胡憲清 傅慎文 唐彪 鐘鳴 楊依萍 毛燕艷

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.010

作者單位：321000 浙江省金華，金華市中心醫(yī)院心血管一科

通信作者：傅慎文，Email：fushenwen@medmail.com.cn

年齡是冠心病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)因素[1]。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，高齡冠心病和急性心肌梗死發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）較溶栓能更有效開(kāi)通梗死相關(guān)血管，改善預(yù)后，是急性ST段抬高性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者首選的再灌注治療方案[2]。然而許多大型隨機(jī)臨床研究未入選高齡患者，目前關(guān)于高齡STEMI患者直接PCI療效及安全性尚存爭(zhēng)議[3-4]。本研究通過(guò)前瞻性觀察比較不同年齡段STEMI患者直接PCI手術(shù)成功率、并發(fā)癥以及主要心血管不良事件（major adverse cardiac event， MACE），探討高齡STEMI患者直接PCI的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)入選2011年12月1日至2014年7月31日住金華市中心醫(yī)院心內(nèi)科行直接PCI治療的STEMI患者，按年齡分為高齡組（≥75歲）、老年組（75歲>年齡≥65歲）、中青年組（<65歲）。心肌梗死定義及直接PCI指征參照相關(guān)指南[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至就診時(shí)間>24 h且無(wú)胸痛表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;（2）活動(dòng)性出血;（3）嚴(yán)重腎功能不全。如無(wú)禁忌證均給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查。記錄患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、PCI病史，吸煙史，是否由外

院轉(zhuǎn)入，評(píng)估Killip分級(jí)，測(cè)定血清肌鈣蛋白I、血脂、肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）、腦鈉肽，觀察冠脈病變特點(diǎn)，發(fā)病至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間，PCI成功率及并發(fā)癥，住院時(shí)間，隨訪住院期間、1個(gè)月、半年MACE發(fā)生情況。MACE定義為心源性死亡、再次心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、急性左心衰的復(fù)合終點(diǎn)。

由有資質(zhì)的心臟介入醫(yī)師參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的PCI 指南進(jìn)行。PCI 成功的定義為：靶血管病變部位最小管腔直徑減小至20%以下，TIMI 血流3級(jí)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M （QR）]表示，組間比較采用單因素方差分析（不符合正態(tài)分布的資料經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再進(jìn)行方差分析），兩組間比較采用SNK-q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。采用Pearson法進(jìn)行單因素相關(guān)分析，二元Logistic回歸分析STEMI患者死亡的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共入選STEMI患者103例，其中高齡組26例，年齡（80.50±3.59）歲;老年組23例，年齡（70.26±3.24）歲;中青年組54例，年齡（42.96±8.57）歲。與中青年組比較，高齡組中女性比例（P<0.01）、血漿腦鈉肽（P<0.01）、hsCRP濃度（P<0.05）增高;而吸煙（P<0.01）比例較低。老年組血漿腦鈉肽質(zhì)量濃度（P<0.01）、肌鈣蛋白I（P<0.05）高于中青年組。以上變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 冠脈病變及PCI

老年組三支病變比例高于中青年組（P<0.05），高齡組三支病變比例較中青年組增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.056）。各組間前降支病變比例、發(fā)病至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間、手術(shù)成功率、并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高齡組住院時(shí)間較中青年組延長(zhǎng)（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 MACE

隨訪（5.74±1.17）個(gè)月，無(wú)失訪病例。高齡組住院期間、1個(gè)月、半年病死率顯著高于中青年組（分別為11.54% vs. 0%，P< 0.05;15.38% vs. 0%，P< 0.01;19.23% vs. 1.85%，P< 0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與老年組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組間各時(shí)間點(diǎn)MACE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。高齡組急性左心衰、再次心肌梗死共5例，導(dǎo)致死亡4例（其中1例再?；颊哌M(jìn)行了靶血管血運(yùn)重建）;老年組急性左心衰、再次心肌梗死5例，未導(dǎo)致死亡;中青年組急性左心衰、再次心肌梗死7例，導(dǎo)致死亡1例（ P< 0.05）。

2.4 死亡相關(guān)因素分析

將單因素相關(guān)分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量年齡、Killip分級(jí)≥ Ⅲ級(jí)、腦鈉肽納入多變量Logistic回歸分析，提示STEMI患者行直接PCI 后半年死亡與Killip ≥ Ⅲ級(jí)密切相關(guān)（OR=9.832，95%CI：1.113～96.890，P=0.040），而與年齡和腦鈉肽無(wú)明顯關(guān)聯(lián)（表4）。

3 討論

通過(guò)本項(xiàng)前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)高齡STEMI患者病情更為危重，PCI成功率、并發(fā)癥較老年組、中青年組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管高齡組術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)病死率高于中青年組，但多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡并非STEMI患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。

高齡患者的冠狀動(dòng)脈病理形態(tài)學(xué)以及臨床狀況更為復(fù)雜，常合并心力衰竭、卒中、腎功能不全等并存疾病，對(duì)PCI療效和風(fēng)險(xiǎn)顧慮較大，將近1/4 STEMI患者拒絕直接PCI治療[8]。研究表明老年患者接受再灌注治療比例隨年齡增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)[9]。本文高齡組腦鈉肽、肌鈣蛋白I水平升高更為顯著，提示高齡患者心肌損害更為廣泛[10]，再次心肌梗死、急性左心衰發(fā)生率在各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高齡組病死率更高，提示高齡患者代償能力更差，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[11-13]。在高齡STEMI患者中，直接PCI較溶栓改善預(yù)后[14-15]。但關(guān)于高齡STEMI患者直接PCI手術(shù)成功率及并發(fā)癥的報(bào)道結(jié)果不盡一致，Wenaweser等[13]發(fā)現(xiàn)高齡患者直接PCI成功率更低。而Sakai等[12]和唐強(qiáng)等[16]認(rèn)為高齡患者PCI成功率高，與非高齡患者一致，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和非高齡患者相似。考慮與近年來(lái)藥物支架的使用、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)增加有關(guān)。本文資料顯示3組間手術(shù)成功率、并發(fā)癥、發(fā)病至球囊首次擴(kuò)張時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

大部分研究對(duì)高齡STEMI患者直接PCI臨床療效持肯定態(tài)度[11-12， 14， 17]，即使在合并心源性休克亦不例外[18]。國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究針對(duì)30 d死亡進(jìn)行了多元回歸分析，提示PCI未成功是30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而與年齡≥75歲無(wú)關(guān)[12]，然而國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)高齡與STEMI患者死亡的預(yù)測(cè)因素[19-20]，考慮基線資料如腦卒中比例、發(fā)病至再灌注時(shí)間以及隨訪時(shí)間不一致有關(guān)。本文資料發(fā)現(xiàn)經(jīng)高齡組病情更危重，但MACE與老年組和中青年組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示直接PCI改善高齡患者總體預(yù)后的作用不劣于非高齡患者。本文高齡組隨訪各時(shí)間點(diǎn)病死率高于中青年組，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道相符。但Logistic回歸分析證實(shí)年齡并非死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文一例80歲合并心源性休克患者，在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助下成功實(shí)施PCI治療后好轉(zhuǎn)出院。對(duì)于高齡急性心肌梗死合并心源性休克的患者，可使用IABP，以增加介入治療安全性，降低病死率[22]。

綜上所述，筆者認(rèn)為直接PCI是高齡STEMI患者安全有效的再灌注治療方案。 STEMI患者PCI術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)主要取決于Killip分級(jí)，而非年齡，后者不應(yīng)成為是否進(jìn)行直接PCI治療的決定性因素。當(dāng)然，高齡STEMI患者相對(duì)非高齡患者心肌損害更為明顯，病情更為危重，因此在臨床工作中應(yīng)該更加注重完善的術(shù)前準(zhǔn)備和充分的溝通。本文樣本量小，隨訪時(shí)間短，今后將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步評(píng)價(jià)直接PCI在高齡STEMI患者中的療效和安全性。

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（收稿日期：2014-11-15）

（本文編輯：鄭辛甜）

P277-280