孫廣增

【摘 要】本文研究分析結(jié)全直腸系膜切除術(shù)在治療結(jié)直腸癌的解剖學(xué)基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價值，希望給臨床人員提供參考借鑒，不斷促進臨床技術(shù)的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌；全直腸系膜切除術(shù)；解剖學(xué)；臨床應(yīng)用

結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，傳統(tǒng)根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為20%左右，患者術(shù)后5年生存期不超過30%[1]。此外，結(jié)直腸癌傳統(tǒng)根治術(shù)的操作方法對患者泌尿功能和性能力的影響較大，降低了患者的生活質(zhì)量，隨著解剖學(xué)的進步和臨床技術(shù)的發(fā)展，全直腸系膜切除術(shù)在治療結(jié)直腸癌中發(fā)揮著巨大的作用。有關(guān)學(xué)者指出，全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excisiom，TME）必將在臨床診療中發(fā)揮更重要的作用，顯著降低結(jié)直腸癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，促進臨床技術(shù)的發(fā)展，最大程度的提高結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量。

1.全直腸系膜切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

全直腸系膜切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是建立在盆腔局部解剖基礎(chǔ)上的，在了解全直腸系膜切除術(shù)的解剖基礎(chǔ)前，必須要充分掌握盆腔局部解剖基礎(chǔ)。骶前筋膜位于盆腔骶骨的前方，在骶骨骨膜上，覆蓋著骶前靜脈。骶前筋脈的上方緊緊附著于骶骨之上，通常分為壁層和臟層。壁層和臟層之間筋膜被疏松的結(jié)締組織填充，含有豐富的淋巴組織、神經(jīng)叢以及血管。盆腔的側(cè)面為骼內(nèi)血管，盆腔的尾側(cè)位肛管括約肌。臟層和壁層在側(cè)方與尾方相同融合。在結(jié)直腸癌手足中，直腸系膜是必須要完全切除的部分。直腸系膜主要指包裹直腸周圍的血管、脂肪、淋巴組織的臟層筋膜[2]。在全直腸系膜切除術(shù)中，主刀醫(yī)師應(yīng)該注意保護患者盆腔內(nèi)的生殖管道、其他血管、神經(jīng)組織和肌肉組織。

陰部動靜脈是直腸中動靜脈的起源，人體直腸中動靜脈的直徑大約在0.5～1.6mm之間，直腸中動靜脈距離正中線4cm左右，位于S3神經(jīng)的上方，向中央和直腸的方向走行，穿過直腸后間隙直接進入直腸系膜。有關(guān)資料指出，直腸中的動靜脈在外科手術(shù)過程中，沒有特殊的指導(dǎo)意義，但是可以作為尋找S3神經(jīng)的標志。盆腔筋膜沿著直腸動脈從盆腔后外壁伸展到直腸，在牽拉直腸系膜時，直腸中的動靜脈，骶神經(jīng)、脂肪和纖維組織直接構(gòu)成直腸側(cè)韌帶。外科手術(shù)學(xué)指出，在結(jié)直腸癌根治術(shù)操作過程中，應(yīng)該使用鉗夾將此韌帶結(jié)扎切斷。關(guān)于側(cè)韌帶與直腸中動脈的關(guān)系，解剖學(xué)和外科手術(shù)學(xué)尚且未提出明確的意見。

盆腔的自主神經(jīng)主要是由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)組成，在盆腔前側(cè)壁和腹下神經(jīng)的交匯處形成了一個盆自主神經(jīng)叢（Palvic autonimic nerve，PANP）。盆自主神經(jīng)叢位于精囊血管或子宮頸水平，它發(fā)出的內(nèi)臟神經(jīng)纖維直接進入人體的泌尿生殖系統(tǒng)并支配膀胱和性器官，其中的一小分支進入了患者的直腸系膜，并對直腸系膜起支配作用[3]。因此，在全直腸系膜切除術(shù)中，一定要注意保護患者的盆自主神經(jīng)叢，以免影響患者術(shù)后的膀胱功能和性功能。

2.結(jié)直腸系膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用

2.1結(jié)直腸癌術(shù)式的研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療結(jié)直腸癌主要依靠手術(shù)治療，主要的參考依據(jù)是人體的生物學(xué)特征，強調(diào)不同階段的結(jié)直腸癌應(yīng)該使用不同的手術(shù)方法，對不同時期的結(jié)直腸癌患者采取個性化治療。通常情況下，對于早期低為的直腸癌患者主張經(jīng)肛門局部切除，目的在于最大限度的保留患者正常的生理功能。但是受到國人傳統(tǒng)觀念的影響，很多直腸癌患者不愿意接受肛門局部切除術(shù)。近年來，隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展，直腸癌保肛手術(shù)的成功率顯著提高。全直腸系膜切除術(shù)的開展，對提高進展期中下段直腸癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量，具有十分重要的意義和作用。

2.2臨床意義

有關(guān)研究資料指出，結(jié)直腸癌術(shù)后的病例經(jīng)過病理檢查CRM陽性者與術(shù)后的泌尿功能和性生活質(zhì)量無相關(guān)性。有關(guān)學(xué)者將全直腸系膜切除術(shù)后的標本進行切片，使其更加接近術(shù)中的所見情況，發(fā)現(xiàn)局部病變均在直腸系膜的范圍內(nèi)，由此可見，術(shù)中直腸系膜的殘留與局部盆腔復(fù)發(fā)有關(guān)。直腸系膜根治性切除是指完整切除標本的CRM均為陰性，嚴格執(zhí)行此操作規(guī)范，能夠?qū)⒔Y(jié)直腸癌的局部復(fù)發(fā)率降到10%。如果切除邊緣被癌細胞所侵犯，其復(fù)發(fā)率可高達85%～90%，而CRM呈陰性的患者復(fù)發(fā)率僅為3%[4]。

Enker[5]報道指出，一組60歲以下患者按全直腸系膜切除術(shù)和ANP原則進行手術(shù)，85%的患者在術(shù)后性功能正常，排尿功能損傷較小。全直腸系膜切除術(shù)不涉及到直腸癌手術(shù)的清掃范圍，對設(shè)備沒有過高的要求，有關(guān)臨床人員應(yīng)該充分重視全直腸系膜切除術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床意義和臨床價值，在職前教育和崗位培訓(xùn)中熟悉直腸、盆腔的解剖學(xué)知識，重視實踐經(jīng)驗的積累。全直腸系膜切除術(shù)能夠有效降低中低位直腸癌患者術(shù)中局部復(fù)發(fā)率，延長生存期，是一種值得推廣和普及直腸癌外科手術(shù)方法。相信在未來的發(fā)展中，隨著臨床技術(shù)的不斷進步，全直腸系膜切除術(shù)能夠與放療、化療等治療手段聯(lián)合使用，全面提高直腸癌治療的綜合性和有效性。

參考文獻：

[1]姚學(xué)清.直腸癌直腸系膜全切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用[D].中國人民解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)，2003.

[2]王濤.全直腸系膜切除術(shù)中輸尿管保護的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用[D].青島大學(xué)，2012.

[3]陳重飆.腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)對男性性功能影響的臨床研究[D].福建醫(yī)科大學(xué)，2014.

[4]鐘道明.保護盆腔自主神經(jīng)在男性患者腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)中的解剖學(xué)分析和應(yīng)用[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2014.

[5]雷尚通.甲狀腺周圍筋膜和筋膜間隙的解剖學(xué)觀察及臨床應(yīng)用[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2014.