羅張瑜，王陳軍

1.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州325000

中西醫(yī)結(jié)合治療穩(wěn)定性心絞痛（血瘀證） 臨床觀察與護(hù)理體會

羅張瑜1，王陳軍2

1.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州325000

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合療法及非藥物調(diào)護(hù)指導(dǎo)對穩(wěn)定性心絞痛（血瘀證）的臨床療效。方法：將100例患者采取隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。2組均給予非藥物調(diào)護(hù)指導(dǎo)。對照組予阿司匹林腸溶片、倍他樂克、辛伐他汀片、硝酸甘油片治療。觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用通冠活血湯。2組療程均為8周。記錄心絞痛癥狀、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量；治療前后進(jìn)行血瘀證評分、心電圖檢查及血液流變學(xué)指標(biāo)檢測。結(jié)果：疾病療效總有效率觀察組為90.0%，對照組為74.0%，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；血瘀證候療效總有效率觀察組為94.0%，對照組為70.0%，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01）；觀察組每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量均少于對照組（P＜0.01）；觀察組胸悶、胸痛、心悸、胸脅脹滿積分及血瘀證總分均低于對照組（P＜0.01）；觀察組血液流變學(xué)指標(biāo)全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原和全血還原黏度的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合療法及非藥物調(diào)護(hù)指導(dǎo)減輕了患者的癥狀、體征，改善了血液的流動性，提高了臨床療效，值得臨床使用。

穩(wěn)定性心絞痛；血瘀證；中西醫(yī)結(jié)合療法；非藥物調(diào)護(hù)指導(dǎo)；血液流變學(xué)

冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證，標(biāo)實(shí)中血瘀貫穿疾病過程的始終，冠心病與血瘀證密切相關(guān)［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬胸痹心痛范疇，《素問·脈要精微論》云：“脈者……血之府也……澀則心痛。”《癥因脈治》云：“心痹之因，痰凝血滯?！薄豆沤襻t(yī)鑒》也提出：“心痹痛者，素有頑疾死血。”胸痹心痛病位在心，病機(jī)關(guān)鍵在于血脈瘀阻［2］，臨床各種“活血化瘀”方法的使用可顯著提高冠心病的臨床療效。筆者以通冠活血湯辨證加減配合西醫(yī)常規(guī)療法治療穩(wěn)定性心絞痛血瘀證，取得較好的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年6月—2013年12月于溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院治療的穩(wěn)定性心絞痛患者作為研究對象，共100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。對照組男31例，女19例；年齡42～70歲，平均（57.4±10.2）歲；病程2～10年，平均（6.5± 2.8）年。觀察組男27例，女23例；年齡44～70歲，平均（59.3±7.5）歲；病程3～9年，平均（5.7±2.5）年。2組性別、年齡及病程比較，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［3］中慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］制定。血瘀證，癥見胸部刺痛，固定不移，痛引肩背及臂內(nèi)側(cè)，胸悶，心悸不寧，唇舌紫暗，脈澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合穩(wěn)定性心絞痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)者；③年齡不超過70歲，性別不限；④取得患者知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重肝、腎、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病患者；②有血小板明顯減少及明顯出血傾向者；③近6月急性心肌梗死者，或合并嚴(yán)重心律失常者，或心功能Ⅲ級以上者；④過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

2 治療方法

2組均予非藥物調(diào)護(hù)指導(dǎo)：①針對患者的高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等因素制定合理飲食、運(yùn)動、藥物治療及護(hù)理措施；②合理膳食：減少鹽的攝入，減少膳食脂肪補(bǔ)充，適當(dāng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，多補(bǔ)充鉀和鈣，多吃蔬菜水果，嚴(yán)禁暴飲暴食；③控制體重；④減輕精神壓力，保持平衡心理，避免精神刺激，忌憂傷悲怒，以免肝郁氣滯，氣機(jī)升降失常，加重病情；⑤改變不良習(xí)慣，如洗澡時水溫不宜過高過低，洗澡時間以不超過半小時為宜，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。保持大便通暢，平時注意及時治療便秘，上廁所最好使用坐式馬桶，大便時不要用力過大；⑥戒煙、限酒；⑦適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動，避免負(fù)重及參加競爭激烈的娛樂活動；⑧嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)患者正確服藥，進(jìn)行必要的電話隨訪，提高服用藥物的依從性。藥物治療措施如下。

2.1 對照組 阿司匹林腸溶片（德國拜耳公司），每次0.1 g，每天1次；倍他樂克（阿斯利康公司），每次47.5m g，每天1次；辛伐他汀片（上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司），每次10 mg，每天1次；硝酸甘油片（哈藥集團(tuán)制藥六廠），每次0.5m g，舌下含服，必要時使用。

2.2 觀察組 西藥干預(yù)同對照組，再加用通冠活血湯，基本藥物組成：當(dāng)歸、姜黃、赤芍、川芎、郁金、蒲黃、膽南星各10 g，瓜蔞20 g，桃仁12 g（打），丹參15 g，紅花6 g，大黃3 g。加減：氣虛加黃芪、黨參各15 g；氣陰兩虛加西洋參15 g，麥冬10 g，五味子3 g；氣滯血瘀加柴胡、枳殼各10 g；痰濁明顯加枳實(shí)、萊菔子各10 g。每天1劑，常規(guī)水煎分2次服用。

2組療程均為2月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) （1）記錄心絞痛癥狀、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量。（2）血瘀證積分。①胸悶：0分，無胸悶；2分，偶有胸悶，可自行緩解；4分，胸悶發(fā)作較頻繁，但不影響日常工作和生活；6分：胸悶持續(xù)不解，影響日常工作和生活；②胸痛：0分，無；2分，每周發(fā)2～3次，或每天發(fā)作1～3次，但疼痛不重，持續(xù)時間短，經(jīng)休息緩解，偶爾需要藥物治療；4分，每天均有心絞痛發(fā)作，持續(xù)時間超過10m in，絞痛重，需藥物治療；6分，心絞痛發(fā)作頻繁，影響日常生活活動，需要多次使用藥物；③心悸：0分，偶爾發(fā)生，不適感輕微；1分，時有發(fā)生，持續(xù)時間長，不適感明顯；3分，經(jīng)常發(fā)生，惕惕而動，難以平靜，影響生活；④胸脅脹滿：0分，無；1分，偶爾發(fā)生，可以自行緩解；2分，每于情緒激動時發(fā)生；3分，兩脅脹痛持續(xù)不緩解。治療前后各評價1次。（3）心電圖：治療前后各評價1次。（4）血液流變學(xué)指標(biāo)：治療前后各評價1次。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) ①疾病療效標(biāo)準(zhǔn)［4］。顯效：心絞痛等主要癥狀消失，靜息心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?；有效：心絞痛等主要癥狀減輕，靜息心電圖缺血性S-T段下降，治療后回升1.5mm以上，但仍未恢復(fù)正常；或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)50%以上，或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；無效：心絞痛等主要癥狀無改善，靜息心電圖與治療前基本相同；加重：心絞痛或心電圖較治療前加重。②血瘀證療效標(biāo)準(zhǔn)［4］。臨床痊愈：證候積分減少≥95%；顯效：70%≤證候積分減少＜95%；有效：30%≤證候積分減少＜70%；無效：血瘀證的臨床癥狀、體征無明顯改善或加重。

4.2 2組疾病療效比較 見表1。疾病療效總有效率觀察組為90.0%，對照組為74.0%，觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 2組疾病療效比較 例

4.3 2組血瘀證候療效比較 見表2。血瘀證候療效總有效率觀察組為94.0%，對照組為70.0%，觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表2 2組血瘀證候療效比較 例

4.4 2組每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量比較 見表3。觀察組每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量均少于對照組（P＜0.01）。

表3 2組每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量比較±s）

表3 2組每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量比較±s）

與對照組比較，①P＜0.01

組別對照組觀察組n 50 50心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/周）1.8±0.56 1.3±0.47①硝酸甘油用量（片/周）2.0±0.54 1.2±0.48①

4.5 2組治療前后血瘀證積分比較 見表4。治療后，2組血瘀證胸悶、胸痛、心悸、胸脅脹滿積分及總分均較治療前下降（P＜0.01），觀察組胸悶、胸痛、心悸、胸脅脹滿積分及血瘀證總分均低于對照組（P＜0.01）。

表4 2組治療前后血瘀證積分比較±s，n=50） 分

表4 2組治療前后血瘀證積分比較±s，n=50） 分

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后胸悶4.12±0.67 1.95±0.58①4.23±0.75 1.41±0.45①②胸痛4.25±0.62 2.03±0.54①4.18±0.59 1.58±0.51①②心悸1.75±0.64 1.13±0.48①1.82±0.59 0.66±0.42①②胸脅脹滿1.85±0.62 1.06±0.45①1.82±0.58 0.70±0.38①②總分11.75±2.14 6.45±1.78①11.89±2.08 4.26±1.37①②

4.6 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較 見表5。治療后，2組血液流變學(xué)指標(biāo)全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原和全血還原黏度均較治療前改善（P＜0.01），觀察組上述血液流變學(xué)指標(biāo)的改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表5 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較±s，n=50）

表5 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較±s，n=50）

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別 時 間 全血黏度（mPa·s）對照組觀察組治療前治療后治療前治療后低切10（1/s）11.8±2.16 8.84±1.75①11.6±2.04 7.05±1.48①②高切200（1/s）6.45±0.76 5.53±0.71①6.36±0.72 4.85±0.62①②全血還原黏度（mPa·s）9.5±1.74 8.0±1.45①9.6±1.78 6.9±1.26①②血漿黏度（mPa·s）2.36±0.38 1.95±0.29①2.42±0.37 1.70±0.25①②纖維蛋白原（g/L）3.85±0.51 3.32±0.47①3.89±0.48 2.66±0.37①②

5 討論

有學(xué)者對冠心病的證候要素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示血瘀證和氣虛證是冠心病發(fā)病的證候危險因素，相對危險度分別為8.959和2.803［5］。李鷗等［6］對多中心1072例冠心病患者的證候研究結(jié)果顯示，冠心病住院患者最常見的證候要素為血瘀（81.4%），其次為氣虛（56.8%）、痰濁（48.5%）、陰虛（25.1%）。張琳等［7］對1994—2008年95篇文獻(xiàn)14210例病例統(tǒng)計分析結(jié)果也顯示血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯、陽虛、寒凝、熱蘊(yùn)是冠心病的主要證候要素，心血瘀阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證等是主要證候。因此臨床多治以活血化瘀之法。通冠活血湯中丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、蒲黃、姜黃活血散瘀，通絡(luò)止痛，川芎、郁金行氣活血，通絡(luò)止痛，大黃、桃仁通腑瀉濁，瓜蔞、膽南星燥濕化痰，寬胸散結(jié)。

本研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通冠活血湯治療后，患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量均減少，血瘀證胸悶、胸痛、心悸、胸脅脹滿積分及總分均低于對照組，觀察組疾病療效總有效率和血瘀證候療效總有效率均高于對照組，均提示了通冠活血湯的使用減輕了穩(wěn)定性心絞痛患者的癥狀、體征，提高了疾病的臨床療效。

血瘀證是血液流動性和黏滯性出現(xiàn)異常的證候，檢測血液流變學(xué)指標(biāo)已作為冠心病血瘀證診斷及臨床療效的評定標(biāo)準(zhǔn)［2］。本組資料顯示，治療后觀察組血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原和全血還原黏度）的改善均優(yōu)于對照組，提示了通冠活血湯能通過改善血液流動性，緩解患者的心絞痛癥狀。

影響冠心病進(jìn)展的因素較多，包括高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等多種因素，因此對于冠心病的危險因素要進(jìn)行多方面干預(yù)，包括藥物和非藥物的，如改變不良生活方式、合理膳食、控制高血壓、調(diào)脂、戒煙、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動，保持心情舒暢，嚴(yán)格控制糖尿病等。因此需要醫(yī)護(hù)人員采取綜合的調(diào)護(hù)措施，減少冠心病的多種危險因素，這樣才能有助于提高治療效果。筆者針對患者的危險因素進(jìn)行評估，并針對不同的因素，采用合理膳食、生活方式調(diào)整、合理運(yùn)動、心理護(hù)理等多種非藥物干預(yù)手段進(jìn)行綜合調(diào)護(hù)，因而能有效提高臨床療效。

［1］姚魁武，王階，朱翠玲，等.血瘀證證候量化診斷流行病學(xué)調(diào)查研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，30（3）：206-209.

［2］邢亞楠，楊冠華，劉蘇寧，等.冠心病血瘀證研究概述［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（2）：5-7.

［3］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（3）：195-206.

［4］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68.

［5］王曉才，農(nóng)一兵，林謙，等.冠心病中醫(yī)證候與冠心病發(fā)病的相關(guān)性研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：中醫(yī)臨床版，2007，14（2）：4-6.

［6］李鷗，徐浩，高鑄燁.1072例冠心病住院患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)的多中心橫斷面研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（4）：385-386.

［7］張琳，于鑫婷，徐浩.冠心病中醫(yī)證候特點(diǎn)的分析與思考［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（5）：578-581.

（責(zé)任編輯：劉淑婷，吳凌）

R541.4

A

0256-7415（2015）02-0262-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.120

2014-10-04

羅張瑜（1984-），女，護(hù)師，主要從事心血管內(nèi)科臨床護(hù)理工作。