滕延震

【中圖分類號】R722.12 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0227-02

拇指再造是治療拇指缺損的主要方法。傳統(tǒng)的再造材料是自體足趾及髂骨等，自體骨移植作為一種常用技術(shù)，具有骨生成能力強、容易愈合的特點， 臨床上能取得滿意的效果。但增加新的創(chuàng)傷， 增加感染機會并破壞供骨部位的穩(wěn)定性和完整性，有時病人并不愿意拆東墻補西墻而限制其臨床應(yīng)用。自1941 年提出骨庫概念[1]以來， 異體骨的研究和應(yīng)用日趨活躍。同種異體骨來源豐富，不受形態(tài)、大小限制，并有生物活性， 隨著同種異體骨保存技術(shù)的發(fā)展和國內(nèi)外眾多骨庫的建立， 異體骨移植已被普遍接受，并大量應(yīng)用于臨床，而且取得了令人鼓舞的成績。特別是異體趾骨移植再造拇指取得了良好的效果，現(xiàn)就同種異體趾骨移植再造拇指的研究進展，從趾骨保存、滅菌、愈合機制、免疫原性及處理方法等方面綜述如下。

1 同種異體趾骨的成骨效應(yīng)

同種異體趾骨移植愈合過程符合同種異體骨移植愈合過程既移植骨再血管化、新骨形成、宿主骨床與移植物連結(jié)而實現(xiàn)骨摻入的過程。 移植骨在宿主部位所起的成骨效應(yīng)，主要表現(xiàn)為自身成骨作用、骨誘導(dǎo)作用、骨傳導(dǎo)作用。因庫存同種異體骨的細(xì)胞成分多已死亡，也就不具有自身成骨能力，同種異體骨移植的愈合主要是依靠骨傳導(dǎo)作用和骨誘導(dǎo)作用。脫鈣骨基質(zhì)移植的體內(nèi)成骨主要依靠其骨傳導(dǎo)作用，而不是骨誘導(dǎo)作用[2]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)移植骨具有誘導(dǎo)新骨形成的作用，即移植骨具有能誘導(dǎo)宿主間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化成為具有成骨能力的因子，因而提出“同步取代”學(xué)說。認(rèn)為骨傳導(dǎo)協(xié)同骨誘導(dǎo)作用，在骨缺損的修復(fù)的過程中起相輔相成的作用。

2 供骨的制備與貯存

同種異體趾骨的滅菌即使對供體嚴(yán)格篩選，在無菌狀態(tài)下制備，仍然無法避免細(xì)菌污染。因此，滅菌是制備同種異體趾骨的重要環(huán)節(jié)。自70 年代末，美國肌肉骨骼組織庫協(xié)會曾頒布一份“肌肉骨骼組織庫要領(lǐng)”，目前世界各國幾乎都按照這一標(biāo)準(zhǔn)選擇供體、儲存標(biāo)本，有效地排除了潛在的嚴(yán)重傳染性疾病等。 目前，國內(nèi)外骨庫的異體骨的滅菌方法主要有輻射滅菌和化學(xué)滅菌。

3 同種異體趾骨的保存

用于同種異體趾骨長期保存的方法很多，但臨床應(yīng)用效果得到肯定、國內(nèi)外骨庫應(yīng)用最多的是深低溫冷凍法（深凍法）和冷凍干燥法（凍干法） [3]。深低溫冷凍法對移植骨的生物學(xué)性能和生物力學(xué)特點無明顯影響，是要求保留軟骨活性的同種異體骨，關(guān)節(jié)保存的首先方法，同時也也適用于各種移植骨材料的保存。冰凍干燥法常用于制備骨釘、骨條等，因它影響移植骨骨強度，所以不適于異體趾骨的保存。

4 同種異體趾骨的組織抗原及免疫反應(yīng)

骨是復(fù)合組織，包含血液成份、血管和脂肪組織等，所有這些組織細(xì)胞和基質(zhì)都具有抗原性和主要組織相容性復(fù)合抗原（MHC） 。MHC 抗原屬脂蛋白類，存在于某些細(xì)胞膜上，與遺傳密碼有關(guān)，受種源基因控制。MHC 抗原分為兩大類[4]： Ⅰ類抗原和Ⅱ類抗原。引起免疫排斥反應(yīng)的抗原刺激主要來源于細(xì)胞成分的細(xì)胞表面糖蛋白，受MHC基因控制。同樣同種異體趾骨移植的上述兩類抗原主要存在于骨髓和骨細(xì)胞。Burwell 和Esses 證實新鮮同種異體骨移植的主要抗原來自骨髓，骨髓含有多種細(xì)胞成分，它們多有Ⅱ類抗原表達，都可能成為抗原遞呈細(xì)胞（APC） 。有人認(rèn)為骨組織抗原主要位于骨細(xì)胞表面，并證實膠原和基質(zhì)能誘發(fā)免疫反應(yīng)[5]。

5 同種異體趾骨移植免疫排斥反應(yīng)的表現(xiàn)

新鮮的異體骨移植可引起類似肝、腎等實質(zhì)性器官移植的急性排斥反應(yīng)，冷凍的庫存異體骨移植則引起慢性排斥反應(yīng)且較持久。同種異體趾骨移植主要表現(xiàn)為：①異體骨周圍炎癥細(xì)胞浸潤，再生血管變性閉塞， 周圍血供差或繼發(fā)感染者， 容易發(fā)生骨不連接與骨吸收。②異體關(guān)節(jié)的類似Charcot 關(guān)節(jié)炎病變[6]：由于低溫冷藏形成的冰晶會損傷細(xì)胞膜， 移植的異體關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞， 實際上大部分失活。③感染問題：主要是皮瓣縫合過緊， 發(fā)生邊緣或尖角壞死致使異體骨外露， 或內(nèi)固定鋼絲刺出皮膚引起繼發(fā)性感染。

6 臨床上減輕同種異體趾骨移植免疫排斥反應(yīng)的途徑

異體骨移植為結(jié)構(gòu)移植，移植骨可以沒有存活細(xì)胞，因此可以采用多種方法，盡量去除或殺滅在移植骨內(nèi)的細(xì)胞成份，以減弱抗原性，如徹底刮除移植骨的骨髓、骨膜及反復(fù)洗滌，進行深低溫冷凍或凍干及脫鈣等處理方法。另外組織配型選擇供體及移植手術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑經(jīng)證實已無明顯意義，現(xiàn)已不應(yīng)用[7]。

7 結(jié)語

在探索應(yīng)用何種材料能更有效地拇指再造的過程中，人們一直把希望寄托在比自體骨更理想的替代材料上。在眾多的替代材料中，同種異體骨有其獨特的優(yōu)勢和應(yīng)用價值，但同時也存在一些目前難以徹底解決的問題。如免疫排斥、晚期感染、移植骨愈合緩慢等。隨著制備工藝技術(shù)、生物相容性、骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性和骨生物力學(xué)研究的深入，通過更好的處理方法使異體骨在生物學(xué)特性、理化性質(zhì)方面接近或到達理想骨替代材料的基本要求。另外，近年來，隨著分子生物學(xué)、基因工程學(xué)、組織工程學(xué)的理論和技術(shù)發(fā)展，rhBMP 的研究日益受到重視，帶rhBMP 基因的復(fù)合型組織工程骨的實驗研究也取得令人鼓舞的進展，但臨床療效有待進一步觀察。因此同種異體趾骨移植再造拇指仍為目前較好的移植材料。

參考文獻

[1]楊天府.同種異體骨移植的免疫反應(yīng)[J].中國修復(fù)重建外科雜志，1994，8（3）：181.

[2]孫磊.同種異體骨移植生物學(xué)[J].中國矯形外科雜志，1996，3（1）：56.

[3]Vajaradul Y. Bone banking in Thailand. A10 - year experience （1984-1994） . Clin Or2thop ， 1996，（323）：173 -180.

[4]劉勇.同種異體骨移植的免疫反應(yīng)[J].國外醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷分冊，1998，（2）：91.

[5]阮亞.骨移植臨床進展[J].人民軍醫(yī)，1993，（10）：34.

[6]侯明鐘，黃燮青，賈萬新，等.冷凍異體手指復(fù)合組織移植的臨床評價[J].中國修復(fù)重建外科雜志.2000，14（4）：245-248.

[7]劉天礽，曾元臨，鐘招明.同種異體骨移植的研究進展[J].中華創(chuàng)傷雜志.2003，19（8）：507-509.