沈文明 毛 商（通訊作者）

【摘 要】目的：探討外傷性腸系膜血管損傷的臨床特點(diǎn)，診斷與治療方法。方法：對(duì)2008年1月至2012年12月間20例腸系膜血管損傷的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：死亡或者自動(dòng)出院3例，治愈17例。其中一例心跳呼吸驟停，行心肺復(fù)蘇后手術(shù)治療，治愈出院。住院天數(shù)20±19.26天。結(jié)論：腸系膜血管損傷常合并多發(fā)傷，術(shù)前明確診斷不易，綜合多種檢查和詳細(xì)病史詢問(wèn)及體檢，可提高早期診斷率，手術(shù)要控制出血與保護(hù)腸系膜血管兼顧，腹腔探查要仔細(xì)全面，合理選擇個(gè)體化處理方案，能提高救治率。

【關(guān)鍵詞】腸系膜血管損傷；外傷；腹部閉合傷；診斷；治療

腹部外傷致腸系膜血管損傷出血是外科臨床不容忽視的急癥之一，早期不易明確診斷，容易延誤診斷和治療，許多系膜損傷都是在術(shù)中才被發(fā)現(xiàn)。該文回顧性分析2008年1月至2012年12月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的腸系膜血管損傷20例。下面重點(diǎn)就其診斷和治療問(wèn)題進(jìn)行探討。

1.臨床資料

1.1 一般資料 男15例，女5例，年齡54.20±13.42歲。其中未手術(shù)1例，手術(shù)19例，受傷至手術(shù)時(shí)間5.62±4.82小時(shí)。閉合性損傷20例。1例單純CT確診，6例CT確診后手術(shù)再次確認(rèn)，13例為術(shù)中確診。全部病例均有不同程度的腹痛、腹脹，術(shù)前合并休克11例，有典型腹膜炎體征15例，全部進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)18例。ISS評(píng)分26.35±10.76。

1.2 致傷原因 車(chē)禍傷12例，重物砸傷3例，自行摔傷3例，高處墜落傷1例，斗毆傷1例。

1.3 損傷部位及類型 單純腹部閉合傷（腸系膜損傷）2例，合并腸道損傷6例（結(jié)腸損傷3例，小腸損傷3例），合并腹部肝脾損傷2例，合并肋骨骨折或肺挫傷等胸部外傷7例，合并四肢或者腰椎骨折6例，合并嚴(yán)重顱腦外傷3例，腎臟損傷1例，膀胱破裂1例，后腹膜血腫2例。其中小腸系膜血管損傷15例，結(jié)腸系膜血管損傷5例。

1.4 治療方式 除1例行保守治療，其余均行手術(shù)治療。行相應(yīng)腸系膜修補(bǔ)或血管結(jié)扎手術(shù)16例，行小腸部分切除術(shù)6例，行結(jié)腸部分切除加造瘺行二期手術(shù)者1例，腸系膜血腫術(shù)中未予處理1例。同時(shí)處理其他臟器合并傷不予贅述。

1.5 結(jié)果 死亡或者自動(dòng)出院3例，治愈17例。其中一例心跳呼吸驟停，行心肺復(fù)蘇后手術(shù)治療，治愈出院。住院天數(shù)20±19.26天。

2.討論

2.1 特殊的解剖 小腸上段系膜較短，游離度較小，小腸中、下段的系膜較長(zhǎng)，游離度較大。橫結(jié)腸系膜橫形附著于胰腺下緣的后腹壁上，中部系膜較長(zhǎng)，活動(dòng)度大，乙狀結(jié)腸系膜活動(dòng)度也較大，但其長(zhǎng)短存在個(gè)體差異。小腸和結(jié)腸的血液供應(yīng)主要來(lái)自腸系膜上、下動(dòng)靜脈，其走行波及面積廣、游動(dòng)性大，由于相對(duì)表淺且無(wú)骨骼保護(hù)，損傷尤易發(fā)生于此。如小腸系膜中的空、回腸血管、橫結(jié)腸系膜中動(dòng)靜脈及乙狀結(jié)腸系膜的血管，在腹部損傷中最常累及，本組病例統(tǒng)計(jì)資料亦與此吻合。腸系膜損傷多數(shù)伴有腸管或其他臟器損傷，單純性腸系膜損傷少見(jiàn)，僅占腹部閉合傷的3%左右[1]。

2.2 診斷 單純腸系膜血管出現(xiàn)幾率較低，常常合并腸壁損傷及腹部其他臟器損傷，更多時(shí)候合并有多處部位損傷，這跟致傷因素密切聯(lián)系。然后由于腸系膜血管損傷臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且易被其他損傷誤導(dǎo)及掩蓋，所以誤診幾率很高。Bloom等報(bào)道腹部閉合性損傷小腸及系膜損傷診斷延誤率為44%，延誤時(shí)間為20 h～46 d，當(dāng)損傷僅

限于小腸及系膜時(shí)，診斷延誤率達(dá)86%[2]。本組病例單純性腸系膜血管損傷都是在患者都是在出現(xiàn)休克行剖腹探查明確腸系膜血管損傷的。而損傷后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥如出血，腹膜炎及膿毒癥，因此致死亡率增加。[3-5]

臨床表現(xiàn)方面，所有患者表現(xiàn)為腹部鈍痛，有些患者有腹膜炎體征甚至休克表現(xiàn)。但合并其他臟器損傷時(shí)有其他表現(xiàn)。但腹部表現(xiàn)缺乏特異性。所以明確診斷困難較大。但詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)分析損傷的情況、暴力性質(zhì)、作用方式及受傷部位、大小便情況和周密的體格檢查，如腹部壓痛部位、范圍及移動(dòng)性濁音情況均有助于早期診斷。在沒(méi)有明顯禁忌癥情況下，診斷性腹穿必不可少。腸系膜血管損傷的輔助診斷方法很多，但特異性不高，在臨床工作中可選擇下列輔助檢查：①腹腔穿刺及腹腔灌洗：對(duì)腹腔內(nèi)出血診斷的準(zhǔn)確率可高達(dá)95% 以上，腹腔穿刺應(yīng)多部位多次穿刺；腹腔灌洗對(duì)腹腔內(nèi)出血早期診斷陽(yáng)性率比腹腔穿刺更高。②B超檢查：B超對(duì)腸系膜血管損傷的診斷價(jià)值雖不像對(duì)肝脾損傷那么重要，但對(duì)是否存在腹腔積液能做出判斷，可有助于腸系膜血管損傷的推理診斷。B超也可發(fā)現(xiàn)因小腸系膜血管受損而出現(xiàn)的腸管擴(kuò)張、積氣積液、腸蠕動(dòng)減弱或消失、腸黏膜皺襞顯示不清等，往往是腸組織血運(yùn)障礙的特征。③x線、CT及MRI檢查：近年在腹外傷鑒別診斷中應(yīng)用越來(lái)越普及，可縮短受傷到手術(shù)的時(shí)間，降低非必須剖腹探查率。目前認(rèn)為腹部多排CT是診斷腸系膜血管損傷最主要的手段，其敏感性可達(dá)64%-95%，其特異性可達(dá)94%-100%。[6-12]。MRI掃描可以從多個(gè)方向進(jìn)行切面成像，其對(duì)組織具有極高的分辨力，可清楚顯示腸系膜血管的走行及其管壁情況，若病人情況允許進(jìn)行該檢查，能顯著提高確認(rèn)率。④ 選擇性腸系膜血管數(shù)字減影，雖是術(shù)前確診本癥的最好方法，但由于腸系膜血管損傷多伴發(fā)其他臟器損傷及大血管破裂，患者生命體征多不平穩(wěn)，無(wú)法進(jìn)行該項(xiàng)檢查，況且尚未在基層醫(yī)院普及，不作為常規(guī)診斷手段。

隨著腹腔鏡的普及，急診腹腔鏡探查也是個(gè)不錯(cuò)的選擇。腹腔鏡下腸系膜血管修補(bǔ)及腸壁修補(bǔ)或者腸管的切除都可以完成。但是病例選擇有一定要求，對(duì)有腹腔鏡禁忌的患者應(yīng)當(dāng)避免。

2.3治療 絕大部分患者需要手術(shù)治療，只有患者損傷較輕，輔助檢查明確腸系膜血管損傷，在綜合治療下，患者未有活動(dòng)性出血，且未有腸壁壞死表現(xiàn)者可保守治療。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，出現(xiàn)休克表現(xiàn)行抗休克治療，穩(wěn)定循環(huán)功能，出現(xiàn)窒息或者心跳呼吸驟停者行插管及心肺復(fù)蘇。但合并其他部位損傷的應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇最危急生命的創(chuàng)傷進(jìn)行處理，必要時(shí)多科協(xié)作，同時(shí)處理，爭(zhēng)分奪秒挽救患者性命。本組病例中14例出現(xiàn)休克表現(xiàn)均行抗休克治療。2例與腦外科協(xié)作完成，2例與泌尿外科協(xié)作完成。

腸系膜血管損傷的手術(shù)治療應(yīng)視腸系膜損傷的類型及相應(yīng)腸袢的血運(yùn)而定。對(duì)不影響腸壁血供的細(xì)小腸系膜血管可行結(jié)扎+腸系膜修補(bǔ)，對(duì)于較大可能影響腸壁血供血管盡量行血管修補(bǔ)。若出現(xiàn)腸壁漿膜損傷或者細(xì)小破裂，腸壁血供良好，可行腸壁修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于已壞死的腸壁及血供較差損傷范圍大可能出現(xiàn)壞死的腸管應(yīng)予積極切除并予遠(yuǎn)端吻合。但如果是橫結(jié)腸，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸行切除術(shù)，建議行近端造瘺，二期手術(shù)吻合。本組患者中就有一例橫結(jié)腸部分切除造瘺，并行二期手術(shù)吻合治療。

對(duì)于腸系膜血管損傷血腫處理：因血腫在充分液體復(fù)蘇后有再出血可能，所以應(yīng)積極處理，但應(yīng)避免盲目結(jié)扎。建議手指捏住近端根部血管，然后打開(kāi)血腫，行血塊清除后，松開(kāi)手指，尋找破裂血管，視情況決定行結(jié)扎或者修補(bǔ)手術(shù)。

綜上所述，由于造成腸系膜血管損傷的眾多相關(guān)因素，選擇個(gè)體化的處理方案，綜合應(yīng)用多種手段診斷、治療方能收到較佳的處理結(jié)果，提高救治成功率。

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