聶良明 王曉明 錢文偉 許林海

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.012

作者單位：310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院心胸外科（聶良明、錢文偉、許林海）;南京明基醫(yī)院心胸外科（王曉明）

通信作者：聶良明，Email：norway2256@sina.com

隨著冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)的廣泛開展和普及，冠脈外科技術(shù)有了很大的提高，與此同時(shí)由于冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)的不斷提高和冠脈支架的改進(jìn)，使更多患者接受了冠脈介入治療，而需要外科治療的冠心病患者趨于病情重、血管條件差等情況。特別對(duì)于晚期冠狀動(dòng)脈彌漫性病變尤其是合并有糖尿病的患者，患者靶血管條件普遍較差，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑明顯變細(xì)，血管內(nèi)膜不光滑，流出阻力高，冠脈搭橋術(shù)后極易再堵塞并因此造成圍術(shù)期心肌梗死，病死率高。對(duì)于此類患者筆者采用冠狀靜脈動(dòng)脈化方法，即在行CABG的同時(shí)選擇部分冠狀靜脈行冠狀靜脈旁路移植（coronary venous bypass grafts，CVBG）術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

浙江省人民醫(yī)院自2003年3月至2011年8月完成169例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，其中7例患者右冠遠(yuǎn)端閉塞或發(fā)育不良，男性5例，女性2例，年齡最小61歲，最大77歲，平均68.3歲;7例均合并高血壓病，4例合并糖尿病;心功能2級(jí)4例，心功能3級(jí)1例;均無心梗病史;冠狀動(dòng)脈造影顯示均為三支病變，右冠遠(yuǎn)端細(xì)小。

1.2 方法

7例患者均采用非體外循環(huán)下CABG術(shù)，常規(guī)正中開胸，取左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）和一側(cè)大隱靜脈，1 mg/kg肝素化，探查冠脈病變，發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)血管極其細(xì)小、彌漫受累或遠(yuǎn)端閉塞。采用Medtronic心臟固定器，先以7-0或8-0 prolene線將LIMA端側(cè)吻合于左前降支（LAD）狹窄遠(yuǎn)端，然后行大隱靜脈序貫搭橋術(shù)，以6-0 prolene線將大隱靜脈橋近端吻合于升主動(dòng)脈根部，繼而以7-0 prolene線行左冠系統(tǒng)動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合（多吻合于對(duì)角支和/或鈍緣支上）。因右冠脈系統(tǒng)無適合搭橋的血管，所以將橋的最終端側(cè)吻合口吻合在心中靜脈上。首先，用4-0 prolene線縫扎心中靜脈近心端使其無法按正常路徑回流到冠狀靜脈竇，然后用7-0 prolene線將靜脈序貫橋的遠(yuǎn)端與中心靜脈遠(yuǎn)心端行端側(cè)吻合，這樣動(dòng)脈血流沿著冠狀靜脈逆行向心肌供血，造成靜脈動(dòng)脈化，從而通過心肌中的毛細(xì)血管，心肌竇及動(dòng)靜脈交通支達(dá)到營(yíng)養(yǎng)心肌的作用。術(shù)中應(yīng)注意控制血壓不要過高，以免在短時(shí)間內(nèi)造成靜脈和心肌細(xì)胞灌注損傷，吻合完成后注意觀察心中靜脈縫扎兩側(cè)的顏色，可以判斷縫扎是否確切。心中靜脈的直徑會(huì)影響血流量，對(duì)于直徑過大的心中靜脈應(yīng)考慮行環(huán)縮術(shù)以限制流量，在流量計(jì)監(jiān)測(cè)下，以7號(hào)絲線環(huán)扎靜脈橋。

2 結(jié)果

7例手術(shù)均順利完成，患者恢復(fù)良好，術(shù)后14～20 d痊愈出院。出院時(shí)心肌酶指標(biāo)及心電圖結(jié)果滿意，無心絞痛癥狀發(fā)作及心力衰竭表現(xiàn)。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查患者的心電圖提示無明顯不良改變。

3 討論

目前冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)多采用動(dòng)脈橋和靜脈橋合用，其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為：左乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支，升主動(dòng)脈通過靜脈橋序貫吻合至左冠脈系統(tǒng)的對(duì)角支（D），鈍緣支（OM）及右冠系統(tǒng)的后降支（PDA）。序貫吻合的優(yōu)點(diǎn)在于可以節(jié)省血管橋的數(shù)量，從而減輕患者的損傷。后降支多作為靜脈橋序貫吻合的終端吻合口，如果血管太細(xì)，吻合后則可能由于血管橋流出阻力高造成吻合口血栓形成，一旦形成血栓常會(huì)影響其他側(cè)吻合口，極易形成圍術(shù)期心肌梗死，危及患者生命。而不吻合右冠系統(tǒng)血管導(dǎo)致的后果是供血改善不徹底，患者會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)問題，影響外科治療效果。在無法找到理想的冠狀動(dòng)脈流出道時(shí)，心中靜脈是一個(gè)合適的選擇。心中靜脈是冠狀靜脈的主要屬支之一，起自心尖之前，在心膈面位于后降支的淺面，沿后縱溝上行，多在房室交界附近注入冠狀竇，終止處管徑平均3 mm。從病理學(xué)角度來看，粥樣硬化病變主要由血脂代謝紊亂造成，廣泛影響人體的動(dòng)脈系統(tǒng)，但其并不影響靜脈系統(tǒng)[1]。而靜脈相對(duì)于病變動(dòng)脈，其血管管腔內(nèi)壁光滑、管徑粗大，可以保證充足的血流量和極低的血流阻力。

CVBG即部分冠狀靜脈動(dòng)脈化，解決了冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，靶血管條件普遍較差患者的冠脈搭橋手術(shù)，使主動(dòng)脈的動(dòng)脈血經(jīng)心中靜脈逆行灌注入心肌，可通過毛細(xì)血管、心肌竇及動(dòng)靜脈交通支營(yíng)養(yǎng)心肌。這一術(shù)式國(guó)外尚未見報(bào)道，國(guó)內(nèi)由北京安貞醫(yī)院顧承雄首先開展，劉銳等[2]報(bào)道20例，死亡1例，其余近期隨訪均療效良好。筆者完成的7例患者也都取得了良好的治療效果，對(duì)于搭橋術(shù)后心肌灌注情況的檢測(cè)，由于受本院條件所限無法完成;隨訪結(jié)果中因患者原因，不愿接受冠脈造影檢查，也無法了解靜脈橋通暢情況，所以本組病例結(jié)果只能通過心電圖、心肌酶以及自覺癥狀等一般臨床資料表達(dá)，對(duì)于冠狀靜脈旁路移植后的詳細(xì)資料還需在以后的工作中進(jìn)一步完善和補(bǔ)充。但該手術(shù)尚處于探索階段，還有很多問題需要在進(jìn)一步實(shí)踐中摸索。如過高的流量可能會(huì)造成竊血，也可能會(huì)造成心肌腫脹，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞的破壞，形成灌注損傷。另外，低壓環(huán)境的靜脈系統(tǒng)在壓力環(huán)境突然改變后，是否會(huì)造成組織結(jié)構(gòu)的損傷和改變等。韓珂[3]等用犬做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在行主動(dòng)脈-大隱靜脈-左冠狀靜脈前降支旁路移植后，結(jié)扎左冠狀動(dòng)脈前降支及左冠狀靜脈前降支入心端。然后采用非放射性彩色微球法，測(cè)定心肌各層血流量，并取移植血管及心肌組織行病理組織學(xué)檢查。證實(shí)CVBG術(shù)后心肌各層均有良好的血供。

但是，這一術(shù)式能否最終成為一種可靠而有效的血運(yùn)重建術(shù)式，其長(zhǎng)期效果以及動(dòng)脈化的冠狀靜脈是否會(huì)再狹窄，還有待大量的實(shí)驗(yàn)研究和大樣本的臨床觀察。

參考文獻(xiàn)

[1]Oesterle SN， Reifart N， Hauptmann E， et al. Percutaneous in situ coronary venous arterialization： report of the first human catheter-based coronary artery bypass[J]. Circulation， 2001， 103 （21）： 2539-2543.

[2]劉銳，顧承雄，韋華，等. 部分冠狀靜脈動(dòng)脈化在不停跳冠脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華胸心血管外科雜志，2004，20（4）：247.

[3]韓珂，肖詩(shī)亮，楊辰垣，等. 選擇性冠狀靜脈旁路移植對(duì)心肌供血的影響[J]. 中華胸心血管外科雜志，2004，20（1）：26.

[4]谷天祥，王春，王忠武，等. 冠狀靜脈原位動(dòng)脈化旁路移植術(shù)應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床療效近期觀察[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（11）：725-728.

（收稿日期：2014-09-13）

（本文編輯：沈惠云）

P282-283