吳小芬　陳　挺　練　鑫浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水323000

小切緣保腎手術(shù)治療早期腎癌的安全性及有效性

吳小芬陳挺練鑫
浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水323000

目的比較不同切緣大小對(duì)保腎手術(shù)患者的遠(yuǎn)期臨床效果，分析并探討小切緣保腎手術(shù)治療早期腎癌的安全性及有效性。方法回顧性分析2009年7月～2014年7月于麗水市中心醫(yī)院進(jìn)行診斷為局限性腎癌（T1期）并接受開放性保留腎單位術(shù)患者100例的臨床資料。按照測得的手術(shù)切緣厚度將100例患者分為兩組，切緣≤4 cm組54例和切緣＞4 cm組46例，觀察和比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、引流時(shí)間、術(shù)后血肌酐、復(fù)發(fā)率和生存率等。結(jié)果切緣≤4 cm組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于切緣＞4 cm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組3、5年生存率（96.30%、92.60%比93.48%、86.96%）及復(fù)發(fā)率（1.85%、3.70%比4.34%、6.52%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論不同切緣大小的保腎手術(shù)的效果相當(dāng)，但小切緣保腎手術(shù)的安全性高，手術(shù)難度低，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期效果顯著，為患者保留更多的功能性腎單位，是有效治療早期腎癌的手術(shù)手段，值得在臨床上推廣使用。

早期腎癌；保腎手術(shù)；切緣

腎癌的全稱為腎細(xì)胞癌，其發(fā)病率在泌尿系腫瘤中居于第二位，僅次于膀胱癌［1-3］。每年死于腎細(xì)胞癌的患者超過40%，腎細(xì)胞癌的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)估計(jì)每年以2%的的趨勢(shì)不斷增長，全世界每年死于腎細(xì)胞癌的患者近10萬，并且局限性腫瘤和偶發(fā)腫瘤的發(fā)病人數(shù)仍逐年遞增。由于腎癌患者術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且腎細(xì)胞癌惡性程度較高，對(duì)放、化療均不敏感，免疫治療也難以取得理想效果，目前只有手術(shù)是較可靠的治療手段。隨著B超在臨床的廣泛應(yīng)用，早期腎癌越來越多，腎部分切除術(shù)是目前治療早期腎癌較好方法。保腎手術(shù)能夠最大程度地保留殘腎組織功能使得人們逐漸接受和重視保腎手術(shù)。保腎手術(shù)的關(guān)鍵是保證切緣病理腫瘤殘留為陰性，如果病理結(jié)果是陽性，腎組織保留的多少對(duì)于患者來說都是沒有太大意義的，手術(shù)同樣是失敗，所以保腎手術(shù)中保證切除的厚度對(duì)患者來說具有重要意義。本研究回顧性分析麗水市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診斷為局限性腎癌（T1期）并行開放性保留腎單位術(shù)的臨床患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2009年7月～2014年7月我院診斷為局限性腎癌（T1期）并接受開放性保留腎單位術(shù)患者100例作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。100例患者中男54例，女46例；年齡39～77歲，平均（50.22± 3.12）歲。按照術(shù)中測得的手術(shù)切緣厚度分為兩組，切緣≤4 cm組（n=54）和切緣＞4 cm組（n=46）。兩組患者在性別、年齡、病理分型、術(shù)前血肌酐等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①雙側(cè)腎癌的患者；②術(shù)前或術(shù)中被證實(shí)有淋巴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；③術(shù)前口服雷尼替丁可能會(huì)影響血肌酐測量結(jié)果的患者；④術(shù)后病理被證實(shí)為非腎細(xì)胞類型惡性腫瘤或良性疾病的患者。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法患者在手術(shù)前給予全麻，在腰部11、12肋處切口，切開皮膚，小心分離Gerota筋膜，使腎臟完全暴露，之后小心游離出腎動(dòng)脈并使用鹽水冰屑放置在患腎周圍。記錄阻斷腎動(dòng)脈血流的時(shí)間。切開腎實(shí)質(zhì)，將切緣保持在距腫瘤0～4 cm的范圍內(nèi)小心的切除，必須保留腫瘤的完整。之后將切除的腫瘤組織送病理科進(jìn)行冰凍快速病理檢查，以確定切除腫瘤的切緣情況及腫瘤分級(jí)。

1.3.2切緣評(píng)估腫瘤切除后應(yīng)首先肉眼檢查切緣是否完整，之后將切除的切除的腫瘤組織送病理科進(jìn)行冰凍快速病理檢查，以明確了解切緣大小、病理診斷、有無腫瘤殘留等，記錄切緣厚度。所有冰凍病理標(biāo)本結(jié)果必須經(jīng)術(shù)后2次石蠟病理檢查核實(shí)。

1.4術(shù)后隨訪

患者接受手術(shù)3個(gè)月后開始首次隨訪，對(duì)患者進(jìn)行CT檢查以備以后對(duì)照和了解腎臟的形態(tài)學(xué)改變。術(shù)后3年內(nèi)每3～6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，之后每年進(jìn)行1次。包括腎臟CT、尿常規(guī)、胸部X線片、超聲、腎功能檢查等。

1.5觀察指標(biāo)

①術(shù)前和術(shù)后的血肌酐水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。②3、5年內(nèi)復(fù)發(fā)率，3、5年生存率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況

100例患者均手術(shù)過程順利，手術(shù)成功。所有患者經(jīng)病理檢查，術(shù)后兩次石蠟病理核實(shí)均無腫瘤殘留現(xiàn)象。切緣≤4 cm組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間明顯低于切緣＞4 cm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2術(shù)后并發(fā)癥及處理

術(shù)后患者中共出現(xiàn)4例并發(fā)癥，其中切緣≤4 cm組1例，切緣＞4 cm組3例。對(duì)發(fā)生并發(fā)癥的患者給予密切觀察，休息、止血、應(yīng)用抗生素、換藥、禁止劇烈活動(dòng)等方法后消失。

表2　兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況（±s）

表2　兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況（±s）

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2.3術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率

兩組術(shù)后3、5年復(fù)發(fā)率和生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中切緣≤4 cm組有1例，切緣＞4 cm組有5例死于腦血管及心臟疾病，與腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移無關(guān)。見表3。

表3　患者的術(shù)后3、5年復(fù)發(fā)及生存情況［n（%）］

3　討論

腎癌的全稱為腎細(xì)胞癌，腎癌發(fā)病率占全身惡性腫瘤發(fā)病率的3%，是常見的惡性腫瘤之一［7-9］。吸煙是腎癌的高危因素，某些特殊的行業(yè)，如石棉廠、皮革廠、石化工廠等的工人的腎癌發(fā)病率相對(duì)較高。研究發(fā)現(xiàn)，日常經(jīng)常接觸三氯乙烯的人群是腎癌的高發(fā)病群體，VHL基因變異的發(fā)現(xiàn)也證實(shí)了三氯乙烯是腎癌的致病因素之一［4-6］。腎癌作為一種細(xì)胞惡性增殖疾病，是由于無法控制細(xì)胞分裂而導(dǎo)致腫瘤無限增殖。腎部分切除術(shù)是針對(duì)腎臟惡性腫瘤在保證安全切緣的前提下研究出的治療手段，由于限制切緣大小的選擇，術(shù)后并發(fā)癥較多且死亡率較高，其后又出現(xiàn)了根治性腎切除術(shù)，但這種治療手段的遠(yuǎn)期效果并不理想，長時(shí)間的對(duì)側(cè)腎臟負(fù)擔(dān)過重，使得患者正常的腎臟出現(xiàn)功能不全，如蛋白尿、高血壓等，同時(shí)也可能發(fā)生因其他疾病喪失功能或腫瘤，威脅患者的生命。因?yàn)榧词购苄〉哪I功能喪失也可能會(huì)使患者的生存時(shí)間縮短，而根治性腎切除術(shù)是將患者的整個(gè)腎臟切除，使患者喪失很多的功能性腎單位，造成患者的生活質(zhì)量下降。保腎手術(shù)能夠最大程度地保留殘腎組織功能而被逐漸接受和重視［10-12］。保腎手術(shù)的關(guān)鍵是保證切緣病理腫瘤殘留為陰性，因?yàn)槿绻±淼慕Y(jié)果是陽性，腎組織保留的多少對(duì)于患者來說都是沒有太大意義的，手術(shù)同樣是失敗。所以保腎手術(shù)中保證切除的厚度對(duì)患者來說具有重要意義。

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，保腎手術(shù)只需很小的切緣就可完全切除腫瘤，小切緣保腎手術(shù)能夠減少腎臟主要血管損傷，可有效促進(jìn)痊愈、減少發(fā)生并發(fā)癥［13-15］。保腎手術(shù)能夠根據(jù)患者的病情病況來制訂手術(shù)計(jì)劃，確保手術(shù)切除范圍安全合理，能夠使患者在保腎手術(shù)后仍保留足夠多的腎單位，從而保留一定程度的腎臟功能，且能夠避免術(shù)后腫瘤殘留，對(duì)患者具有重要意義。實(shí)行保腎手術(shù)時(shí)對(duì)切除范圍的保證是手術(shù)安全的關(guān)鍵，適當(dāng)?shù)那谐秶蔀榛颊弑Ａ糇銐蚨嗟哪I單位且又不會(huì)造成腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。有報(bào)道顯示腎保留手術(shù)中切緣直徑為≤4 cm可以取得較好的療效且能夠較好地保留患者的腎功能。

研究中結(jié)果顯示：切緣≤4 cm組的3、5年生存率為96.30%、92.60%，3、5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為1.85%、3.70%；切緣＞4 cm組的3、5年生存率為93.48%、86.96%，3、 5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為4.34%、6.52%。其中切緣≤4 cm組1例，切緣＞4 cm組5例死亡原因?yàn)樾摹⒛X血管病，與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無關(guān)。復(fù)發(fā)原因考慮為在保腎手術(shù)進(jìn)行前，患者可能因部分部位的原發(fā)癌不易在影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)而在術(shù)中只切除了第一原發(fā)癌，或由于多種原因如切緣范圍不夠、腫瘤腎內(nèi)轉(zhuǎn)移、細(xì)胞克隆同源等使得腫瘤在術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)。兩組的3、5年生存率和復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可推測，只需很小的切緣就可完全切除腫瘤，小切緣保腎手術(shù)能夠減少集合系統(tǒng)和腎臟主要血管損傷，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

不同切緣大小的保腎手術(shù)的效果相近，但小切緣保腎手術(shù)的安全性高，手術(shù)難度低，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期效果顯著，為患者保留更多的功能性腎單位，是有效治療早期腎癌的手術(shù)手段，值得在臨床上推廣使用。

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Safety and efficacy of sm all margin nephron-sparing surgery treating early renal cell carcinoma

WU Xiaofen CHEN Ting LIAN Xin
Lishui Central Hospital，Zhejiang Province，Lishui 323000

Objective To compare long-term clinical effects the different cutting edge size on patients treated with nephron-sparing surgery，and analyze the safety and efficacy of smallmargin nephron-sparing surgery treating early renal cell carcinoma.M ethods From July 2009 to July 2014，in Lishui Central Hospital，the data of 100 patients with local renal cell carcinoma（T1period）and treated with neuronal-sparing surgery.According to cutting edge size gotten from the surgery，the patientswere divided in to cutting edge≤4 cm group（54 cases）and cutting edge＞4 cm group（46 cases），the operative time，intranperative blood loss，drainage time，postoperation hospitalization，postoperative serum creatinine，recurrence rate and survival rate and so on of two groups were observed and compared.Results The operative time，intranperative blood loss，drainage time in cutting edge≤4 cm group were less than those in＞4 cm group，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）.The 3，5 years survival rate（96.30%，92.60%vs 93.48%，86.96%）and 3，5 years recurrence rate（1.85%，3.70%vs 4.34%，6.52%）of two groupswere compared，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The effects of different cutting edge size neuronal-sparing surgery are similar，but small cutting edge size neuronal-sparing surgery is safer，lower surgical difficulty，less complications，better long-term effect，it can retainmore functional renal units.It is effectively method treating early renal cell carcinoma，and worth popularizing in clinical use.

Early renal cell carcinoma；Neuronal-sparing surgery；Cutting edge

R737.11

A

1673-7210（2015）05（a）-0080-04

2014-11-12本文編輯：蘇暢）

浙江省麗水市科技局公益性技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目（2012JYZB93）。