劉兆軍　潘同春　扶明華

（湖南省婁底市第一人民醫(yī)院，湖南 婁底 417009）

創(chuàng)傷性細(xì)微骨折的MRI影像學(xué)研究及其臨床應(yīng)用

劉兆軍潘同春扶明華

（湖南省婁底市第一人民醫(yī)院，湖南 婁底 417009）

目的 分析研究創(chuàng)傷性細(xì)微骨折的MRI影像學(xué)表現(xiàn)及其臨床應(yīng)用。方法 對(duì)我院在2012年5月至2014年3月收治的46例創(chuàng)傷性細(xì)微骨折患者的MRI影像及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)骨折的部位、形態(tài)以及MRI信號(hào)等。結(jié)果 本次研究的46例外傷患者通過(guò)MRI檢查均顯示有細(xì)微骨折或骨挫傷，其病灶總計(jì)67個(gè)。病灶在TlWI、T2WI及STIR不同的序列上清晰顯示率分別為95.66%、63.04%、100%，T1WI及STIR與T2WI相比（χ2=11.5907、14.6667，P＜0.05），STIR與T1WI相比（χ2=1.0154，P＞0.05）。且MRI主要表現(xiàn)為線條形、地圖樣或者不規(guī)則的斑片狀SE（T1WI）低信號(hào)，F(xiàn)SE（T2WI）序列表現(xiàn)為等或者稍高的信號(hào)區(qū)域，其中心最高；STIR表現(xiàn)為明顯的較高信號(hào)影，邊界比較清楚。結(jié)論 對(duì)于創(chuàng)傷性細(xì)微骨折來(lái)說(shuō)，MRI檢查具有較高的敏感性，尤其是脂肪抑制序列的應(yīng)用，有明顯的價(jià)值；能較清晰得顯示病變位置、數(shù)目和骨折程度，為診斷和治療提供準(zhǔn)確臨床依據(jù)，有利于預(yù)后，能夠有效減少或者避免誤診和漏診，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

創(chuàng)傷性；細(xì)微骨折；MRI

創(chuàng)傷性細(xì)微骨折是指由于外傷所致的骨小梁細(xì)微斷裂、骨髓水腫、出血所引起的病理性改變，多為骨松質(zhì)內(nèi)的細(xì)微損傷，無(wú)明顯骨皮質(zhì)的斷裂移位及骨變形情況［1］。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，各類(lèi)交通事故、高處墜落等發(fā)生率不斷上升，從而導(dǎo)致各種創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生率明顯上升。臨床上可通過(guò)X線攝影及CT掃描進(jìn)行顯示診斷，但是對(duì)于細(xì)微骨折及骨挫傷，這兩種檢查方法均不能很清晰的顯示，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，影響治療效果。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)行，新的檢測(cè)手段不斷被提出和應(yīng)用，其中MRI可以清晰將骨關(guān)節(jié)細(xì)微骨折或骨挫顯示出來(lái)，并可準(zhǔn)確顯示出關(guān)節(jié)韌帶、肌腱及膝關(guān)節(jié)半月板等損傷的影像學(xué)的檢查方法，且普及被應(yīng)用到細(xì)微骨折或骨挫傷的臨床診斷中。本次研究對(duì)我院在2012年5月至2014年3月收治的46例外傷患者，采取MRI影像學(xué)檢查診斷細(xì)微骨折或骨挫傷的影像資料，結(jié)合臨床病史及表現(xiàn)進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：我院在2012年5月至2014年3月收治的46例骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性細(xì)微骨折患者，其中男性31例、女性15例，年齡21～56歲，平均（39.78±3.72）歲；均有明確外傷史，臨床表現(xiàn)主要為骨關(guān)節(jié)呈現(xiàn)不同程度的疼痛、腫脹及活動(dòng)受限等。46例患者在入院時(shí)即X線進(jìn)行檢查，其中28例患者常規(guī)CT軸位掃描，檢查結(jié)果均顯示無(wú)明顯異常；28例常規(guī)CT掃描病例中15例行薄層CT三維重建，有6例診斷為可疑骨折，4例診斷為不完全骨折或細(xì)微骨折。致傷原因?yàn)椋?6例為交通事故傷、8例為高處墜落傷、7例為打架斗毆傷、5例為重物壓砸傷、其他10例。外傷時(shí)間為1～15 d，平均（6.56±1.12）d。創(chuàng)傷部位：23例為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、8例為肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、6例為踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、5例為髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、4例為脊柱創(chuàng)傷。

1.2方法：所有患者均經(jīng)過(guò)X線照片檢查及（或）常規(guī)CT軸位掃描無(wú)骨折，少數(shù)患者薄層CT三維重建后診斷為可疑骨折及不完全骨折或細(xì)微骨折，再采取MRI進(jìn)行檢查，核磁設(shè)備為Echostar Centauri 1.5T全身超導(dǎo)核磁共振掃描儀。根據(jù)不同的創(chuàng)傷部位選取專(zhuān)用的線圈，如膝關(guān)節(jié)創(chuàng)患者，選取膝關(guān)節(jié)的專(zhuān)用線圈，使患者保持仰臥位，使其膝關(guān)節(jié)外翻15°左右，行常規(guī)的矢狀位和冠狀位的掃描，在必要的情況下進(jìn)行水平位的掃描。設(shè)定掃描參數(shù)為：常規(guī)FSE（T1WI）序列，其TR為460 ms且TE為12 ms；FSE（T2WI）序列，其TR為940 ms且TE為26 ms；并進(jìn)行矢狀面FSE T2WI/STIR序列，其TR為3300 ms且TE=27 ms，同時(shí)TI為140 ms；質(zhì)子脂肪抑制序列（PDWI-FS），其TR為2910 ms且TE=32 ms；層厚為4 mm、其層間隔為0.4 mm，同時(shí)矩陣為256×256。

1.3細(xì)微骨折的判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者具有明確的外傷史，其MRI表現(xiàn)為骨松質(zhì)內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則線條狀、網(wǎng)格狀低SE（T1WI）高FSE（T2WI）信號(hào)，累及或不累及骨皮質(zhì)，無(wú)明顯骨皮質(zhì)的斷裂移位及骨變形，與此同時(shí)其STIR序列能顯現(xiàn)高信號(hào)骨折線周?chē)植啃缘墓撬杷[、出血等異常信號(hào)影［2］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：將患者的臨床資料結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，并將文中數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1X線與MRI檢測(cè)結(jié)果對(duì)比：本次研究46例外傷性細(xì)微骨折患者通過(guò)X線平片及常規(guī)CT軸位掃描均無(wú)明顯的骨折線，但是通過(guò)MRI檢查均顯示有細(xì)微骨折或骨挫傷，其病灶總計(jì)67個(gè)。

2.2病灶顯示情況：病灶在不同的序列上顯示情況不同，其中TlWI可清晰顯示44例（清晰率為95.66%）、隱約顯示2例（4.34%）、T2WI可清晰顯示29例（63.04%）、隱約顯示17例（36.96%），兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.5907，P＜0.05）。同時(shí)FSE T2WI/STIR及PDWI-FS可清洗顯示46例（100%），與T2WI相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.6667，P＜0.05），與T1WI相比無(wú)明顯差異（χ2=1.0154，P＞0.05）。

2.3MRI表現(xiàn)：各部位細(xì)微骨折的MRI形態(tài)表現(xiàn)有其特征性，其形態(tài)大小與其作用力的方向和大小有關(guān)，但在各序列上所表現(xiàn)征象大致相同（圖1）。本文46例67個(gè)病灶的MRI主要表現(xiàn)為線條行、地圖樣或者不規(guī)則的斑片狀FSE（T1WI）低信號(hào)，其邊界比較模糊不清，且內(nèi)部信號(hào)比較不均勻；而FSE（T2WI）序列上，細(xì)微骨折表現(xiàn)為等或者稍高的信號(hào)區(qū)域，其內(nèi)部信號(hào)強(qiáng)度也較不均勻，但其中心要高于周邊的區(qū)域；脂肪抑制序列表現(xiàn)為明顯的較高信號(hào)影，邊界比較清楚，與表現(xiàn)為低信號(hào)的正常骨髓組織形成鮮明對(duì)比。3例患者的MRI圖像見(jiàn)圖1。

圖1　3例患者的MRI圖像

3　討 論

骨折的診斷一般常規(guī)X照片和（或）CT即可，不需要MRI檢查，但這些檢查對(duì)一些隱匿性微骨折不能清晰顯示時(shí)，MRI檢查非常有效，可直接顯示骨折的數(shù)目、程度、和骨折面的位置，骨折線多表現(xiàn)為骨髓內(nèi)的線樣低信號(hào)區(qū)，其周?chē)捎邢鄬?duì)廣泛的水腫。對(duì)于某些特定部位的可疑骨折，如股骨頸和舟骨腰部，MRI不但可以提供最早期的診斷依據(jù)，而且具有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，事實(shí)上，若這些特定部位在MRI上無(wú)信號(hào)和形態(tài)異常，則可以徹底排除骨折的診斷。MRI也是早期診斷應(yīng)力骨折的敏感而又特異的手段，應(yīng)力骨折可以單純表現(xiàn)為損傷局部骨髓的出血水腫，類(lèi)似于骨挫傷的改變，也可以出現(xiàn)明顯的低信號(hào)應(yīng)力骨折線，通常垂直于骨皮質(zhì)，其周?chē)h(huán)繞骨髓水腫［3］。

3.1外傷機(jī)制：外傷性骨關(guān)節(jié)細(xì)微骨折是由直接作用于骨的暴力、承重力、相鄰骨的碰撞和緊張的韌帶牽引力所致。如膝關(guān)節(jié)損傷的作用力包括內(nèi)翻、外翻、過(guò)伸、過(guò)曲、內(nèi)旋、外旋、前移或后移和軸位的負(fù)載，多由外翻損傷所致，易引起股骨外側(cè)髁及脛骨外側(cè)髁骨折或骨挫傷、前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)半月板損傷。而內(nèi)翻損傷常造成股骨內(nèi)側(cè)髁、脛骨內(nèi)側(cè)髁骨挫傷，伴外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板損傷。發(fā)生部位常位于直接著力點(diǎn)、韌帶附著處、關(guān)節(jié)的承重部及沿承重應(yīng)力線分布。

3.2主要組織病理學(xué)改變：外傷所致骨關(guān)節(jié)細(xì)微骨折基本病理變化是病變區(qū)骨小梁斷裂、出血及骨髓的水腫。多為骨松質(zhì)內(nèi)的細(xì)微損傷，無(wú)明顯骨皮質(zhì)的斷裂移位及骨變形情況。早期骨髓組織的水腫機(jī)制可能與骨髓細(xì)胞外間質(zhì)水含量增多及局部灌注量增多，受損區(qū)附近毛細(xì)血管開(kāi)放有關(guān)［4］，之后骨髓腔內(nèi)局部骨小梁斷裂、相互嵌頓，骨髓腔內(nèi)小血管的損傷引起局部出血、充血及水腫，細(xì)胞成分被替代。

3.3MRI序列對(duì)細(xì)微骨折的應(yīng)用及其影像特點(diǎn)：MRI檢查對(duì)骨關(guān)節(jié)細(xì)微骨折或骨挫傷的序列較多，最常應(yīng)用的就是SE（FSE） T1WI、FSE T2WI、梯度回波序列（GRE）、FSE T2WI/STIR及質(zhì)子脂肪抑制序列（PDWI-FS）序列等。根據(jù)細(xì)微骨折的基本病理改變及MRI各個(gè)序列的成像特點(diǎn)，不難看出，細(xì)微骨折MRI的表現(xiàn)應(yīng)該為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2，而在不同的序列中，又有各自特點(diǎn)。在本組46例中，均表現(xiàn)為T(mén)1WI呈低信號(hào)（損傷區(qū)皮質(zhì)下出血和水腫，嚴(yán)重出血表現(xiàn)為區(qū)域密實(shí)的T1WI低信號(hào)，散在的T1WI低信號(hào)為出血、水腫混合區(qū)），T2WI呈等或稍高信號(hào)（信號(hào)增高反映自由水的出現(xiàn)，如水腫、出血及炎性反應(yīng)），梯度回波序列呈混雜稍高信號(hào)，脂肪抑制序列呈明顯高信號(hào)，且邊界較清，信號(hào)不均勻。而對(duì)于本組46例骨關(guān)節(jié)細(xì)微骨折中，快速自旋回波序列（FSE T1WI）和脂肪抑制序列基本上都能檢出，而快速自旋回波序列（FSE T2WI）檢出29例。在4例椎體微骨折中，脂肪抑制序列能完全檢出，快速自旋回波序列（FSE T1WI）和快速自旋回波序列（FSE T2WI）檢出2例及1例。

正常骨髓T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，在SE（FSE） T1WI序列中，對(duì)骨髓病變方面較敏感，細(xì)微骨折或骨挫傷時(shí)表現(xiàn)為低信號(hào)，高信號(hào)的骨髓被低信號(hào)所替代，信號(hào)對(duì)比強(qiáng)烈，反差大，所以病灶容易顯示；雖然T1WI在發(fā)現(xiàn)骨髓病變方面敏感，但是缺乏特異性，不利于鑒別診斷，因此單獨(dú)采取SE（FSE） T1WI序列有其局限性。FSE（T2WI）、GRE序列中，細(xì)微骨折為等或稍高混雜信號(hào)，當(dāng)信號(hào)改變不明顯時(shí)，病灶與骨髓中脂肪高信號(hào)相互重疊，不容易顯示。而脂肪抑制序列既能清晰顯示骨髓水腫的高信號(hào)，又能抑制骨髓中脂肪的高信號(hào)（組織抑制是MRI的重要性能，能夠反映出骨髓細(xì)胞外液增加），重要的是較SE（FSE） T1WI序列特異性高，分辨率也優(yōu)于SE（FSE） T1WI序列。所以，在四肢關(guān)節(jié)和脊柱外傷的MRI檢查中，SE（FSE） T1WI及脂肪抑制序列聯(lián)合使用，對(duì)于細(xì)微骨折或骨挫傷的敏感性、特異性均很高，可以對(duì)細(xì)微骨折或骨挫傷做出明確的診斷。

3.4MRI影像診斷細(xì)微骨折的優(yōu)勢(shì)、鑒別診斷及其必要性：隨著影像檢查技術(shù)的進(jìn)步，MRI檢查已得到臨床廣泛應(yīng)用，該檢查方法對(duì)骨骼和軟組織均具有較高分辨率，并且能行多參數(shù)、方位及多序列進(jìn)行成像，且其創(chuàng)傷性較小。細(xì)微骨折時(shí)MRI弛豫時(shí)間會(huì)發(fā)生明顯變化，從而使MRI信號(hào)發(fā)生異常改變，使其對(duì)骨髓的異常變化清晰顯示，尤其STIR序列可以較敏感地將骨髓異常信號(hào)的變化清晰的顯示出來(lái)。本次研究46例患者通過(guò)X線檢查及常規(guī)CT軸位掃描均無(wú)明顯的骨折線，少數(shù)患者行薄層CT掃描及三維重建技術(shù)診斷為可疑骨折及不完全骨折或細(xì)微骨折，但通過(guò)MRI檢查均顯示有細(xì)微骨折或骨挫傷，其病灶總計(jì)67個(gè)，與報(bào)到相符［5］。

另外，MRI檢查明確診斷細(xì)微骨折的同時(shí)，對(duì)于其他結(jié)構(gòu)包括肌肉、軟骨、韌帶、肌腱和膝關(guān)節(jié)半月板損傷也能較明確的診斷，不僅可以正確解釋外傷后X線及CT檢查無(wú)明顯骨折患者的癥狀，在初期進(jìn)行及時(shí)、有效的治療外，對(duì)于遠(yuǎn)期骨的缺血性壞死（如舟骨、距骨）可以及早的預(yù)防［6］，減少并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然，許多病變與細(xì)微骨折或骨挫傷有類(lèi)似的MRI表現(xiàn)，如骨性關(guān)節(jié)炎、骨壞死等在信號(hào)改變相似，因此對(duì)外傷性細(xì)微骨折的診斷應(yīng)結(jié)合臨床病史、水腫的形態(tài)特征和其他伴隨表現(xiàn)，創(chuàng)傷性細(xì)微骨折有明確的外傷史，病變部位與外傷部位一致，所以結(jié)合臨床病史及癥狀可以明確診斷。

綜上所述，如患者外傷后X線平片或CT檢查未見(jiàn)骨折，外傷部位持續(xù)疼痛并伴有軟組織腫脹，不能承受重力，尤其對(duì)懷疑有細(xì)微骨折及骨關(guān)節(jié)其他軟組織損傷的，均應(yīng)行MRI檢查，有效的減少或者避免了誤診和漏診，為臨床提供準(zhǔn)確的信息，正確合理地進(jìn)行臨床診斷和治療。

［1］余景武，沈國(guó)鑫.多層螺旋CT與磁共振成像在細(xì)微及隱匿性骨折診斷中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，12（1）:33-35.

［2］岑冬梅，周志剛，孟曉東.MRI在膝關(guān)節(jié)隱性骨折與細(xì)微骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)［J］.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，26（5）:591-593.

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Minor Traumatic Fracture of MRI Imaging Studies and Its Clinical Application

LIU Zhao-jun， PAN Tong-chun， FU Ming-hua
（Loudi First People's Hospital， Loudi 417009， China）

Objective To analysis and study of traumatic bone MRI imaging findings and its clinical application. Methods In our hospital from May 2012 to March 2014 period were treated 46 patients with traumatic fracture of subtle MRI imaging and clinical manifestations were analyzed， statistical fracture location， shape and MRI signals. Results46 cases of traumatic patients in this study by MRI examination showed subtle fractures or bone contusion， its total 67 lesions. Clear focus on the different sequences TlWI， T2WI and STIR display rate of 95.66%， 63.04% and 100%， T1WI and T2WI compared with STIR（χ2=11.5907， 14.6667， P＜0.05）， STIR compared with T1WI（χ2=1.0154， P＞0.05）. And MRI mainly for the line shape， map-like or irregular patchy SE （T1WI） low signal， FSE （T2WI） or the signal sequence and other regions showed slightly higher， its highest centre； STIR showed significantly higher signal intensity， the boundary more clearly. Conclusion Traumatic small fracture， MRI examination has a high sensitivity， especially the application of fat suppression sequences， there is obvious value， can clearly display the location of lesions， provide clinical basis for the diagnosis and treatment， is beneficial to the prognosis， to avoid misdiagnosis and missed diagnosis or effective reduction， which has important value in clinical application.

Traumatic； Small fracture； MRI

R683

B

1671-8194（2015）20-0006-03