葛威 車(chē)云 萬(wàn)軍 康寧寧

【摘 ? 要】 目的 ?探討胸腔鏡下手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床療效。方法 ?41例縱隔腫瘤患者行完全胸腔鏡手術(shù)，觀察其療效。結(jié)果 ?所有患者均順利切除腫瘤，對(duì)于無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者，未行輔助小切口。手術(shù)持續(xù)時(shí)間為35-110 min，平均時(shí)間為65.3±12.4min，術(shù)中出血量為90-200 ml，平均出血量為113.6±28.7ml，術(shù)后胸腔閉式引流管放置時(shí)間為2-5d，平均時(shí)間為3.2±1.4d，術(shù)后住院時(shí)間為3-5d，平均時(shí)間為3.3±1.3d。結(jié)論 ?胸腔鏡下行手術(shù)治療縱隔腫瘤可行、有效，術(shù)后近、中期療效可靠。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡手術(shù);縱隔腫瘤

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R734.5 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

2010年1月—2012年12月，我科開(kāi)展胸腔鏡下縱膈腫瘤切除共41例，總體治療效果較為滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 ?資料與方法

1.1 ?臨床資料 ?本組病例共41例，其中男19例，女22例;年齡18-69歲，平均43.5歲。術(shù)前經(jīng)病理診斷，其中良性胸腺瘤者15例，惡性胸腺瘤者4例，畸胎瘤者8例，神經(jīng)源性瘤者11例，脂肪瘤者1例，縱膈囊腫者2例;腫瘤位置：前縱隔者22例，中縱隔者8例，后縱隔者11例;腫瘤直徑：實(shí)體腫瘤為2.1-6.3cm，囊性腫瘤為2.3-7.7cm。29例患者無(wú)明顯臨床癥狀，均在體檢或檢查其他疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，7例患者伴有咳嗽、氣喘等癥狀，5例患者有重癥肌無(wú)力癥狀（2例全身型，3例局限型）。

1.2 ?術(shù)前準(zhǔn)備 ?術(shù)前作胸部增強(qiáng)CT掃描，了解腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系以及腫瘤血管的分布情況。對(duì)于胸腺瘤伴有重癥肌無(wú)力患者，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，并作新斯的明實(shí)驗(yàn)，根據(jù)臨床癥狀合理控制術(shù)前用藥。

1.3 ?手術(shù)方法 ?所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉藥進(jìn)行全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，患者取健側(cè)臥位體位，其中前縱隔瘤者向后傾20°-30 °，后縱隔瘤者向前傾20°-30°。首先于患者腋中線第6-8肋間做Trocar孔，置入30°鏡，明確病變部位與周?chē)M織的關(guān)系后，將操作孔選擇在病變位置附近，且能保證合適的操作距離。進(jìn)一步探查患側(cè)胸腔，明確腫瘤的具體位置及與周?chē)M織器官的關(guān)系后采取相應(yīng)的處理措施：例如切除胸腺瘤和胸腺囊腫時(shí)先分離出瘤體一側(cè)下極，向外側(cè)牽拉瘤體后再分離對(duì)側(cè)下極，再按照自下而上的順序繼續(xù)向上游離，至頭臂靜脈時(shí)先游離出瘤體與靜脈的間隙，再進(jìn)一步分離出胸腺雙側(cè)上極，胸腺靜脈處理完畢后，再行瘤體切除。對(duì)于胸腺瘤伴有重癥肌無(wú)力患者，按常規(guī)要求周?chē)窘M織。對(duì)于直徑較小的囊性腫瘤，予以整個(gè)切除;對(duì)于直徑較大者，先吸盡或吸除部分囊液，縮小腫瘤體積后再進(jìn)行分離，這樣不僅可降低對(duì)視野的影響，又可以有效防止囊腫破裂后在胸腔內(nèi)播散。對(duì)于包膜較為完整的瘤體可先沿腫瘤外膜與周?chē)M織的間隙鈍性加銳性分離，碰到滋養(yǎng)血管時(shí)，根據(jù)血管的大小，可用hem-o-lock或超聲刀鏡下止血處理。如遇到瘤壁與鄰近重要組織結(jié)合致密，切除難度增大，可先將部分瘤壁殘留，再進(jìn)一步使用電刀燒灼[1]。

2 ?結(jié)果

所有患者均順利切除腫瘤，對(duì)于無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者，未行輔助小切口。手術(shù)持續(xù)時(shí)間為35-110min，平均時(shí)間為65.3±12.4min，術(shù)中出血量為90-200ml，平均出血量為113.6±28.7ml，術(shù)后胸腔閉式引流管放置時(shí)間為2-5d，平均時(shí)間為3.2±1.4d，術(shù)后住院時(shí)間為3-5d，平均時(shí)間為3.3±1.3d。全部41例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，對(duì)5例重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行為期1-16個(gè)月的術(shù)后隨訪，其中2例患者的臨床癥狀得到顯著改善，3例患者的臨床癥狀全部消失。此外，4例惡性胸腺瘤患者術(shù)后進(jìn)行放療后，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 ?討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越多的被應(yīng)用于胸外科疾病的治療。運(yùn)用胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行肺部、食管等手術(shù)的工作已在全國(guó)很多醫(yī)院開(kāi)展，而縱膈腫瘤的腔鏡下切除也隨著腔鏡技術(shù)的成熟也越來(lái)越被廣大胸外科醫(yī)生所接受。

3.1 ?原發(fā)性縱膈腫瘤大部分是良性的，小部分為惡性。成人前上縱膈腫瘤多為胸腺瘤，后縱膈多為良性神經(jīng)源性腫瘤。兒童前上縱膈多為惡性淋巴瘤，后縱膈多為惡性神經(jīng)母細(xì)胞瘤。常見(jiàn)癥狀有：腫瘤壓迫周?chē)K器引起的癥狀（如胸悶、胸痛、前胸部不適、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難等）或某些腫瘤特有的癥狀（如甲狀腺功能亢進(jìn)、重癥肌無(wú)力、單純紅細(xì)胞障礙性貧血、心包積液、咳出毛發(fā)和油脂樣物質(zhì)）[2]。但在臨床實(shí)際工作中很多患者無(wú)明顯癥狀。本組病例中就有超過(guò)一半以上的患者在術(shù)前并無(wú)明顯癥狀，均為影像學(xué)檢查意外發(fā)現(xiàn)。所以，影像學(xué)檢查在縱膈腫瘤的診斷與發(fā)現(xiàn)上起著至關(guān)重要的作用。目前臨床工作中采用胸部CT 和磁共振檢查大大增加了縱隔腫瘤的診斷率，還可以利用三維立體成像技術(shù)來(lái)確定腫瘤組織的位置、腫瘤的性質(zhì)與腫瘤組織和其周?chē)M織的關(guān)系，對(duì)臨床診斷及手術(shù)治療具有指導(dǎo)性的意義[3]。

3.2 ?一般來(lái)說(shuō)縱隔腫瘤（除淋巴瘤外）首選手術(shù)治療，但傳統(tǒng)手術(shù)方法對(duì)患者胸部肌肉、胸骨及肋骨、肋間神經(jīng)、血管等損傷較大，且并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)較慢，因此臨床接受度較低。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，為縱隔腫瘤的治療提供了新途徑。通過(guò)臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為胸腔鏡治療縱膈腫瘤有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，痛苦輕且符合美容要求（2）手術(shù)術(shù)野清晰，視野范圍涉及縱膈各個(gè)部位，幾乎沒(méi)有死角，具體細(xì)微結(jié)構(gòu)處可以被放大，這樣使得處理重要結(jié)構(gòu)時(shí)更加安全，（3）可以多點(diǎn)取材，便于常規(guī)病檢、組化檢查以確定腫瘤性質(zhì)，指導(dǎo)術(shù)后放化療。雖然腔鏡手術(shù)有以上優(yōu)勢(shì)，但是我們也發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)的一些局限性，比如在處理一些解剖關(guān)系復(fù)雜或者瘤體巨大的縱膈腫瘤時(shí)采用胸腔鏡手術(shù)往往比較困難，且胸腔鏡手術(shù)往往對(duì)于麻醉師實(shí)施單肺通氣比較依賴(lài)等等。所以我們認(rèn)為目前胸腔鏡手術(shù)仍不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)方法。所以，在術(shù)前選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。我們總結(jié)胸腔鏡切除縱膈腫瘤的手術(shù)適應(yīng)癥為：（1）心肺功能可以耐受胸部手術(shù) （2）腫瘤本身或因腫瘤壓迫而引起相應(yīng)臨床癥狀（3）術(shù)前估計(jì)腫瘤可以鏡下切除。

3.3 ?通過(guò)本組病例，我們認(rèn)為對(duì)于不同種類(lèi)的縱膈腫瘤在術(shù)前考慮采取何種手術(shù)方式時(shí)應(yīng)因（?。┤硕悺⒁颉傲觥倍?，我們的經(jīng)驗(yàn)是：在術(shù)前行增強(qiáng)CT、MRI檢查對(duì)于神經(jīng)源性縱膈腫瘤的下一步治療十分重要，如發(fā)現(xiàn)腫瘤向椎管內(nèi)生長(zhǎng)，進(jìn)行手術(shù)分離時(shí)則易損傷神經(jīng)根或脊髓，因此應(yīng)視為胸腔鏡手術(shù)的禁忌證，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科共同完成手術(shù)。胸腺瘤的大小和伴重癥肌無(wú)力與否并不是選擇胸腔鏡手術(shù)的必要依據(jù)，所以，對(duì)于胸腺瘤伴有重癥肌無(wú)力患者，于胸腔鏡下行全胸腺切除及縱隔脂肪清掃是可行的。對(duì)于縱膈囊腫，全腔鏡手術(shù)已成為首選治療方式[5]。對(duì)于較大的囊性腫瘤，通過(guò)在術(shù)中減容，達(dá)到了改善手術(shù)視野、方便操作，防止囊腫液外滲的目的;對(duì)于取出困難的腫瘤，通過(guò)改進(jìn)標(biāo)本取出技巧、使用取物袋或適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)孔，均順利地完成了手術(shù)。當(dāng)然，在開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)的時(shí)候會(huì)遇到各種困難，如術(shù)中出血曾經(jīng)是胸腔鏡手術(shù)的一個(gè)主要威脅，但是隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，這一問(wèn)題已經(jīng)得到了較好的解決。我們的體會(huì)是在遇到術(shù)中較大的出血時(shí)保持清晰的視野是處理出血的先決條件，然后設(shè)法把“大出血變小出血”（盡量避免在視野不清晰的情況下盲目操作從而出現(xiàn)“大出血變更大的出血”）再酌情用縫或扎的方法徹底止血。如果鏡下控制出血困難，則不應(yīng)勉強(qiáng)，須及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸以確?；颊甙踩？傊?，胸腔鏡手術(shù)為縱隔腫瘤的診斷和治療提供了一個(gè)安全有效的選擇，但作為一種手術(shù)路徑，仍需遵循腫瘤外科的診療原則，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，不斷提高手術(shù)技巧，密切關(guān)注遠(yuǎn)期效果。

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