⅡ評分比較±s） 分

與同組前一時點比較，①P＜0.01；與對照組同期比較，②P＜0.01

組別對照組觀察組n 40 40第0天16.8±4.2 17.6±5.2第3天13.3±3.5①10.2±2.6①②第7天10.4±2.5①8.5±1.7①②第10天8.9±2.0①7.2±1.4①②

4.3 2組ARDS、MODS和中轉手術情況比較 見表3。ARDS、MODS發(fā)生率觀察組分別為15.0%、12.5%，對照組分別為37.5%、35.0%，2組比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。觀察組手術中轉率為10.0%，對照組為17.5%，2組比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。

表3 2組ARDS、MODS和中轉手術情況比較 例（%）

4.4 2組治療前后血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平比較 見表4。治療后7天2組血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平均較治療前顯著降低（P＜0.01）；觀察組血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平低于對照組（P＜0.01）。

表4 2組治療前后血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平比較±s）

表4 2組治療前后血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平比較±s）

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組別對照組n 40觀察組40時間治療前治療后治療前治療后IL-6（μg/L）78.6±10.7 64.9±8.5①80.6±9.2 54.7±6.8①②D-乳酸（μg/L）11.9±1.4 8.5±1.3①11.5±1.5 6.8±1.2①②DAO（U/L）16.9±2.8 13.6±2.4①17.3±3.1 9.7±1.8①②TNF-α（μg/L）126.5±23.7 93.6±19.2①131.9±27.6 75.4±13.3①②

5 討論

SAP臨床表現(xiàn)多為腹痛、嘔吐、便結、黃疸等癥狀，歸屬于中醫(yī)學脾心痛、結胸、厥脫、陽明腑實證等范疇。病因主要與膽道疾患（包括創(chuàng)傷）、過量飲酒、暴飲暴食、高脂血癥及情志等因素有關，病位在脾、胃、肝、膽，并涉及心、肺、腎、腦、腸，有學者將SAP分為初期（結胸里實期、全身炎性反應期）、進展期（熱毒熾盛期、全身感染期）和恢復期（邪去正虛期），急性胰腺炎病性以里、實、熱證為主，以濕、熱、瘀、毒蘊結中焦而致脾胃升降傳導失司，肝失疏泄為中心［4～5］。

由于SAP起病急、進展快、病情兇險、病死率高，其病情復雜，目前尚缺乏阻斷和改變重癥急性胰腺炎本身炎癥發(fā)展過程的特異性治療方法和手段［6］，目前以內(nèi)科治療為主的多種綜合措施進行救治。

本組內(nèi)服方中以大黃、芒硝、蘆薈、枳實、厚樸、木香通腑瀉熱、行氣消滯；茵陳清熱利濕、退黃；白芍柔肝止痛；車前草、金錢草清熱利濕；法半夏、腫節(jié)風消腫散結；川楝子疏肝行氣止痛；丹參涼血活血散瘀；甘草解毒。全方共奏通腑瀉熱、利濕解毒、行氣消滯、活血止痛之功。外敷方中大黃瀉火涼血、芒硝瀉熱軟堅、清火消腫；黃柏清熱解毒；法半夏消腫散結；紅藤活血通絡、敗毒散瘀。諸藥合用，共奏瀉火解毒、通絡散結之功。治療后觀察組腹痛、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間及首次排便時間均短于對照組，提示了中藥內(nèi)服和外敷能改善患者腸麻痹，促進胃腸功能的恢復；觀察組ARDS、MODS發(fā)生率均低于對照組，也提示了中醫(yī)藥的聯(lián)合應用，可控制ARDS、MODS的發(fā)生，控制了SAP病情發(fā)展、惡化。

腸黏膜屏障的破壞，甚至腸道衰竭在SAP的發(fā)病當中起著非常重要的作用；細菌遷移引起繼發(fā)感染，使得內(nèi)毒素迅速進入體循環(huán)而將白細胞激活后釋放出大量炎癥介質(zhì)，促進多器官功能衰竭的發(fā)生，造成SAP的二次打擊，“白細胞過度激活”導致炎性因子瀑布樣級聯(lián)效應，引發(fā)SIRS和多器官功能衰竭［7～8］。因此，盡早使腸道功能得以恢復，減輕炎癥損傷是救治SAP患者的重要措施。本組資料顯示治療后觀察組D-乳酸、DAO低于對照組，提示中藥內(nèi)服、外敷對SAP腸道黏膜屏障功具有一定的保護功能；而治療后觀察組IL-6、TNF-α水平低于對照組，提示中藥干預有助于減輕全身炎癥反應，減輕炎性所致腸黏膜損傷。這些機制均是有利于控制SAP病情發(fā)展、惡化的。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)綜合治療的基礎上，采用中藥內(nèi)服、外敷輔助治療SAP能保護腸道黏膜屏障功，減輕全身炎癥反應，降低了ARDS、MODS的發(fā)生率，改善了患者腸麻痹，控制了病情發(fā)展、惡化，這對于SAP救治有利的。中藥胃管注入及外敷，臨床均由護理人員進行操作，熟練掌握操作技巧，對本病的治療有一定的促進作用。

［1］舒逍，董京文，楊海峰，等.通腑清胰方輔助治療重癥胰腺炎的療效及對腸黏膜屏障功能的保護作用［J］.中國實驗方劑學雜志，2013，19（21）：280-284.

［2］鄭曉華，冷凱，曾鵬飛.清胰承氣湯內(nèi)服結合雙柏散結散外敷治療重癥急性胰腺炎40例［J］.中國實驗方劑學雜志，2013，19（20）：281-284.

［3］中華醫(yī)學會外科分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45（11）：727.

［4］中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（6）：1826-1831.

［5］中國中西醫(yī)結合普通外科專業(yè)委員會.重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合診治常規(guī)（草案）［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2007，13（3）：232-239.

［6］朱生樑，黃天生，王高峰.重癥急性胰腺炎中醫(yī)辨證治療現(xiàn)狀與展望［J］.時珍國醫(yī)國藥，2008，19（11）：2811-2812.

［7］張紅雷.重癥急性胰腺炎并發(fā)腸黏膜屏障功能障礙的研究進展［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（5）：728-730.

［8］孫備，董承剛，王剛，等.重癥急性胰腺炎死亡的高危因素分析［J］.中華外科雜志，2007，45（23）：1619-1621.

（責任編輯：馮天保）

R657.5+1

A

0256-7415（2015）02-0112-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.054

2014-09-17

黃弘（1973-），女，主管護師，主要從事普外科臨床護理工作。