肖鋒/編譯

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.029

作者單位：University of Maryland，USA

Email：fxiao88@gmail.com

馬里蘭急診醫(yī)學(xué)必知

（Maryland Emergency Medicine Pearls）

不要小看內(nèi)源性呼氣末正壓（auto-PEEP）

Haney Mallemat

機(jī)械通氣的患者會(huì)造成肺泡氣體在呼氣末壓的潴留，這一現(xiàn)象稱為內(nèi)源性呼氣末正壓。

內(nèi)源性呼氣末正壓有幾個(gè)不良反應(yīng)：由肺泡內(nèi)產(chǎn)生的正壓力造成的壓力損傷;增加呼吸負(fù)荷;肺氣體交換阻力的增加;由胸內(nèi)壓的增加所造成的血液動(dòng)力學(xué)紊亂。內(nèi)源性呼氣末正壓通常在機(jī)械通氣的哮喘或肺氣腫患者中發(fā)生，但沒有這些情況時(shí)也會(huì)出現(xiàn)。內(nèi)源性呼氣末正壓產(chǎn)生的危險(xiǎn)與下列因素有關(guān)：呼氣時(shí)間短，沒有足夠的時(shí)間將呼吸末期肺泡內(nèi)氣體清除;支氣管痙攣;支氣管栓子形成（如黏液或異物），導(dǎo)致單項(xiàng)版模，氣體滯留。

內(nèi)源性呼氣末正壓的治療辦法：降低潮氣量;減少呼吸頻率;縮短吸氣時(shí)間;增加PEEP。為達(dá)到如上的指標(biāo)，可能需要對(duì)患者進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜。

在急診科的氣管拔管

Michael Winters

由于很多在急診科插管后的危重患者的滯留時(shí)間長，其中有些人在急診科時(shí)就可以將氣管拔出。沒必要繼續(xù)保留插管的患者將增加肺炎、住院時(shí)間和病死率?？梢园喂艿幕颊邞?yīng)該滿足下列條件：

導(dǎo)致插管的病因有改善或治愈;血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（不用升壓藥）;血氧濃度/供氧體積分?jǐn)?shù)大于200，PEEP小于5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）。如這些條件都滿足了，要進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）：停止鎮(zhèn)靜藥;將呼吸機(jī)條件降到最低：壓力支持或CPAP小于5 cmH₂O或用T管;SBT試驗(yàn)至少要30 min;如患者的呼吸超過35次/min，氧飽和度低于90%，心率快于140次/min，收縮壓高于180 mmHg或低于90 mmHg，或焦慮加重，應(yīng)停止SBT，患者要繼續(xù)保持插管。在拔管前，一定要檢查神志、分泌物的量和咳嗽的力度。

參考文獻(xiàn)：McConville JF， Kress JP. Weaning patients from the ventilator[J]. NEJM，2012，367（23）：2233-2239.

無效觸發(fā)—— 最常見的不同步機(jī)械通氣

John Greenwood

無效觸發(fā)是呼吸機(jī)不同步最常見的類型。鑒別診斷包括：自主PEEP（最常見的原因）;神經(jīng)肌肉無力;不正確的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。自主PEEP是無效觸發(fā)最常見的原因，往往是由于患者不能產(chǎn)生足以克服自身內(nèi)在PEEP的吸氣強(qiáng)度 （ PEEPi的） 。嚴(yán)重呼吸急促或阻塞性肺疾病的患者產(chǎn)生自主PEEP的風(fēng)險(xiǎn)高（沒有足夠的時(shí)間呼氣） 。無效觸發(fā)也可以發(fā)生在患者不能產(chǎn)生足夠的負(fù)性吸氣壓力以觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓通氣。長時(shí)間的機(jī)械通氣、過度鎮(zhèn)靜、高位頸椎損傷、膈肌無力是常見的原因。最后，觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)可能會(huì)使呼吸機(jī)對(duì)患者自主呼吸感應(yīng)不敏感。

參考文獻(xiàn)：Chao DC， Scheinhorn DJ， Stearn-hassenpflug M. Patient-ventilator trigger asynchrony in prolonged mechanical ventilation[J]. Chest，1997，112（6）：1592-1599.

Esteban A， Anzueto A， Alía I， et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit？ An international utilization review[J]. Am J Respir Crit Care Med，2000，161（5）：1450-1458.

阿片類鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的疼痛敏感性增加

Ellen Lemkin

在某些情況下，阿片類鎮(zhèn)痛藥實(shí)際上可以增加對(duì)疼痛的敏感性 。雖然確切原因尚不清楚，但可能是由于脊髓背角神經(jīng)元NDMA受體上調(diào)。疼痛往往是與用嗎啡藥治療的疼痛性質(zhì)不同并彌漫。從短效阿片類轉(zhuǎn)成美沙酮可能會(huì)是有效的，因?yàn)樗且粋€(gè)弱的NDMA阻斷劑，對(duì)其他類阿片藥物只有部分交叉耐藥性 。

參考文獻(xiàn)：Gussow L. Toxicology rounds. When opioids increase pain[J]. Emerg Med News，2013，35（2）：6.

RSI時(shí)使用麻痹劑的注意事項(xiàng)

肖鋒

急診醫(yī)師經(jīng)常做快速序列氣管插管時(shí)使用神經(jīng)肌肉阻斷劑。經(jīng)常引人思考的是為什么一個(gè)特定的患者不是反應(yīng)麻痹不足就是出現(xiàn)神經(jīng)肌肉阻滯的持續(xù)時(shí)間延長。下面是幾個(gè)在使用非去極化劑時(shí)的要點(diǎn)：高血鈣縮短阻滯時(shí)間;高鎂血癥將延長有效時(shí)間;低溫可以延長有效時(shí)間;低鉀血癥可增強(qiáng)阻滯效果;酸中毒加強(qiáng)阻滯的效果。氨基苷類抗生素延長有效時(shí)間是眾而周知的。長期服用苯妥英鈉/卡馬西平的患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)羅庫溴銨的耐藥。嚴(yán)重肝功能障礙延長羅庫溴銨的作用。然而，腎功能衰竭并不影響單劑量的持續(xù)時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：Greenberg SB， Vender J.The use of neuromuscular blocking agents in the ICU： where are we now？[J]. Crit Care Med，2013，41（5）：1332-1344.

Warr J， Thiboutot Z， Rose L， et al.Current therapeutic uses， pharmacology， and clinical considerations of neuromuscular blocking agents for critically ill adults.[J]. Ann Pharmacother，2011，45（9）：1116-1126.

心臟驟停后綜合征

Ben Lawner

1 治療心臟驟停后綜合征的目的是減輕：a. 腦損傷;b. 心臟損傷;c. 炎性介質(zhì)反應(yīng)。

2 應(yīng)用治療性低溫（神經(jīng)保護(hù)）。

3 完全控制呼吸道 如在搶救時(shí)沒有插管，現(xiàn)在要做。不要過度通氣。避免過度給氧（保持氧飽和度在剛過90%）。

4 控制血壓 最好放置動(dòng)脈導(dǎo)管以監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。理想平均動(dòng)脈壓為80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。可使用升壓劑;防止低血壓的發(fā)生是非常重要的。

5 治療造成心臟驟停的原因 如考慮是心臟因素，要將患者送到導(dǎo)管室。在放置導(dǎo)管前或放置導(dǎo)管中都要保持低溫。2013年STEMI指南將有ECG顯示STEMI的心臟驟停后患者的低溫和導(dǎo)管治療列為第一類適應(yīng)證。

6 鎮(zhèn)靜和肌肉松弛 顫抖會(huì)增加代謝和熱的產(chǎn)生。一旦有顫抖，就要給肌松劑。苯二氮卓類可幫助防止顫抖。

7 癲癇的控制 如患者處于癱瘓狀態(tài)，要考慮有非抽搐癲癇。要考慮做腦電圖。苯二氮卓類和丙泊酚的適量使用會(huì)起到預(yù)防作用;沒有文獻(xiàn)支持抗癲癇預(yù)防性用藥。一旦發(fā)現(xiàn)有癲癇活動(dòng)，要積極處理。

8 血糖控制 保持血糖在正常范圍。不需要嚴(yán)格控制。理想的血糖范圍還不清楚。

9 預(yù)防性抗生素 誤吸是非常常見的，如胸片或臨床上沒有吸入性肺炎的征象，積極使用抗生素是無益的。

10 激素 無證據(jù)支持激素的常規(guī)使用。在頑固性低血壓或有腎上腺功能低下病史時(shí)，可考慮。

11 腎臟替代治療 不需要常規(guī)使用透析。監(jiān)測電解質(zhì)和尿量。

要點(diǎn)：維持平均動(dòng)脈壓高于80 mmHg，監(jiān)測各器官灌注。使用治療性低溫。如是心臟的原因，送導(dǎo)管室。

參考文獻(xiàn)： Reynolds JC， Lawner BJ. Management of the post-cardiac arrest syndrome[J]. J Emerg Med，2012，42（4）：440-449.

插管后的低血壓問題

Michael Winters

已經(jīng)非常清楚的是，對(duì)于需要?dú)夤懿骞艿奈Ｖ鼗颊撸骞芮暗脱獕号c病死率增加有關(guān)。然而，對(duì)于插管后低血壓的發(fā)生頻率和作用并沒有明確的報(bào)道。最新發(fā)表在美國“危重病學(xué)雜志”上的兩篇文章，對(duì)插管后的低血壓提供了有價(jià)值的信息。其中要點(diǎn)列舉如下：這些回顧性研究包括插管后60 min內(nèi)發(fā)生低血壓（收縮壓低于90 mmHg）的300余例患者。接近25%的患者出現(xiàn)插管后低血壓。平均低血壓出現(xiàn)時(shí)間在11 min。有插管后低血壓的患者有較高的住院期間病死率（33%vs.23%）。插管前休克指數(shù)大于0.8是預(yù)測發(fā)生插管后心血管衰竭的最有效指標(biāo)。

要點(diǎn)：氣管插管后低血壓非常常見，并與惡性后果有關(guān)。

參考文獻(xiàn)：Heffner AC， Swords D， Kline JA， et al. The frequency and significance of postintubation hypotension during emergency airway management[J]. J Crit Care，2012，27（4）：417e9-417e13.

Heffner AC， Swords D， Nussbaum ML， et al. Predictors of the complication of postintubation hypotension during emergency airway management[J]. J Crit Care，2012，27（6）：587-593.

丙泊酚注射綜合征

Haney Mallemat

通常情況下，患者對(duì)丙泊酚在鎮(zhèn)靜和幫助遺忘方面耐受很好，但偶爾會(huì)造成所謂的丙泊酚注射綜合征（PRIS），即可導(dǎo)致器官功能衰竭的代謝紊亂。如患者出現(xiàn)乳酸血癥、代謝性酸中毒、腎功能惡化、甘油三酯水平增高或肌酸激酶水平增高;器官損傷包括心功能失調(diào)/心律失常、橫紋肌溶解癥、急性腎功能衰竭。

雖然PRIS的確切發(fā)生率還不清楚，但其危險(xiǎn)因素有：劑量超過4～5 mg/（kg·h）;年齡在18歲以下;危重患者;尤其是在用升壓藥或激素時(shí);線粒體功能紊亂病史;注射時(shí)間超過48 h。

氣管插管后用足量的止痛藥（如嗎啡或芬太尼）可減少丙泊酚的劑量，進(jìn)而防止產(chǎn)生PRIS的危險(xiǎn)。如發(fā)生PRIS，停止丙泊酚并加強(qiáng)支持療法，包括：靜脈輸液，保證足夠的尿量，給氧，透析（如需要），升壓藥和強(qiáng)心藥。

R.E.D.U.C.E.研究結(jié)果：激素越少越好嗎？

Haney Mallemat

慢性阻塞性肺?。–OPD）的治療指南（如GOLD）建議在COPD惡化后使用類固醇治療10～14 d，可以防止復(fù)發(fā)，但支持這一觀點(diǎn)的數(shù)據(jù)并不多。最近的一項(xiàng)非劣效性試驗(yàn)對(duì)COPD惡化后每天使用強(qiáng)的松40 mg，連續(xù)5 d（n=156）和14 d（n=155）的患者進(jìn)行了比較，結(jié)果如下。到下一次發(fā)作的時(shí)間無明顯減少（主要結(jié)果）;病死率、機(jī)械通氣使用率、FEV1 或呼吸困難評(píng)分（次要指標(biāo)）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于這是一個(gè)非劣效性試驗(yàn)，具有它的局限性。所有實(shí)驗(yàn)者都接受了廣譜抗生素和初始劑量的靜脈類固醇。令人驚訝的是，類固醇并發(fā)癥方面在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（例如高血糖、高血壓等）。

要點(diǎn)： 5 d強(qiáng)的松可能對(duì)慢性阻塞性肺病急性發(fā)作與14 d同樣有效。

參考文獻(xiàn)：Leuppi JD， Schuetz P， Bingisser R， et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease： the REDUCE randomized clinical trial[J]. JAMA，2013，309（21）：2223-223.

危重患者中的橫紋肌溶解癥

Michael Winters

橫紋肌溶解癥在危重患者中可能是災(zāi)難性的，它導(dǎo)致代謝性酸中毒，危及生命的高鉀血癥，急性腎損傷和急性腎功能衰竭（ARF）。實(shí)際上，橫紋肌溶解癥導(dǎo)致急性腎功能衰竭的病死率可高達(dá)60%。

雖然肌酸激酶（CK）是肌肉損傷的敏感標(biāo)志，可用于診斷，但實(shí)際上是肌紅蛋白尿?qū)е翧RF。

目前的指南建議CK水平> 5000 U/L時(shí)要進(jìn)行治療。

主要的治療措施仍然是用晶體液積極進(jìn)行液體復(fù)蘇。

碳酸氫鈉堿化尿液，利尿劑及滲透劑（甘露醇）以增加尿量的方法仍然存有爭議，目前的文獻(xiàn)還沒有支持證據(jù)。

參考文獻(xiàn)：Shapiro ML， Baldea A， Luchette FA. Rhabdomyolysis in the intensive care unit[J]. J Intensive Care Med，2012，27（6）：335-342.

通氣管理：如何判斷內(nèi)源性PEEP

John Greenwood

有3種方法可以判斷呼吸機(jī)使用中的內(nèi)源性PEEP的存在。（1）做一個(gè)呼氣末暫停：如果在暫停2～3 s后測得的呼氣末正壓超過了呼吸機(jī)設(shè)定的PEEP，其差值就是內(nèi)源性PEEP。（2）檢查呼氣期流速波形，如果波形不回到基線（呼吸機(jī)通氣時(shí)，患者還處于呼氣狀態(tài)），說明有內(nèi)源性PEEP。（3）比較呼氣和吸氣容量，如果吸氣量明顯高于呼氣量，要考慮內(nèi)源性PEEP。

參考文獻(xiàn)：Blanch L， Bernabé F， Lucangelo U. Measurement of air trapping， intrinsic positive end-expiratory pressure， and dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients[J]. Respir Care，2005，50（1）：110-123.

吸入一氧化氮似乎對(duì)ARDS患者沒有作用

John Greenwood 翻譯：陳都 校對(duì)：肖鋒

背景：ARDS和嚴(yán)重低氧血癥性呼吸衰竭的患者使用一氧化氮吸入被認(rèn)為是可以潛在改善氧合及臨床預(yù)后。盡管尚缺乏改善預(yù)后的證據(jù)，仍有近14%的患者使用一氧化氮吸入療法。

機(jī)制： 吸入一氧化氮可選擇性擴(kuò)張肺部血管，可提高5%～13%的PaO₂/FiO₂比值，但是費(fèi)用昂貴（每日1500～3000美元）并增加危重癥患者腎衰風(fēng)險(xiǎn)。

研究：最近的一篇系統(tǒng)綜述納入了9個(gè)不同的RCT研究（n=1142）， 文章比較了兩組ARDS患者（PaO₂/FiO₂< 100與PaO₂/FiO₂> 100）的病死率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不管低氧的嚴(yán)重程度如何，一氧化氮吸入不能降低ARDS患者病死率。

結(jié)果：對(duì)難治性的低氧呼吸衰竭，一氧化氮吸入是個(gè)有爭議的選擇，而且其對(duì)死亡的效果并不能抵消其價(jià)格昂貴和潛在的不良反應(yīng)。在急診等待入住ICU的ARDS患者中，早期對(duì)肺通氣保護(hù)策略（TV： 6～8 mL/kg IBW）的關(guān)注和保持平臺(tái)壓力小于< 30 cmH₂O對(duì)防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷是至關(guān)重要的。

參考文獻(xiàn)：Adhikari NK， Dellinger RP， Lundin S， et al. Inhaled nitric oxide does not reduce mortality in patients with acute respiratory distress syndrome regardless of severity： systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care Med，2014，42（2）：404-412.

應(yīng)用鼻導(dǎo)管輔助氣管插管安全嗎？介紹窒息性供氧

Haney Mallemat

快序插管（RSI）前給氧是用來防止由于氣管插管時(shí)造成的缺氧狀態(tài)。

適當(dāng)?shù)牟骞芮敖o氧會(huì)增加插管時(shí)的呼吸停止時(shí)間，同時(shí)一些危重患者（如重型肺炎）會(huì)很快進(jìn)入缺氧狀態(tài)。

鼻導(dǎo)管高流量（15 L）給氧會(huì)增加球囊活門面罩和氣管內(nèi)插管所需的呼吸停止時(shí)間，這一概念被稱為窒息性供氧。

窒息性供氧的機(jī)制是，在窒息的時(shí)候，肺泡氧吸收速度大概為250 mL/min，從而在高氧濃度的喉咽部與低氧的肺泡之間產(chǎn)生了氧濃度差，導(dǎo)致氧彌散。

雖然窒息性供氧可維持較長的氧含量，但并不能排除由于窒息造成的二氧化碳的滯留。因此，長時(shí)間的窒息性給氧會(huì)產(chǎn)生呼吸性酸中毒。

參考文獻(xiàn)：Weingart S，Levitan R. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management[J]. Ann Emerg Med，2012，59（3）：165-175.e1

心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓（Part I）

Semhar Tewelde 翻譯：鄭辛甜 校對(duì)：肖鋒

50%的射血分?jǐn)?shù)正常型心力衰竭（HFpEF）患者將出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓（PH）。HFpEF合并PH患者與不合并PH的患者比較，生存率降低、住院率升高。HFpEF-PH與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（IPAH）血流動(dòng)力學(xué)類似，因此常被混淆，區(qū)分它們有一定的難度，需要仔細(xì)審視臨床、影像和血流動(dòng)力學(xué)資料。

參考文獻(xiàn)：Kanwar M， Tedford RJ， Agarwal R， et al. Management of pulmonary Hypertension due to heart failure with preserved ejection fraction[J]. Curr Hypertens Rep，2014，16（12）：501.

美國急診醫(yī)學(xué)教育之家—每日一題

（EMedHome.com—Daily Questions）

問題：肺炎支原體不是咽部正常菌群，所以如果在相關(guān)患者的鼻咽或口咽樣本中查到它，就可以證明它是致病原因。社區(qū)獲得性肺炎中由肺炎支原體引起的比例是多少？

答案：高達(dá)40%的社區(qū)獲得性肺炎是由肺炎支原體引起 （MMWR Weekly， 2012，61（41）：834-838）。

問題：目前建議社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)該用多長時(shí)間的抗生素治療？

答案：5～7 d。除非患者免疫功能低下，否則即使是在病情嚴(yán)重的情況下，也沒有證據(jù)顯示長期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生更好的效果 （NEJM， 2014， 370（6）：543-551）。

問題：需要住進(jìn)ICU的重癥社區(qū)獲得性肺炎最常見的致病菌是什么？

答案：肺炎鏈球菌（NEJM， 2014， 370（6）：543-551）。

問題：為什么在用β-2受體激動(dòng)劑治療哮喘急性發(fā)作時(shí)早期血氧飽和度會(huì)開始下降？

答案：β2-受體激動(dòng)劑同時(shí)使支氣管擴(kuò)張和血管舒張，初步可能會(huì)增加肺內(nèi)分流（Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S829-261）。

問題：對(duì)即使按指南治療還頻繁發(fā)作的COPD患者要考慮預(yù)防用阿奇霉素。開始預(yù)防性阿奇霉素之前，應(yīng)該做什么檢查？

答案：患者應(yīng)該做心電圖檢查，以排除糾正后QT間期>450 ms，和正規(guī)聽力檢查以排除任何聽力下降（N Engl J Med，2012，367（4）：340-347）。

問題：為什么對(duì)于一個(gè)嚴(yán)重缺氧的哮喘患者不能用氦氧混合氣？

答案：氦氧混合氣需要至少70%的氦才能達(dá)到效果，因此它不能被用于需要>30%氧氣的患者 （Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S829-261）。

Bonus points：按美國藥典（USP）標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)用氧必須要用至少99%的純氧氣，其他為加工過程中殘留的氬氣和氮?dú)狻?/p>

問題：如何解釋在沒有由感染引起的低血壓情況下，急性重癥哮喘的乳酸水平也會(huì)升高？

答案：急性重癥哮喘時(shí)乳酸水平升高是常見的，可能是由于肌肉過度工作而致。在治療哮喘時(shí)用的β-興奮劑可能也通過過高的腎上腺素刺激起到一定的作用（Mayo Clin Proc，2013，88（10）：1127-1140）。

問題：在評(píng)估有肺栓塞癥狀的患者時(shí)，胸部X射線的主要價(jià)值是幫助排除其他產(chǎn)生這些癥狀的原因。但是，也有幾個(gè)征象提示肺栓塞。它們是什么（列出3個(gè)）。

答案：Fleischner征—— 由于大的栓塞引起的中心肺動(dòng)脈隆突; Westermark標(biāo)志——栓塞遠(yuǎn)端肺血量減少; Hamptons駝背征——一個(gè)以胸膜為基底的楔形實(shí)變（J Emerg Med，2012，42（6）：698-699）。

問題：什么是漢普頓？？駝峰征？它有什么意義？

答案：漢普頓駝峰征是胸部X射線顯示的一個(gè)以胸膜為基底的肺外圍楔形高密度陰影，標(biāo)志著肺栓塞遠(yuǎn)端肺組織已有梗死 （N Engl J Med，2013，368（23）：2219）。

問題：毫不奇怪，伴有低血壓的急性肺栓塞（PE）標(biāo)志著較高的早期病死率。沒有血流動(dòng)力學(xué)失代償患者通常不太可能死于PE。栓子的大小可以預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)嗎？

答案：栓子的大小并不能預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)（N Engl J Med，2014，370（15）：1457-1458）。

問題：根據(jù)肺栓塞溶栓治療研究的文獻(xiàn)分析，顱內(nèi)出血發(fā)生率是什么？ 預(yù)測顱內(nèi)出血的的主要危險(xiǎn)因素又是什么？

答案：肺栓塞溶栓治療的文獻(xiàn)分析研究表明，溶栓后腦出血率為2%，病死率為0.5%。舒張壓增高是預(yù)測顱內(nèi)出血的最主要因素 （Ann Emerg Med， 2011，57（6）：646）。

問題：為什么急性肺栓塞會(huì)導(dǎo)致心肌肌鈣蛋白增高？

答案：急性肺栓塞的心肌肌鈣蛋白增高是因?yàn)榉窝茏枞脱苁湛s產(chǎn)生的肺血管阻力使，肺動(dòng)脈壓和右室后負(fù)荷突然升高所致（J Am Coll Cardiol，2012，60）。

問題：為什么非典型肺炎的病原體被稱為非典型？

答案：他們之所以被稱為“非典型”，是因?yàn)樗麄兪菬o法用革蘭氏染色檢測出來或用標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌培養(yǎng)基培養(yǎng)出來（Clin Infect Dis，2007，44 Suppl 2：S27-72）。

問題：總體而言，CHF是造成胸腔積液最常見的原因，它會(huì)導(dǎo)致漏出性積液，并常為雙側(cè)性。胸腔積液的第二個(gè)最常見的原因是什么？

答案：肺炎是第二個(gè)最常見的造成胸腔積液的原因 （Mayo Clin Proc， 2011，86（2）：e10-13）。

（收稿日期：2015-01-19）

（本文編輯：鄭辛甜）

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