范雪娥

【摘 要】目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的早期診與治療。方法：回顧性分析本院收治的CSP患者臨床資料，共計(jì)15例，探討其診斷方法及臨床療效。結(jié)果：15例患者中經(jīng)B超確診9例，宮內(nèi)妊娠6例，治療方法包括刮宮術(shù)，子宮次全切除術(shù)及動脈栓塞術(shù)，MTX與米非司酮藥物治療，挖出病灶保留子宮術(shù)即保守手術(shù)。選擇治療方法根據(jù)CSP分型不同和hCG濃度高低進(jìn)行，其中無生育要求且大出血者1例采取子宮次全切除術(shù)，病灶挖出術(shù)修復(fù)子宮者3例，刮宮術(shù)保留子宮或保守藥物治療者8例，子宮動脈栓塞術(shù)保留子宮者3例。結(jié)論：CSP診斷主要手段為超聲檢查，治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體差異性，根據(jù)不同CSP分型與患者對生育功能的要求，采取個性化治療方案。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮瘢痕妊娠；診斷方法；臨床療效

剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一即剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP），隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的日益增加，其發(fā)病率呈幾何倍數(shù)上漲趨勢。CSP在臨床上特征差異大，給早期診斷帶來較大難度，經(jīng)常是在因誤診而行人工妊娠終止術(shù)或清宮術(shù)過程中，患者出現(xiàn)嚴(yán)重休克、大出血癥狀，威脅到生命安全的同時(shí)才得以診斷，故早期準(zhǔn)確、快速診斷CSP并治療至關(guān)重要。文章通過回顧本院15例CSP患者臨床資料，探討關(guān)于CSP早期診斷和治療的方法，以期減少誤診率，提高CSP診斷水平。

1一般資料與方法

1.1一般資料 本組患者選自本院2014年1月-2015年1月期間，共計(jì)15例均為CSP患者?；颊吣挲g26-39（32.7±3.5）歲；孕次7-9（3.7±1.6）次。15例患者皆有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)46-168（57.2±3.5）d；流產(chǎn)次數(shù)0-6（2.0±1.6）次。本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)相距時(shí)間為6個月-6年，平均2.4年。其術(shù)式皆為子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)1次者12例，2次者3例。停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血：少量陰道流血者6例，流血量接近月經(jīng)量者3例，無陰道出血5例，病例診斷難免流產(chǎn)者1例，其行清宮術(shù)時(shí)發(fā)生約700ml大出血。

1.2方法

1.2.1 輔助檢查 ①超聲檢查：病例報(bào)告為宮內(nèi)中孕者3例，早孕者3例，病例報(bào)告為子宮增大者9例。子宮峽部前壁肌層內(nèi)無孕囊（回聲）或見剖宮產(chǎn)切口部位有不均質(zhì)中低回聲包塊，胎芽、胎心有或無，且包塊周圍血流信號豐富。分型根據(jù)超聲圖像為內(nèi)或外生型，前者為第一次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處種植有孕囊，但整體生長方向朝宮腔或子宮峽部；后者為子宮瘢痕缺損處完全種植孕囊，其生長方向朝腹腔及膀胱。②血hCG：所有患者均有血hCG升高，波動范圍為1860-17686U/L。

1.2.2 治療 根據(jù)CSP分型以及生育要求不同和血hCG濃度高低，選擇切實(shí)可行的治療方法。行子宮次全切除術(shù)者無生育要求且有活動性大出血。要求生育者實(shí)施保守治療：血hCG濃度>3000U/L者給予0.4mg/kg的靜脈MTX化療，一療程5d，根據(jù)血hCG濃度下降情況，若療效不佳者重復(fù)上述流程，同時(shí)給予100mg/d米非司酮。內(nèi)生型可選擇刮宮術(shù)，并根據(jù)術(shù)后血hCG濃度情況，考慮米非司酮及MTX的重復(fù)使用。外生型應(yīng)先進(jìn)行MTX處理，再行病灶挖出術(shù)保留子宮。要求保留子宮并有活動性流血者選擇雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。選擇治療方法必須以患者實(shí)際為基礎(chǔ)，進(jìn)行單獨(dú)或聯(lián)用的形式進(jìn)行治療。

2結(jié)果

①1例行子宮次全切除術(shù)者，因停經(jīng)4月余但陰道始終大出血，進(jìn)行剖腹探查時(shí)見子宮破裂故行該術(shù)，術(shù)后夫妻對性生活滿意。②1例行子宮動脈栓塞術(shù)保留子宮者，因2次剖腹產(chǎn)術(shù)后血hCG下降不佳，超聲報(bào)告提示子宮下段瘢痕處有明顯液性暗區(qū)，但要求生育能力故行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，血hCG于術(shù)后3周降到正常范圍。③8例刮宮術(shù)保留子宮或保守藥物治療者，每日肌肉注射1次0.4mg/kg的MTX，一個療程5d，共1-2個療程，待血hCG明顯下降后，在B超監(jiān)視下進(jìn)行刮宮術(shù)。其中術(shù)中出血量200-400ml共5例，由MTX治愈未實(shí)施刮宮術(shù)1例，共成功6例。治療中出血量>1000ml，而行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)保留子宮者2例。④3例病灶挖出術(shù)修復(fù)子宮者，其病灶均>6㎝，并突起向?qū)m外，B超顯示局部血流豐富，通過一周期MTX靜脈治療與MTX宮頸局部注射后，行開腹挖掘病灶術(shù)，術(shù)中修復(fù)子宮下段，血hCG于術(shù)后4周恢復(fù)到正常范圍。

3討論

臨床上CSP屬于罕見異位妊娠。目前，它在異位妊娠中約占6.1%，發(fā)生率為1/1800～1/2216左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于宮頸妊娠1/18000的發(fā)生率。CSP診斷最佳方法為超聲診斷。早在1997年Godin等便提出CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮頸及宮腔內(nèi)無妊娠囊；子宮峽部前壁處生長妊娠囊；妊娠囊與膀胱間的子宮肌層組織有缺損。

治療婦產(chǎn)科出血性疾病中UAE具有重要作用，可實(shí)現(xiàn)快速控制血管損傷導(dǎo)致的陰道大出血。對比子宮切除或髂內(nèi)動脈結(jié)扎，UAE效果好創(chuàng)傷小，能保留患者生育能力，研究中行UAE的3例患者均成功保留生育能力。另外，UAE在人工流產(chǎn)前可避免發(fā)生大出血。

藥物治療具有無創(chuàng)性優(yōu)勢，可避免因手術(shù)而對子宮引起的進(jìn)一步損傷。目前甲氨蝶呤、天花粉、米非司酮等藥物均可用于CSP治療。相比手術(shù)治療，藥物治療周期長，存在妊娠包塊內(nèi)出血造成子宮破裂及陰道大出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療成功的關(guān)鍵是早期診斷后立即用藥。研究中6例藥物治療均痊愈，2例行UAE治療。

同時(shí)Fylsta指出挖掘病灶術(shù)為CSP治療最佳手段，因其術(shù)可有效終止妊娠，并修補(bǔ)瘢痕缺損，研究中3例病灶挖出者效果良好。故CSP診斷主要手段為超聲檢查，治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體差異性，根據(jù)不同CSP分型與患者對生育功能的要求，采取個性化治療方案。

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