李 勇　黃振炎　盧育明　龍文英

（廣東省中山市中醫(yī)院內(nèi)三科，廣東 中山 528400）

慢性阻塞性肺疾病急性期不同中醫(yī)證型相關(guān)指標(biāo)的比較及臨床意義

李 勇黃振炎盧育明龍文英

（廣東省中山市中醫(yī)院內(nèi)三科，廣東 中山 528400）

目的 觀察慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期（AECOPD）的不同中醫(yī)證型的各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血漿D-二聚體、血?dú)猓┑谋容^。方法通過(guò)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者按中醫(yī)證候分型，分為痰熱郁肺、痰濁阻肺、肺腎氣虛、陽(yáng)虛水泛、痰蒙神竅等5型，分別對(duì)比各證型患者在治療前血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血漿D-二聚體、血?dú)獾乃?，通過(guò)對(duì)比分析其臨床意義。結(jié)果AECOPD患者主要有痰熱郁肺、痰濁阻肺和肺腎氣虛三型，其中痰熱郁肺患者的C反應(yīng)蛋白、血漿D-二聚體、動(dòng)脈血二氧化碳水平高于痰濁阻肺型，而痰濁阻型又高于肺腎氣虛型，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為痰熱郁肺、痰濁阻肺和肺腎氣虛三種證型，痰熱郁肺型患者的C反應(yīng)蛋白、血漿D-二聚體、動(dòng)脈血二氧化碳水平均高于其他兩型患者，表明痰熱郁肺型患者的炎性反應(yīng)明顯，更易引起高凝及二氧化碳的潴留。

慢性阻塞性肺疾??；中醫(yī)證型；比較

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種氣道慢性炎癥性的疾病，急性期多由細(xì)菌感染誘發(fā)加重，臨床上表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、喘息等癥狀的加重及全身性炎性指標(biāo)如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白的升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留。作為目前臨床的常見病與多發(fā)病，它嚴(yán)重危害著人們的健康，而中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的防治均有各自的優(yōu)勢(shì)。本研究試著把本病的中醫(yī)各證型與西醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)，研究其內(nèi)在聯(lián)系，為中西醫(yī)結(jié)合防治本病提供更好的參考依據(jù)。本臨床研究是通過(guò)在我院住院177例的AECOPD進(jìn)行中醫(yī)分型，結(jié)合臨床常用的檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)比各證型的指標(biāo)變化，分析其意義，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷AECOPD的標(biāo)準(zhǔn)［1］：根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/ FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC＜70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。COPD病程分為穩(wěn)定期和急性加重期，急性加重期：在疾病過(guò)程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日?；A(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。②符合中醫(yī)診斷肺脹。③年齡80歲以下。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；②合并癲癇、精神病、腦血管病、活動(dòng)性肺結(jié)核等患者；③年齡80歲以上者；④測(cè)試前2周服用過(guò)阿司匹林、華法林等抗凝藥物，合并心腦血管疾病，肝、腎功能障礙等疾病及血液病的病例。

1.2方法：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按中醫(yī)肺脹病分型分為5型［2］：①痰濁壅肺。證候：胸膺滿悶，短氣喘息，稍勞即重，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，畏風(fēng)自汗，腕皮納少，倦怠無(wú)力，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈稍滑。②痰熱郁肺。證候：咳逆，喘息氣粗，胸部膨滿，煩躁不安，痰黃或白，黏稠難咯，或伴身熱微惡寒，微汗，口渴，溲黃便干，舌邊尖紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。③痰蒙神竅。證候：神志恍惚，表情淡漠，譫妄煩躁，撮空理線，嗜睡神昏，或肢體瞤動(dòng)，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，舌質(zhì)暗紅或淡紫，苔白膩或淡黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。④陽(yáng)虛水泛。證候：心悸、喘咳，咳痰清晰，面浮肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，腕痞納差，尿少，畏寒，面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉細(xì)。⑤肺腎氣虛。證候：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌胸悶，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，脈沉細(xì)數(shù)無(wú)力，或結(jié)代。收集各組數(shù)據(jù)，包括：一般情況（性別、年齡、病程）及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0分析軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)定結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

符合AECOPD中醫(yī)診斷為肺脹的患者共177例，其中痰熱郁肺型87例，痰濁阻肺型65例，肺腎氣虛型23例，陽(yáng)虛水泛型2例，痰蒙神竅型0例，說(shuō)明COPD急性加重期的中醫(yī)證型主要表現(xiàn)為痰熱郁肺、痰濁阻肺和肺腎氣虛三型，因陽(yáng)虛水泛型患者例數(shù)過(guò)少，未納入研究比較。

2.1各證型患者在性別比例、年齡、病程方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　三組患者在性別、年齡、病程方面的比較

2.2三組患者血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP、D-二聚體比較：在血漿D-二聚體方面：痰熱郁肺型、痰濁壅肺兩型患者均高于肺腎氣虛型患者，比較有顯著差異（t=3.51、2.10，P＜0.05），痰熱郁肺型患者高于痰濁壅肺型患者，有顯著差異（t=2.94，P＜0.05），而在CRP方面痰熱郁肺型、痰濁壅肺兩型患者均高于肺腎氣虛型患者，比較有顯著差異（t=5.23、4.23，P＜0.05），痰熱郁肺型患者高于痰濁壅肺型患者，也有顯著差異（t=2.98，P＜0.05），在中性粒細(xì)胞方面痰熱郁肺型、痰濁壅肺兩型患者與肺腎氣虛型患者之間比較均有顯著差異（t=2.40、2.37，P＜0.05），痰熱郁肺型與痰濁壅肺型間無(wú)顯著差異，白細(xì)胞方面三組患者之間的比較則沒(méi)有顯著差異。見表2。

表2　三組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP、D-二聚體的比較

2.3三組患者血?dú)夥治觯▌?dòng)脈血pH值、血氧分壓、二氧化碳分壓）比較，其中痰熱郁肺型、痰濁壅肺兩型患者CO2水平明顯高于肺腎氣虛型患者，均有顯著差異（t=2.23、2.02，P＜0.05），痰熱郁肺型與痰濁壅肺型比較也有顯著差異（t=2.23，P＜0.05），而在血液pH值、血氧分壓三組患者之間的比較則沒(méi)有顯著差異。見表3。

表3　三組患者血?dú)夥治霰容^

3　討　論

本病屬于中醫(yī)“喘證”、“肺脹”范疇。它是由于多種肺系慢性疾患遷延失治而成，肺氣虛為產(chǎn)生本病的主要原因。痰濁潴留，壅阻肺氣，成為發(fā)病的基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為，肺氣虛，衛(wèi)表不固，外邪入侵，傷及肺衛(wèi)之氣，肺升發(fā)肅降功能失常，則津液停聚，凝而成痰，痰阻氣機(jī)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)。肺病及脾，久病及腎，脾失健運(yùn)，腎失蒸化，均會(huì)引起液聚為痰。肺與心脈相通，肺虛治節(jié)失調(diào)，則心脈瘀阻，血瘀氣滯。隨COPD病情的加重，肺脾腎心多臟受累，最終出現(xiàn)陽(yáng)虛水停、肺腎氣虛和痰蒙神竅的臨床表現(xiàn)。總之本病以本虛標(biāo)實(shí)為主，肺脾腎心為本虛，痰濁、血瘀為標(biāo)實(shí)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD是一種慢性氣道炎癥性疾病。急性期氣道炎癥加重，痰液增多，氣道痙攣，出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為動(dòng)脈血缺氧及二氧化碳水平上升。而CRP作為一種主要由肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白……在正常健康人血清僅以微量形式存在，而在炎癥和組織損傷時(shí)其濃度可迅速升高。并且隨著炎癥損傷的控制，其濃度隨即下降［3］。因此CRP可作為臨床反映AECOPD炎癥輕重的敏感指標(biāo)。COPD急性期其水平均會(huì)出現(xiàn)明顯的上升。D-二聚體作為纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)纖溶功能和高凝狀態(tài)的標(biāo)志之一［4］。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前的研究已表明，D-二聚體除可預(yù)測(cè)血栓性疾病外對(duì)于感染性疾病炎癥程度的輕重也有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。炎癥（包括物理性、化學(xué)性、生物性致炎因子）和凝血相互作用：一方面炎癥激活凝血因子，導(dǎo)致生理性抗凝途徑的下調(diào)，另一方面單核細(xì)胞被炎癥前細(xì)胞因子刺激，表達(dá)組織因子，導(dǎo)致全身凝血的激活［5］。COPD患者存在缺氧、高碳酸血癥及高血黏度等因素，加之肺部感染可激活肺血管平滑肌旁的內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，使其釋放一系列血管活性物質(zhì)（如前列腺素、白三烯、血栓素、血小板激活因子等），引起血小板黏附、聚集功能增強(qiáng)，而促進(jìn)肺小動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，血漿D-二聚體含量增高［6］。因此COPD患者的急性期血漿D-二聚體也明顯升高。

本研究表明：慢性阻塞性肺病中醫(yī)辨證常見的三型患者中，痰熱郁肺型較痰濁阻肺型和肺腎氣虛兩型患者的血漿D-二聚體和CRP、動(dòng)脈血二氧化碳明顯高，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而痰濁阻肺型高于肺腎氣虛型，同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明痰熱郁肺型患者炎癥程度更明顯，更容易導(dǎo)致二氧化碳的潴留和高凝狀態(tài)的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為肺脹患者肺氣虧虛，痰濁內(nèi)阻，郁久化熱，熱郁痰黏，痰熱交蒸，極易引起氣道狹窄或阻塞，導(dǎo)致通氣障礙，出現(xiàn)缺氧及二氧化碳的潴留，而氣道阻塞引流不暢更易致炎癥加重，另一方面痰熱交灼，傷及陰液，也易引起血液運(yùn)行不暢，就像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的高凝狀態(tài)，而缺氧和高碳酸血癥時(shí)紅細(xì)胞、血小板聚集，血液黏稠度增加，血流受阻，微循環(huán)障礙，血栓形成，纖溶亢進(jìn)，D-二聚體水平升高，因此痰熱郁肺型患者臨床表現(xiàn)CRP、D-二聚體、二氧化碳水平較其他型患者高。

從本研究結(jié)果使用我們認(rèn)識(shí)到AECOPD中中醫(yī)證型為痰熱郁肺型患者氣道炎癥明顯且更易導(dǎo)致血瘀的發(fā)生，在使用中藥治療上應(yīng)在清熱化痰基礎(chǔ)上加強(qiáng)活血化瘀治療，可能會(huì)較快減輕肺部炎癥程度、改善缺氧、二氧化碳潴留，使微循環(huán)障礙得到改善，更好的提高臨床療效。

［1］衛(wèi)生部醫(yī)政司.慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2012，10（4）:366.

［2］石學(xué)敏，戴錫孟，王鍵.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009.

［3］Gambino R.C-reactive protein—undervalued.undemtilized［J］. Clin Chem，1997，43:2017-2018.

［4］周永烈.D一二聚體測(cè)定及臨床意義［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)分冊(cè)，1996，17:4.

［5］Levi M，Poll T，Buller HR.Bidirectictional Relation Between Inflammation and Coagulation［J］.J Am Heart Associat，2004，109: 2698-2704.

［6］鄧美玉，韓敏，劉勇謀.D一二聚體、C反應(yīng)蛋白、血沉與老年社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系［J］.臨床內(nèi)科雜志，2009，26（10）:684-686.

Comparison and Clinical Significance of Chronic Obstructive Pulmonary Disease of Syndrome Type Related indicators

LI Yong， HUANG Zhen-yan， LU Yu-ming， LONG Wen-ying
（No.3 Department of Internal Medicine， TCM Hospital of Zhongshan， Zhongshan 528400， China）

Objective Acute phase of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） of different TCM syndrome types of the laboratory indexes（routine blood， c-reactive protein and plasma D-dimer， blood gas） comparison. Methods By chronic obstructive pulmonary disease in patients with acute phase according to the TCM syndrome classification， divided into phlegm yu lung heat， phlegm turbidity resistance lung， lung and kidney deficiency， Yang deficiency water flooding， phlegm and five type of god and the orifices， respectively compared to the different type patients before treatment of routine blood，c-reactive protein and the level of plasma D-dimer， blood gas， through the analysis of clinical significance. Results AECOPD patients mainly have phlegm yu lung heat， phlegm turbidity resistance type lung and lung and kidney deficiency， phlegm heat depression in patients with lung of c-reactive protein， plasma D-dimer， arterial blood carbon dioxide levels higher than the lung phlegm turbidity resistance type， type and phlegm turbidity resistance is higher than that of lung and kidney deficiency type， the result was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion Chronic obstructive pulmonary disease in acute attack period mainly for phlegm yu lung heat， phlegm turbidity resistance lung and lung and kidney deficiency syndrome， phlegm heat depressive patients with type of plasma D-dimer， c-reactive protein and blood carbon dioxide levels are higher than other two patients， showed that phlegm heat type yu lung inflammation in patients with obvious， are more likely to cause high condensation and carbon dioxide retention.

Chronic obstructive pulmonary disease； TCM syndrome type； To compare

R563.1

B

1671-8194（2015）16-0010-02