王若琦1 潘 征2 3（通訊作者）龔園球2 韋潤峰2 林 潔2 韋秋社2 李 達2 何仕兵2 韋江南2 陸藝瑛2

【摘 要】研究非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險和抗栓治療出血風險與年齡的相關性。方法：以合并缺血性腦卒中患者為研究對象，以評分量表研究不同年齡段非瓣膜性房顫患者的血栓栓塞危險和抗凝出血風險。按照患者是否大于65歲分為研究組和對照組，對研究對象進行CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分并且進行對比分析。結(jié)果：CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分結(jié)果都隨年齡增加而增加，老年組患者各項積分明顯高于對照組。結(jié)論：非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險和抗凝出血風險與年齡增加存在相關性，老年患者的抗栓管理更加需要綜合衡量。

【關鍵詞】非瓣膜性房顫；栓塞；出血

Objective This study aimed to evaluate the relationship between thromboembolism risk and bleeding risk in patients with non-valvular atrial fibrillation of different age.All the patients were divided into research group（≥65 years）and the control group（<65 years）.The CHA2DS2-VASc score and the HAS-BLED score were analyzed.Result The CHA2DS2-VASc score and the HASBLED score were both significantly increased with aging.Conclusion The bleeding risk increased similarly as the thromboembotic risk with increasing age in patients with non-valvular atrial fibrillation.Antithrombotic treatment of elderly patients need a comprehensive measure.

Key word：non-valvular atrial fibrillation；thromboembolism；bleeding

非瓣膜性房顫（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）指無風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜或二尖瓣修復狀況下出現(xiàn)的房顫[1]。血栓栓塞是房顫致死、致殘的主要原因，缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是房顫最嚴重的并發(fā)癥，NVAF導致的IS有較高的致殘率和死亡率[2]。早期篩選IS的高危患者，早期積極治療能夠有效降低栓塞事件的發(fā)生風險，然而抗栓治療必然會引起出血風險增加。本研究探討非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險和抗凝出血風險與年齡增加的相關性，為臨床治療方案選擇提供依據(jù)。

資料與方法

1.研究對象：

選擇2010年7月至2015年7月在我院住院治療的NVAF患者，記錄本次住院和1-3年前患者在我院住院期間的各項資料。以NVAF合并IS入院治療的患者為研究對象，隨機抽取年齡小于65歲和大于65歲者各100例進入研究。

NVAF合并IS的診斷標準為：（1）NVAF患者；（2）心電圖或動態(tài)心電圖證實存在房顫；（3）符合IS診斷標準[3]，即；急性起病；局灶性神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；腦 CT 或MRI排除腦出血和其他病變；腦 CT 或 MRI有責任梗死病灶。

排除標準：（1）非NVAF患者；（2）腦血管畸形或者出血性卒中等非IS患者；（3）相關資料不齊全者；（4）不同意參加研究者。

2.研究方法：以CHA2DS2-VASc卒中風險評估量表[4]評估本次就診前患者的卒中風險；以HAS-BLED出血風險評估量表[5]評估患者的出血風險。記錄所有研究對象的相關資料，進行CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分評估和對照研究。

3.統(tǒng)計學分析：采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，計量資料用X±s表示，以P<0.05為顯著統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

不同組患者相關資料見表1

表1 不同組患者相關資料

項目 <65歲 ≥65歲 P值

年齡 56.2±2.1 70.4±1.5 <0.01

既往史[例（%）]

高血壓 29（29%） 33（33%） >0.05

糖尿病 24（24%） 28（28%） >0.05

心衰或左心室射血分數(shù)<40% 11（11%） 35（35%） <0.01

冠心病 37（37%） 42（42%） >0.05

腎功能異常 12（12%） 14（14%） >0.05

肝功能異常 10（10%） 13（13%） >0.05

注：兩組對比，除年齡和心功能外各項指標的差異無統(tǒng)計學意義。

不同組患者血栓栓塞危險和抗凝出血風險評分結(jié)果見表2

表2 不同組患者血栓栓塞危險和抗凝出血風險評分結(jié)果

組別 <65歲 ≥65歲 P值

CHA2DS2-VASc 3.9±0.5 5.4±0.3 <0.001

HAS-BLED 2.8±0.2 3.7±0.1 <0.001

注：兩組對比，隨著年齡的增加，患者的血栓栓塞危險和抗凝出血風險均顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義。

3.討論

房顫是常見的心律失常，血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫患者致死致殘的主要原因。IS是NVAF引起的主要栓塞性事件，也是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥[1]。房顫患者發(fā)生IS的風險水平與其基線特征密切相關，根據(jù)基線特征對患者進行危險分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎[6]。定期評估患者血栓栓塞風險，篩選房顫腦卒中高危人群，合理抗凝治療對于改善患者生活質(zhì)量和遠期預后具有重要意義[7][8]。CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)是目前預測房顫腦卒中風險的常用工具[4][6]。

臨床發(fā)現(xiàn)，對患者進行抗栓治療的同時，患者的出血風險也隨之增加。出血事件會顯著惡化患者的臨床預后，增加死亡率，特別是對于老年進行抗栓治療的房顫患者[9]。HAS-BLED評分系統(tǒng)是評估房顫抗凝患者出血風險的常用工具[5][10]。

本研究針對不同年齡段NVAF患者進行CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分分析，結(jié)果顯示老年NVAF患者同時具有比較高的CHA2DS2-VASc積分和HAS-BLED積分，提示老年NVAF患者發(fā)生血栓栓塞性事件的發(fā)生和進行抗凝治療的出血風險都比較高。臨床上對于老年NVAF患者的抗栓治療比較積極，但是必須高度重視出血風險。對于老年NVAF患者抗栓治療應該全面衡量血栓栓塞和抗栓出血的風險，綜合評估抗栓獲益和出血風險，針對具體患者制定具體方案。

參考文獻：

[1]January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation：Executive Summary：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Rhythm Society[J].Circulation，2014，130（23）：2071-2104.

[2]Nakajima T，Nishimura H，Tachibana H，et al.Factors associated with functional outcomes of patients with cerebral embolism due to nonvalvular atrial fibrillation[J].Intern Med，2011，50（3）：197-204.

[3]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學會腦血管病學組急性缺血性卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性卒中診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43：146-153.

[4]Lip GY，Nieuwlaat R，Pisters R，et al.Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach：the Euro Heart Survey on atrial fibrillation.Chest，2010，137（2）：263-272.

[5]Pisters R，Lane DA，Nieuwlaat R，et al.A novel user-friendly score（HAS-BLED）to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation：the Euro Heart Survey.Chest，2010，138（5）：1093-1100.

[6]Culebras A1，MesséSR，Chaturvedi S，et.Summary of evidence-based guideline update：prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation.Neurology.2014，82（8）：716-724.

[7]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會，中國生物醫(yī)學工程學心律分會，等.心房顫動抗凝治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51（11）：916-921.

[8]中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心房顫動防治專家工作組.心房顫動：目前的認識和治療建議---2012.中華心律失常學雜志，2012，16（4）：246-289

[9]Olesen JB，Torp-Pedersen C，Hansen ML，et al. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0-1：a nationwide cohort study[J].Thromb Haemost，2012，107（6）：1172-1179

[10]Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）[J].Eur Heart J，2010.31（19）：2369-2429.

作者簡介：

王若琦，男，1972年出生，副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師。長期從事心臟內(nèi)科臨床、教學和科研工作，主要研究方向為心律失常。

基金課題：百色市科學研究與技術開發(fā)計劃（百科計1005005）；廣西大學生創(chuàng)新課題（編號：201510599062）