畢愛萍

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024

針刺足三里對重癥吸入性肺炎盲插鼻空腸管置管成功率的影響

畢愛萍

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024

目的：觀察針刺干預(yù)腦卒中合并吸入性肺炎重癥患者經(jīng)螺旋型鼻腸管置管成功率的影響。方法：將46例患者隨機分為針刺組（16例）、藥物組（15例）、空白組（15例）3組。針刺組采取針刺足三里于插管前期、插管期間、插管結(jié)束后進行干預(yù)；藥物組于置管后鼻飼胃動力藥潘立酮進行干預(yù)；空白組不采用任何干預(yù)措施直接插管。比較三組置管成功率、置管后的并發(fā)癥及置管前后的營養(yǎng)指標(biāo)。結(jié)果：置管一次性成功率的比較，針刺組優(yōu)于藥物組和空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。置管后并發(fā)癥比較，針刺組患者腹瀉的次數(shù)少于藥物組和空白組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；誤吸、便秘和胃殘量＞250mL次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腸內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)于置管前和置管后的比較，3組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；置管后3組間營養(yǎng)指標(biāo)比較，針刺組和藥物組的血清白蛋白指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但均高于空白組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；前白蛋白和血紅蛋白指標(biāo)的比較，3組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：針刺組干預(yù)腦卒中合并吸入性肺炎患者鼻腸管置管的成功率優(yōu)于藥物組和空白對照組，且可改善置管后患者的腹瀉狀況和營養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白的水平。

吸入性肺炎；針刺；螺旋型鼻腸管

腦卒中合并吸入性肺炎患者存在意識障礙，吞咽困難，飲食嗆咳，誤吸機率高達70%，給予重癥吸入性肺炎患者選擇合理的營養(yǎng)方式，提高機體營養(yǎng)需求是保證治療質(zhì)量的重要手段［1］。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指采用口服式管飼等方式經(jīng)胃腸道提供代謝需要的能量及營養(yǎng)基質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，它是重癥吸入性肺炎最常見的營養(yǎng)方式［2～3］。許多重癥患者存在不同程度的胃動力紊亂，容易產(chǎn)生腹脹、嘔吐、腹瀉，單純的鼻飼管營養(yǎng)容易發(fā)生反流、誤吸，從而加重吸入性感染，不利于EN的支持與實施［4］。本研究對腦卒中合并吸入性肺炎患者，采取床旁盲插鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，于置管的前期、中期、后期進行針刺足三里穴位進行干預(yù)，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸方法融入現(xiàn)代新護理技術(shù)過程中，觀察其提高置管成功率的效果。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①頭部CT證實有腦血管疾病者；②符合吸入性肺炎的診斷［5］；③有胃腸功能者；④家屬簽署知情同意書者，符合以上4條者可入選。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①胃吸收功能障礙者；②胃潰瘍患者；③胃部惡性腫瘤患者；④上消化道出血患者；⑤嚴(yán)重鼻咽部手術(shù)或鼻咽部狹窄患者；⑥四肢癱瘓者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①死亡患者；②多次插管不成功者；③置管后嚴(yán)重并發(fā)癥者。1.4 一般資料 觀察病例為沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院RICU住院的腦卒中合并吸入性肺炎呼吸衰竭的患者，共46例。按隨機數(shù)字表法分為3組，針刺組16例，藥物組15例，空白組15例。男25例，女21例。平均年齡（62.63±10.69）歲。其中高血壓性腦出血25例，缺血性腦梗死20例。均存在吞咽困難、嗆咳、肺部感染、無自主排痰能力。3組患者性別、年齡、疾病類型等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 材料 鼻腸管：選用CH10型復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（紐迪希亞制藥有限公司，荷蘭），該管道內(nèi)徑2.4 mm，外徑3.3 mm，前端2.5圈直徑3 cm的圓環(huán)，總長度145 cm。頭部有4個側(cè)孔，給水激活后更加圓滑柔韌。管壁下有不透X光線的材料，可在透視下檢查管道在體內(nèi)的位置。電針儀：韓氏穴位神經(jīng)刺激儀LH202型。針具：30號40mm華佗牌毫針。

2.2 置管方法 參與本項研究的人員均為主管護師以上職稱，從業(yè)10年以上，具有豐富的護理經(jīng)驗。前期參加危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)理論培訓(xùn)和規(guī)范化的置管操作流程培訓(xùn)。置管前準(zhǔn)確地對患者實施評估，向家屬進行操作前告知，簽署知情同意書。遵醫(yī)囑準(zhǔn)備用物到患者床前，將螺旋型鼻腸管置于彎盤，用少量生理鹽水浸泡軟化，在導(dǎo)管前端系無菌絲線約4 cm，用注

射器抽吸20m L生理鹽水注入管腔內(nèi)，檢查管腔是否通暢?；颊呷“肱P位（30°～45°），清潔雙側(cè)鼻腔，測量插管長度，鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突的距離約為50～55 cm，做第一個刻度。將引導(dǎo)鋼絲的手柄完全推入鼻腸管內(nèi)，以使整根引導(dǎo)鋼絲完全進入鼻腸管中，讓患者頭部后仰，將鼻腸管從鼻腔插入，然后患者頭部向前彎曲插入胃內(nèi)；聽診在劍突偏左方明顯的氣過水聲，證明導(dǎo)管頭端已進入胃賁門下。注溫水30m L，脈沖式的推入胃內(nèi)。胃區(qū)置入結(jié)束后，將患者床頭抬高60°，保持患者頭頸和軀干在同一縱軸上，撤引導(dǎo)鋼絲0.5～1 cm。使導(dǎo)管前端稍彎曲，邊旋轉(zhuǎn)手中管道邊向前推進，送管5 cm，聽診氣過水聲在上腹中線偏右，證明導(dǎo)管末端向幽門方向，撤鋼絲25 cm，送管25 cm，撤出全部導(dǎo)絲。留在管腔外的管道保持松弛狀態(tài)40 cm，注溫水30m L，在24 h后，觀察外露導(dǎo)管刻度。拍床旁X線攝片確定鼻腸管前端是否自行通過幽門進入屈氏韌帶以下，導(dǎo)管位置理想則妥善固定。

2.3 置管后的護理 監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)和營養(yǎng)狀況。記錄24小時出入量。觀察患者有無嘔吐、便秘、腹瀉、消化道出血、誤吸入氣管等并發(fā)癥。妥善固定營養(yǎng)管，每天檢查鼻腸管的位置。監(jiān)測胃殘留量（GRV），每6 h一次。若胃殘量＜200m L，可維持原速度，如胃殘留量＜100m L可增加輸注速度，若胃殘量＞200m L，應(yīng)該暫時停止輸注或降低輸注速度。遵醫(yī)囑能全力或百普力用胃腸營養(yǎng)泵以50～60m L/h泵入。管路留置過程中，生理鹽水或溫開水25m L每8 h脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，確保導(dǎo)管通暢。

2.4 服用胃動力藥干預(yù)組 采用常規(guī)實驗組置管方法，在置入胃區(qū)后明確導(dǎo)管在胃內(nèi)，鼻飼多潘立酮24小時，拍床旁X線片確定鼻腸管前端位置是否過幽門進入十二指腸。

2.5 針刺足三里干預(yù)組 針刺人員為我院中醫(yī)科和康復(fù)科的中醫(yī)師，臨床經(jīng)驗豐富。在置管前明確雙側(cè)足三里位置：足三里穴位于外膝眼下四橫指、脛骨邊緣。取雙側(cè)足三里穴進行針刺，常規(guī)消毒局部皮膚，用30號40 mm華佗牌毫針針刺，刺入1寸左右，得氣以患者肌肉跳動為佳，接上電針，頻率為50 Hz，留針10m in。采用常規(guī)實驗組置管方法，在置入胃區(qū)后等待約24 h內(nèi)，重復(fù)針刺足三里穴2次，24 h后拍床旁X線攝片確定鼻腸管前端位置，如通過幽門則進行常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護理，同時每天進行針刺足三里穴2次，每次10m in。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

4 治療結(jié)果

4.1 一次性插管成功情況比較 見表1。經(jīng)χ2檢驗，χ2= 7.78，P=0.020，3組一次性插管成功次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組間兩兩比較，P值按校正后P=2× 0.05/3×（3-1）=0.0167來比較。針刺組與空白組比較，P= 0.007＜0.0167，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；藥物組與空白組比較，P=0.068＞0.0167，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；針刺組與藥物組比較，P=0.35＞0.0167，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 一次性插管成功情況比較 例

4.2 置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。經(jīng)χ2檢驗，3組誤吸、便秘和胃殘量＞250m L次數(shù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹瀉次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進行兩兩比較，按校正后P=2×0.05/3×（3-1）=0.0167值來比較，針刺組與空白組比較，P=0.004＜0.0167，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；藥物組分別與空白組及針刺組的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 次

4.3 置管后營養(yǎng)指標(biāo)的比較 見表3。置管后與置管前比較，針刺組和藥物組指標(biāo)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；空白組血清白蛋白和血紅白蛋白，置管后較置管前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；前白蛋白置管前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。置管后，3組血清白蛋白情況比較，針刺組與藥物組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。針刺組與空白組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；藥物組與空白組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；置管后3組血紅蛋白和前白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3組置管后營養(yǎng)指標(biāo)情況比較（±s）

表3 3組置管后營養(yǎng)指標(biāo)情況比較（±s）

與同組置管前比較，①P＜0.05；與空白組比較，②P＜0.05

組別針刺組藥物組空白組時間置管前置管后置管前置管后置管前置管后血清白蛋白（g/L）33.1±4.1 34.1±3.7②34.0±4.2 33.3±3.9②34.5±4.8 30.2±5.0①前白蛋白（mg/dL）23.0±4.3 24.8±5.0 22.1±5.5 20.2±6.6 22.7±5.0 20.8±6.2血紅蛋白（g/L）115.0±12.9 117.2±11.9 117.6±12.3 111.8±12.0 119.9±10.7 105.8±10.8①

5 討論

近年來，臨床營養(yǎng)的理論研究與臨床實踐有了很大的進

展，然而危重癥感染患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率卻未見下降［1］，對危重患者的營養(yǎng)干預(yù)包括：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）。EN有能量供給不足的可能，PN并發(fā)癥多，維持營養(yǎng)狀況差，易發(fā)生腸道粘膜萎縮，最終可能導(dǎo)致胃腸和免疫功能障礙［2］。

腦血管疾病并發(fā)吸入性肺炎患者，全身代謝紊亂，呈現(xiàn)高分解，高消耗，低合成的狀態(tài)。營養(yǎng)支持非常重要，胃內(nèi)喂養(yǎng)已明確容易出現(xiàn)反流而加重肺內(nèi)感染［4～5］。鼻空腸管是危重癥患者重要的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。對于RICU重癥吸入性肺炎采用床旁無引導(dǎo)下盲插置入鼻腸管是該類患者的可行性腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。因此，保證正常有效的胃腸動力，提高胃動力，促進胃腸蠕動是置管成功的重要保障［6～7］。自2013年2月以來，我們著眼于如何提高重癥感染病人的胃腸動力，作為提高床旁無引導(dǎo)下盲插鼻腸管置管成功率的研究與實踐。我們嘗試在置管后使用胃腸動力藥多潘立酮進行干預(yù)，置管成功率未有明顯提高。

“肚腹三里留”，針刺足三里可治療胃腸疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實踐及實驗表明，針刺對胃腸運動分泌及消化吸收功能均有調(diào)控促進作用。本研究結(jié)果顯示，針刺足三里可以提高腦卒中合并吸入性肺炎患者鼻腸管置管的成功率，且可改善置管后患者腹瀉狀況和營養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白的水平。

本研究通過簡便經(jīng)濟的針灸方法干預(yù)提高置管成功率，較胃鏡引導(dǎo)節(jié)省醫(yī)療費用，減輕醫(yī)保負擔(dān)，保證患者營養(yǎng)，縮短住院時間，提高治愈率，給腦卒中吞咽困難嗆咳反流患者提供了正確的營養(yǎng)途徑。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）12-0251-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.112

2015-08-12

畢愛萍（1980-），女，主管護師，主要從事呼吸危重癥護理、人工氣道管理及重癥病人營養(yǎng)護理。