武玉麗

（臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400）

MSCT在血液病合并侵襲性肺部真菌感染中的診斷價值分析

武玉麗

（臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400）

目的 探討MSCT在血液病并發(fā)肺部侵襲性真菌感染的CT特征及診斷價值。方法對18例血液病患者治療中并發(fā)肺部侵襲性真菌感染的CT影像表現(xiàn)進行回顧性分析。結(jié)果 病灶位于雙肺13例，右肺3例，左肺2例。所有病例都有明確微生物學檢查，病源菌以曲霉菌9例者最為常見，其次白色念珠菌7例，克柔假絲酵母菌2例。7例行2次以上CT復查。病變多分布于肺野外帶及胸膜下，CT影像學表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)狀、肺實變、磨玻璃樣改變、暈征、空洞、空氣半月征。結(jié)論MSCT在血液病治療中并發(fā)肺部真菌感染的診斷中具有重要價值。

侵襲性真菌感染；真菌?。谎翰?；X線計算機

侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）常發(fā)生于白血病及其他惡性血液病、再生障礙性貧血、器官移植、大量應(yīng)用激素、抗生素、免疫抑制劑的患者，其中以白血病患者化療過程中最易出現(xiàn)。隨著近年來發(fā)病率的不斷升高，IFl己經(jīng)成為嚴重影響患者長期生存的重要病因之一［1］。由于本病的診斷和治療難度較大，早期發(fā)現(xiàn)和治療尤為重要。除病源菌的診斷外，胸部CT檢查是IFI肺部侵犯的重要診斷方法，是了解肺部IFI的病情及治療療效觀察的主要方法。MSCT掃描時間短，患者接受劑量少，通過工作站可進行多種后處理，發(fā)現(xiàn)更多診斷依據(jù)，因此更具優(yōu)越性。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集2010年9月至2013年8月筆者所在醫(yī)院血液病房血液病并發(fā)IFI的患者共18例。男10例，女8例；年齡16～72歲，平均47.5歲，其中14例為白血病化療后，3例為再生障礙性貧血，1例為淋巴瘤患者化療后。均經(jīng)痰培養(yǎng)或CT導向下穿刺獲得病原菌，以曲霉菌9例者最為常見，其次白色念珠菌7例，克柔假絲酵母菌2例。

1.2影像學檢查方法：所有病例均行常規(guī)仰臥位胸部CT掃描。MSCT使用西門子SIEMENS Sensation 64層螺旋CT，采用連續(xù)容積掃描模式，其中6例行增強掃描，7例行2次及2次以上CT隨訪檢查。掃描條件：120 kV，220 mAs，掃描范圍從肺尖到肺底，常規(guī)成像為層厚、層間距5 mm，原始圖像減薄至0.75 mm傳輸至Syngo工作站，由診斷醫(yī)師根據(jù)診斷需要進行多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR），找出特征性征象。

2　結(jié)　果

MSCT表現(xiàn)肺部真菌感染的影像學表現(xiàn)復雜多變，呈多種形態(tài)，多種性質(zhì)，多肺段改變。病灶位于雙肺13例，右肺3例，左肺2例。病灶多位中下肺野外帶、胸膜下。①結(jié)節(jié)或團塊型：表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)，大的結(jié)節(jié)形似腫瘤，單個或多個，部分結(jié)節(jié)復查發(fā)展為空洞。病變以中下肺野多發(fā)分布為主，輪廓多光滑，病灶邊緣可見分葉、毛刺征象，部分結(jié)節(jié)周圍繞以磨玻璃樣陰影呈“暈輪”征。本組6例，結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)“暈輪”征（圖1、2）。②實變型：表現(xiàn)為肺內(nèi)大片狀或斑片狀致密陰影，境界不清，可累及多個肺段或肺葉，其內(nèi)見支氣管充氣征。實變多呈楔形改變（圖3）。③彌漫型：表現(xiàn)為雙肺或單肺散在斑片或片絮影，邊緣模糊，密度淺淡。病灶亦可呈條索狀，邊緣較清。病灶常同時累及問質(zhì)，可見肺間質(zhì)增厚，呈網(wǎng)狀或蜂窩狀。④曲菌球型：表現(xiàn)為球形或類圓形高密度灶，同時可見大小不等空洞，空洞上緣有新月形空隙，空洞內(nèi)可有結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)隨檢查體位改變而變動（圖1、2）。⑤混合型：同時有上述兩種或兩種以上征象。⑥其他表現(xiàn)：本組中10例可見胸膜輕度到中度肥厚，3例可見胸腔少量積液，2例可見心包積液，2例可見縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。

3　討　論

侵襲性真菌感染IFI常在有基礎(chǔ)疾病或免疫力低下的患者中發(fā)生，常發(fā)生于白血病及其他惡性血液病，肺臟是侵襲性真菌感染最常見的靶器官之一，但不同病源真菌治療藥物有所區(qū)別［2］。曲霉菌侵襲入肺組織內(nèi)引起侵襲性曲霉菌肺炎，早期為滲出，晚期周圍壞死組織溶解并被白細胞溶解吸收，進而中心壞死形成空洞，并可在窄洞內(nèi)形成曲菌球。念珠菌引起的肺部病理改變大致有支氣管炎，大面積肺泡腔滲出、實變，大量上皮細胞增生、炎性細胞浸潤［3］。新型隱球菌病常見的病理類型有3種：孤立肉芽腫型，粟粒性肉芽腫型及肺炎型［4］。肺部真菌感染的影像學表現(xiàn)復雜多變，呈多種形態(tài)，多種性質(zhì)，多肺段改變，特別是在原有基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上合并的真菌感染患者，較難與其他肺部感染性疾病鑒別，這需要放射科醫(yī)師在影像學的基礎(chǔ)上緊密聯(lián)系其他臨床資料綜合分析考慮。本組有11例伴有空洞，7例空洞內(nèi)可見曲菌球，當真菌經(jīng)淋巴道播散時，可引起肺門及縱膈淋巴結(jié)的腫大，侵犯胸膜引起胸腔積液征及胸膜肥厚征，本組1例患者合并心包積液。部分患者短期復查發(fā)展迅速，本組3例在7 d內(nèi)復查CT，均表現(xiàn)出病灶體積增大，病灶增多，出現(xiàn)空洞，形態(tài)進一步多樣化。

圖1　右肺上葉尖段團塊灶，病灶周圍可見暈征，病灶內(nèi)示空氣半月征

圖2　雙肺多發(fā)空洞，空洞內(nèi)可見不規(guī)則結(jié)節(jié)灶，部分病灶周圍示暈征

圖3　雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、小片狀病灶

在肺部真菌感染的MSCT表現(xiàn)中，“空氣新月征”一直被認為是肺部真菌病的經(jīng)典表現(xiàn)，甚至作為診斷本病的主要標準［5-6］，但筆者發(fā)現(xiàn)這種征象只是肺部真菌感染的一種典型表現(xiàn)，且多見于肺曲霉菌感染，但是本組病例中白色念珠菌感染7例（39%），表現(xiàn)為典型新月征的只有l(wèi)例，故“空氣新月征”在除曲霉菌感染以外的真菌感染中發(fā)生率較低。因此，在診斷時如果一味追求所謂的典型征象而忽視了常見的彌漫型或復合型等非特異性表現(xiàn)，必然會在診斷上造成誤導和偏差。有文獻提示，結(jié)節(jié)影可能為“空氣新月征”的早期影像學表現(xiàn)，出現(xiàn)此表現(xiàn)強烈提示肺曲菌感染［7-8］，本組3例經(jīng)前后復查對照符合此觀點。

白血病治療中并發(fā)IFI發(fā)病急驟、兇險，預(yù)后差，因此該病的早期診斷今兒早治療就顯得尤為重要。MSCT由于具有良好的空間分辨率及密度分辨率，能較好地反映真菌在肺部感染的基本病理變化，并進一步了解全面肺部病變的范圍及病變的特征［9］尤其是擬診病例，可通過肺部CT掃描分析肺部病灶的存在、病灶的形態(tài)，指導臨床是否需要行經(jīng)驗性治療。并希望通過分析病灶的表現(xiàn)，推測致病菌的類型，指導臨床選擇較為敏感藥物［10］。在有發(fā)生真菌感染的基礎(chǔ)疾病和高危因素患者中，若CT檢杏中出現(xiàn)肺部大的斑片影或?qū)嵶儾≡睿尾靠斩椿蚩涨徊∽?，可見隨體位改變而變動的球形病灶；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)樣或團塊狀病灶，結(jié)節(jié)或團塊周圍繞以磨玻璃樣陰影呈“暈輪征”，磨玻璃密度相當于出血性梗死；肺部結(jié)節(jié)腫塊、空洞及其他性質(zhì)的病變，發(fā)病部位在非結(jié)核好發(fā)部位，形態(tài)學為非典型肺轉(zhuǎn)移性腫瘤表現(xiàn)；肺內(nèi)出現(xiàn)多種性質(zhì)、形態(tài)的病變，臨床抗炎、抗結(jié)核療效差且病變在治療同時呈進行性進展，均應(yīng)高度警惕真菌感染的可能。

侵襲性肺真菌感染的CT表現(xiàn)與真菌種類及病程長短有密切關(guān)系，這也是其CT表現(xiàn)復雜多樣性的基礎(chǔ)［8］。雖因致病菌不同而表現(xiàn)有別，但不同菌種表現(xiàn)經(jīng)常重疊，缺少特異性，與普通大葉性肺炎、肺膿腫、韋格氏肉芽腫、結(jié)核、腫瘤難鑒別，給診斷帶來較大困難。單發(fā)結(jié)節(jié)和（或）團塊，應(yīng)注意與周圍型肺癌、肺結(jié)核、炎性假瘤相鑒別，周圍型肺癌可見分葉、毛刺征、小泡征、血管集束征、內(nèi)壁不規(guī)則的偏心性空洞及晚期肺門縱隔淋巴結(jié)大、胸腔積液、遠處轉(zhuǎn)移；韋格氏肉芽腫，原因不明，可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，可成全身型或局限型。1/2有巨大厚壁空洞，內(nèi)壁不規(guī)則。病灶周圍可見粗細不均毛刺，可見集中在病灶邊緣的小點狀鈣化。糖皮質(zhì)激素治療有效；肺結(jié)核的影像學表現(xiàn)因病理改變廣泛亦呈現(xiàn)多樣化，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、團塊、滲出浸潤及空洞改變，應(yīng)顧及結(jié)核的好發(fā)部位，其中空洞、纖維化、鈣化、縱隔淋巴結(jié)大及播散衛(wèi)星灶改變多見，有時真菌感染可合并結(jié)核，診斷較為困難；結(jié)節(jié)多發(fā)時，應(yīng)與轉(zhuǎn)移瘤、肺結(jié)締組織病相鑒別；空洞性病變除和肺癌、肺結(jié)核鑒別外，還應(yīng)與肺膿腫、肺囊腫并發(fā)感染相鑒別。肺膿腫臨床癥狀典型，影像學多見氣液平面，慢性膿腫壁較厚，邊緣清晰，胸膜增厚明顯；肺囊腫并發(fā)感染表現(xiàn)為囊壁增厚，邊緣模糊，可有小液平面，抗炎治療周圍滲出可完全消失，從而顯示真正囊壁。MSCT具有強大的后處理工作站，可以進行冠狀面、矢狀面、任意斜面圖像重組，顯示更多細節(jié)，發(fā)現(xiàn)更多有診斷價值的征象，更有助于診斷和鑒別診斷。

由于MSCT掃描速度快，相對射線劑量較以往CT減少。特別是64層以上MSCT配備強大后處理工作站可進行各種后處理，如多平面重組、曲面重組、最大密度投影等，從而提供更豐富信息，能詳盡、清楚顯示病變的細微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)更多有診斷價值的CT征象，做到早診斷，指導臨床早治療，因此，MSCT在血液病合并侵襲性肺部真菌感染的診斷中就具有重要價值。

［1］紀宇，黃曉軍.關(guān)于《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（修訂版）》治療原則部分的解讀［J］.臨床藥物治療雜志，2008，6（1）:14-17.

［2］《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）.中華內(nèi)科雜志，2006，45（8）:697-700.

［3］王銳，李偉.真菌性肺炎的臨床病理及影像學分析研究.中國臨床醫(yī)學影像雜志.2002，13（4）:249-252.

［4］陳建，李棒蓮，聶立功，等.肺隱球酵母菌病臨床特征研究.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17（11）:1449-1451.

［5］Franquet T，Muller NL，1ee KS，et a1.Pulmonary eandidiasis after hemat opoietic stem cell transphntation:thin-Section CT findings［J］. Radiology，2005，236（1）:332-337.

［6］Lindell RM，Hartmanr E，Nadrous HF，et a1.Pulmonary cryp tococcosis:CT findings in immunocompelent patients［J］. Radiolgy，2005，236（1）:326-331.

［7］Hansell DM，Armstrong P，Lynch DA，et a1. Imaging ofthe diseases of the chest.4th ed［M］.NewYork:Elsevier Limitied，2005:231-253.

［8］王華明，韓鐵錚，張軍華，等.侵襲性肺曲菌病的早期CT特征［J］.臨床放射學雜志，2002，21（9）:690-692.

［9］潘紀戍，張國楨.胸部CT鑒別診斷學［M1.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2004:89-90.

［10］孫龍偉，龍莉玲，黃仲奎.侵襲性肺部真菌感染的CT表現(xiàn)與臨床特點分析［J］.實用放射學雜志，2009，25（2）:180-183.

Multi-slice CT Diagnosis of Pulmonary Invasive Fungal Infection during Chemotherapy in Leukemia

WU Yu-li
（Yishui Central Hospital of Linyi， Linyi 276400， China）

Objective To explore multi-slice CT manifestations and value of diagnosis of pulmonary invasive fungal infection（IPFI） during chemotherapy in leukemia. Methods 18 patients of IPFI were enrolled in this investigation， of which CT manifestations and clinical features were observed retrospectively. Results13 cases were found focuses in both sides of the lung， right lung 3 cases， left lung 2 cases. All the cases had definite microbial examinations， which included nine cases of aspergillus which was the most common pathogenic fungus， two cases of candida albicans and two cases of candida krusei. Seven cases were examined with CT after treatment more than twice. Lesions tended to distribute in lung peripheral zone and subpleural area. The common CT findings of IPFI were solitary or multiple nudles or mass， pulmonary consolidation， ground glass opacity， halo sign， cavities or air-crescent sign in lungs. Conclusion Multislice CT diagnosis of pulmonary invasive fungaI infection during chemotherapy in leukemia is worthwhile in clinical intervention and observation.

Invasive fungal infections； Mycosis； Leukemia； Computed tomography

R519

B

1671-8194（2015）19-0014-02