黃峻

關鍵詞：慢性心力衰竭;中藥治療;現(xiàn)狀;前景

中圖分類號：R541R256文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.001

文章編號：16721349（2015）01000102

作者簡介：南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）教授、主任醫(yī)師、博士生導師?，F(xiàn)為中華醫(yī)學會心血管病分會心力衰竭專業(yè)組名譽組長、中華醫(yī)學會心血管病分會專家委員、中國高血壓聯(lián)盟副主席、美國心臟學院和歐洲心臟學會專家會員（FACC，F(xiàn)ESC）。

受中華醫(yī)學會心血管分會的委托，主持了我國“慢性心力衰竭診斷和治療指南”（2007年）、“β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識”（2009年）、“急性心力衰竭診斷和治療指南”（2010年）和中國心力衰竭診斷和治療指南（2014年）的編寫工作。先后主持和參與了數(shù)十項臨床研究，包括多項國際多中心研究;撰寫了《現(xiàn)代循證心臟病學》《心臟傳導系統(tǒng)疾病》等專著，并主編了《心腦血管疾病大型臨床試驗》《心腦血管疾病臨床試驗解讀》《心血管疾病診斷流程與治療策略》《內(nèi)科查房手冊》《臨床心血管病學》《今日臨床》系列叢書《實用臨床心血管病學》等15部;參編教科書和專著17部。

慢性心力衰竭（簡稱心衰）是心血管疾病的最后戰(zhàn)場，也是心血管病領域一個尚未攻克的頑固堡壘。經(jīng)20多年努力，成績喜人，但仍困難重重。在未來的征戰(zhàn)中中西醫(yī)結(jié)合治療心衰也是攻克這個堡壘的新途徑，值得探索，值得期待。

1慢性心衰治療的現(xiàn)狀

1.1射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF，即收縮性心衰）治療藥物中國心衰診治指南2014（簡稱新指南）推薦應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）和醛固酮拮抗劑。這4種藥經(jīng)臨床研究證實均可以降低患者全因死亡率和心血管死亡率，改善預后，提高生存率。還推薦應用利尿劑和地高辛，兩者均可顯著改善心衰患者的臨床癥狀。新問世的單純減慢心率藥物伊伐布雷定亦被推薦，可以改善癥狀，還可以減少因心衰的再住院率。不能耐受β受體阻滯劑的患者，伊伐布雷定是一種合適的替代藥物。

1.2慢性HFrEF的基本治療方案和流程第一步應用利尿劑，適合所有伴液體滯留的患者，第二步加用ACEI或β受體阻滯劑。先用哪一種藥可視病情作選擇。第三步盡快將兩者聯(lián)合，可增加療效，被稱為“黃金搭檔”，第四步再加用醛固酮拮抗劑，與ACEI、β受體阻滯劑一起形成“金三角”。這是基本方案。第五步，在上述藥物應用后仍有明顯癥狀患者可加用伊布雷定和/或地高辛。前者適用于竇性心律、靜息心率在70次/min或以上的患者，后者適用于射血分數(shù)（LVEF）低于45%患者。在上述方案基礎上應使治療達到“優(yōu)化”，這就需要使ACEI和β受體阻滯劑逐漸遞增劑量，并達到目標劑量或最大耐受劑量。

1.3慢性心衰治療的新理念上述治療方案體現(xiàn)了主要應用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的新理念，與過去的著重于“強心、利尿、擴血管”的傳統(tǒng)觀念截然不同。這是因為心衰的發(fā)生和發(fā)展均與神經(jīng)內(nèi)分泌，尤其是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活密切相關，ACEI、β受體阻滯劑、ARB、醛固酮拮抗劑等均屬于阻斷這兩個系統(tǒng)的藥物。

1.4射血分數(shù)保存的心衰（HFpEF，即舒張性心衰）仍是心衰領域的一大難題過去20多年該病的病死率未見顯著降低，迄今已證實對HFrEF有效的藥物均不能降低此類患者的病死率。換言之，目前尚無一種藥物能夠降低HFpEF患者的病死率，這在心血管疾病的現(xiàn)代治療中也是罕見的。如何早期和準確識別此病？中國新指南提出詳細和明確的診斷標準。一是要符合該病流行病學和人口學特征：大多為老年、女性、近80%患者病因為高血壓或有高血壓史，部分伴糖尿病、冠心病、房顫、代謝綜合征、腦卒中等。二是有心衰的癥狀和/或體征。三是LVEF≥45%，心臟尤其左心室未增大。四是腦鈉肽/N末端腦鈉肽前體（BNP/NTproBNP）測定值輕至中度升高。如何治療？尚無有效藥物。推薦應用利尿劑消除液體滯留，有效控制血壓、積極治療合并癥如房顫、糖尿病、冠心病等。

2慢性心衰預后惡劣，路在何方

2.1病死率高，堪比惡性腫瘤過去20多年慢性心衰病死率已降低約80%，這一巨大進步得益于理念的轉(zhuǎn)變和神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑的積極應用。盡管如此，目前此病5年的病死率仍然高達60%～80%，大體上與常見的惡性腫瘤如乳腺癌、大腸癌等相仿，故又被稱為心血管疾病中的惡性疾病。如何提高治療水平？一直受到關注。新藥研究進展緩慢，種類也少。在研發(fā)藥物中有希望的寥寥無幾。自20世紀九十年代ARB問世，此后證實有效并開始應用于臨床的僅有伊伐布雷定。近幾年嶄露頭角的LCZ696有可能取代ACEI和ARB，但其真正投入使用還需至少數(shù)年時間。

2.2中藥治療心衰有機會，也有希望晚近芪藶強心膠囊治療慢性HFrEF取得初步成果。該研究結(jié)果2013年發(fā)表于國際心血管病權威雜志之一的JACC上，并受到國外學者的關注和好評。所有入選者均應用了上述基礎和優(yōu)化的治療，包括利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等，結(jié)果芪藶組較之安慰劑對照組心衰的生物學標志物NTproBNP顯著降低，降幅>30%的患者比率也顯著增高，與此同時，不良反應的發(fā)生率顯著降低。這一研究表明芪藶強心膠囊治療心衰是有效的、安全的，為該藥和其他中藥未來進入心衰治療的殿堂邁出了堅實的一步。

3在現(xiàn)代醫(yī)學大背景下發(fā)揮傳統(tǒng)中藥治療心衰的作用

3.1中醫(yī)藥可以發(fā)揚光大中醫(yī)藥作為一種文化，可以全盤接受，作為科學，應加以發(fā)展，作為臨床醫(yī)學的一部分，則必須現(xiàn)代化，才能造福人民的健康。中藥現(xiàn)代化的一條必由之路就是采用現(xiàn)代科學方法評價其療效，讓中醫(yī)和西醫(yī)、中國人和外國人都能認可和信服。這樣做不是苛求，而是科學。芪藶強心膠囊治療心衰的臨床研究就是一個例證。這一研究采用隨機、雙盲、安慰劑對照的方法，其結(jié)果表明傳統(tǒng)中藥確有療效，是經(jīng)得起現(xiàn)代醫(yī)學方法嚴格考評的，也讓我們對更多的中藥研究和應用充滿了期待。

3.2中西醫(yī)結(jié)合開創(chuàng)中國心衰治療新局面如何去做？這是目前存在的主要問題。突破困局建議循以下步驟，循序漸進。一是要制訂中醫(yī)藥治療心衰的規(guī)范，推薦確有一定療效的中藥，并不斷加以修改，與時俱進。二是要協(xié)調(diào)中西醫(yī)兩種治療方法的關系，一名患者同時采用中西醫(yī)兩套方案，并行實施，并不是合理的方法，實際上是對中西醫(yī)結(jié)合的誤解，既造成浪費，又可能增加藥物之間的相互作用和不良反應。三是要結(jié)合中西醫(yī)長處，形成綜合治療方案，讓兩種醫(yī)療方法相得益彰，并為因人而異地個體化處理，留有足夠的空間。在攻堅克難的奮戰(zhàn)中我國的西醫(yī)、中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師三支隊伍要通力合作，長期努力，堅持不懈，必有成就。

（收稿日期：20141216）

（本文編輯王雅潔）