安佰海 韓晶 解品啟 李潔 李群 于廣宇

摘要：目的觀察補腎活血湯對慢性心力衰竭患者臨床療效及對長正五聚蛋白3（PTX3）的影響。方法將60例患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組30例用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組30例在對照組治療基礎上加服補腎活血湯，每日一劑，療程14 d。觀察兩組臨床癥狀積分、左室舒張末內(nèi)徑（LVED）、左室射血分數(shù)（LVEF）、血漿腦鈉肽（BNP）、PTX3水平的變化。結果治療組總有效率為90%，對照組為80%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組治療后BNP、PTX3均較對照組明顯改善（P<0.05），兩組患者LVED、LVEF均較治療前好轉，但差異無統(tǒng)計學意義。結論在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加用補腎活血湯治療慢性心力衰竭安全有效，可以降低PTX3濃度，改善炎癥反應，抑制心室重塑。

關鍵詞：慢性心力衰竭;補腎活血湯;長正五聚蛋白3;炎癥反應

中圖分類號：R541R289文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.005

文章編號：16721349（2015）01001103

心力衰竭（HF）作為心血管疾病的最終轉歸嚴重威脅著人類健康。HF是多種心臟病的共同歸宿，是心臟舒縮功能失調(diào)，導致心排血量不能滿足機體正常代謝需要的綜合征。近年來隨著人們生活水平的提高，人類平均壽命延長，人口老齡化趨勢越來越明顯，慢性心力衰竭的發(fā)病率和再住院率逐年上升。根據(jù)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腎虛血瘀型在慢性HF患者中占有重要比例，符合古人“久病及腎、久病多瘀”的觀點。且在臨床的實際應用中給予補腎活血法治療，能夠明顯改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

越來越多的證據(jù)提示，免疫炎癥反應通過促炎性細胞因子參與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展，心衰時機體外周血及心肌局部大量炎癥介質(zhì)活化[1]。與炎性因子高敏C反應蛋白（hsCRP）同家族的長正五聚蛋白3（pentraxin3，PTX3），是一個正五聚蛋白家族（PTxs）新的血管炎性指標，研究表明[2]，PTX3直接誘導心肌肥厚、左心室功能障礙，在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。本研究在西藥治療的基礎上聯(lián)合補腎活血湯治療慢性心力衰竭，觀察其對PTX3的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料所有病例為青島市海慈醫(yī)療集團心血管一科2013年8月—2014年7月住院診斷為慢性心力衰竭的患者。選取研究入選標準的患者共60例，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組（常規(guī)西藥治療加用補腎活血湯） 和對照組（常規(guī)西藥治療）。治療組30例，男17例，女13例;年齡（68.14±9.6）歲;病程7.5年±5.3年;缺血性心臟病25例，高血壓性心臟病3例，風濕性心臟病1例，擴張性心肌病1例;心功能Ⅲ級22 例，Ⅳ級8 例。對照組30例，男16例，女14例;年齡（69.12±9.2）歲;病程7.3年±5.6年;缺血性心臟病24例，高血壓性心臟病4例，風濕性心臟病2例，擴張性心肌病1例;心功能Ⅲ級23例，Ⅳ級7 例。兩組患者年齡、性別、病程、基礎疾病、心功能分級等資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準參照Framingham 標準。①主要標準： 陣發(fā)性夜間呼吸困難;頸靜脈怒張;肺部啰音;心臟擴大;急性肺水腫;第三心音奔馬律;靜脈壓增高（>16 cmH2O）;循環(huán)時間>25 s;肝頸靜脈反流征陽性。②次要標準：踝部水腫;夜間咳嗽;活動后呼吸困難;肝大;胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3;心動過速（>120次/min）。③主要或次要標準：治療后5 d內(nèi)體重減輕>4.5 kg。④同時存在2個主項或1個主項加2個次項，即可診斷為心力衰竭。

1.2.2中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[3]，證屬腎虛血瘀。主癥：心悸、氣短、疲倦乏力、胸悶（痛）、動則氣喘、腰膝酸軟、五心煩熱、畏寒肢冷、頸部青筋暴露或脅下痞塊。次癥：面肢水腫、口干、頭暈耳鳴、小便短少、肢體麻木或偏癱、失眠、面色晦暗。舌脈：舌質(zhì)暗紅或暗淡、或有瘀斑、苔少或薄白，脈細數(shù)、結代或澀。具備3項主癥并同時具備次癥2項以上，且舌脈符合者可以診斷。

1.2.3心功能分級標準參照美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級標準。

1.3排除標準急性心肌梗死、心源性休克、嚴重心律失常伴有血流動力學改變者;存在嚴重的認知功能障礙或其他原因而無法交流者;嚴重的肝功能不全（肝功能指標值>正常值2倍）、腎功能不全（肌酐清除率>20%，血肌酐>3 mg/dL或>265 μmol/L）等。

1.4治療方法對照組予西醫(yī)規(guī)范治療（參照2012ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南）。基礎治療：低鹽低脂飲食，限水，吸氧，戒煙，休息與適當運動等?？诜劳新鍫柧忈屍?7.5 mg，1次/日;貝那普利10 mg，1次/日;螺內(nèi)酯片20 mg，1次/日;地高辛0.125 mg，1次/日，必要時服用;利尿藥、硝酸酯類藥等視情況給予;并控制感染，消除心衰誘因以及控制原發(fā)病等常規(guī)治療。治療組在此基礎上加服補腎活血湯組方：制附子10 g，補骨脂15 g，熟地20 g，山茱萸20 g，黨參15 g，黃芪15 g，丹參20 g，赤芍15 g，葶藶子15 g，大棗10 g。水煎服，每日1劑，濃煎至100 mL，每次口服50 mL，早晚各1次。兩組療程均為14 d。用藥過程中檢測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖，并記錄藥物不良反應。

1.5觀察指標觀察比較兩組治療前后臨床癥狀、體征、NYHA心功能分級，應用彩色多普勒超聲心動圖檢測左室舒張末內(nèi)徑（LVED）、左室射血分數(shù)（LVEF），并檢測血漿腦鈉肽（BNP）、長正五聚蛋白3水平。

1.6評價方法中醫(yī)癥狀評分，將臨床主癥按其輕重程度分別計2分、4分、6分，次癥分別計為1分、2分、3分。 中醫(yī)癥狀療效判定，按《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002版）制定。顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，治療前后癥狀積分療效比較改善≥70%;有效：臨床癥狀、體征均有好轉，30%≤N <70%;無效：臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，0≤N<30%。

1.7統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差

（x±s）表示。臨床等級資料采用Ridit檢驗，采用配對t檢驗比較組內(nèi)前后差異，兩組治療前后的變化采用t檢驗和秩和檢驗進行比較。

2結果

2.1兩組中醫(yī)癥狀積分療效（見表1）

2.2兩組BNP、PTX3、LVEF、LVED變化（見表2）治療前兩組患者BNP、PTX3、LVEF、LVED比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后BNP、PTX3均較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療組較對照組改善更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后LVEF、LVED 均較治療前有所改善，但無統(tǒng)計學意義。

2.3不良反應兩組在治療過程中均未出現(xiàn)明顯的不良反應。

3討論

血漿腦鈉肽主要是由左心室分泌并釋放到血液循環(huán)中的一種多肽類心臟神經(jīng)激素，在心肌損傷、心室壁張力和壓力負荷過重等因素的刺激下合成、分泌，具有利鈉、排水和血管擴張作用。BNP水平檢測已經(jīng)成為HF診斷及評估預后的金指標。大量研究表明，炎癥和免疫激活系統(tǒng)可能在心力衰竭過程中起重要作用。炎癥細胞因子通過多種途徑調(diào)節(jié)心血管的功能，如促進心肌細胞的凋亡、促進心室重構，誘導心臟的收縮功能失調(diào)等促進心力衰竭的進展[4]。

正五聚蛋白家族是一個參與炎性反應及免疫應答過程的保守多功能模式識別蛋白超家族。根據(jù)其主要結構的長度，可分為短正五聚蛋白和長正五聚蛋白。短正五聚蛋白包括C反應蛋白（CRP）和血清淀粉樣蛋白P（SAP）。長正五聚蛋白3是構成長正五聚蛋白的主要成員。PTX3在炎癥因子的刺激下主要由內(nèi)皮細胞、巨噬細胞及平滑肌等細胞表達[5]，具有抑制成纖維細胞生長因子的作用，同時參與抑制血管再生，具有延緩心室重塑的功能[6]。CHF患者血漿PTX3 水平與心功能等級顯著正相關[7]。

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”“胸痹”等范疇，病機總屬正虛邪實。本虛又以腎虛為主。慢性心力衰竭為中老年疾病，發(fā)病年齡大都在50歲以后，《素問·上古天真論篇》曰：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。慢性心力衰竭的病程較長，病情反復發(fā)作，纏綿難愈，久病也必然影響到腎，正如《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎”。中醫(yī)素有久病多瘀之論，邪實諸證中，血瘀證占據(jù)重要地位，五臟精氣之盛衰，功能之強弱，與腎之精氣充盈與否密切相關，腎氣衰敗，血行瘀滯，阻滯脈絡，往往出現(xiàn)虛實夾雜。

本課題組研制的補腎活血湯，方劑組成有制附子、補骨脂、熟地、山萸肉、黨參、黃芪、丹參、赤芍、葶藶子、大棗。方中附子、補骨脂補腎陽，熟地、山茱萸滋腎陰，黨參、黃芪益脾氣，丹參、赤芍活血通絡，葶藶子、大棗瀉肺利水。諸藥合用，溫而不燥，補而不滯，共奏益腎活血，利水通脈之功?，F(xiàn)代藥理研究證實：附子、補骨脂、熟地、山茱萸等補腎藥能增加心肌收縮力，尤其對衰弱的心肌作用更強，并能調(diào)節(jié)心臟功能，增加心肌供氧，有利于心衰的改善;黨參可降低排血前期（PEPI）左室排血時間（LVET）比值，增強左心功能，抑制血小板黏附和聚集[8];黃芪中的黃芪皂苷對心肌有正性肌力作用，與強心苷類藥物相似[9];丹參可增加心肌ATP含量[10];葶藶子強心利尿[11]。既往研究顯示[12]，補腎活血湯可降低慢性心力衰竭大鼠血清sFas和MMP2水平，減少心肌細胞凋亡和抑制左室重構，防治心力衰竭。

本研究顯示，補腎活血湯能降低慢性心力衰竭患者左室舒張末內(nèi)徑，增加左室射血分數(shù)，降低慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽、長正五聚蛋白3水平，在使用過程中未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應。

補腎活血湯可以明顯改善慢性心力衰竭患者心功能，調(diào)節(jié)機體炎癥反應，抑制心室重構，有進一步研究應用的價值。

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（收稿日期：20140821）

（本文編輯王雅潔）