徐　旭　黃　夢(mèng)　李克誠(chéng)　張棉根.浙江省瑞安市人民醫(yī)院兒科，浙江瑞安3500；.浙江省瑞安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江瑞安3500

兒童呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原學(xué)研究

徐旭1黃夢(mèng)1李克誠(chéng)2張棉根1
1.浙江省瑞安市人民醫(yī)院兒科，浙江瑞安325200；2.浙江省瑞安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江瑞安325200

目的研究?jī)和粑鼨C(jī)相關(guān)肺炎的病原學(xué)情況。方法收集2009年1月～2014年1月在瑞安市人民醫(yī)院兒科治療的50例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患兒的留置導(dǎo)管、痰液和血液標(biāo)本，采用K-B方法依據(jù)NCCLS/CLS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，分析兒童呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的主要病原菌及常用抗生素的藥敏特性。結(jié)果所有標(biāo)本共培養(yǎng)出78株病原菌，其中革蘭陰性菌54株（69.23%），以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌為主；革蘭陽(yáng)性菌20株（25.64%），以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主；真菌4株（5.13%）。患兒對(duì)于對(duì)于舒巴坦的耐藥性較低，僅為14.55%，對(duì)于氨曲南等藥物的耐藥性較高，達(dá)45.83%。結(jié)論革蘭陰性桿菌是兒童呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染的主要致病菌，對(duì)此應(yīng)當(dāng)在機(jī)械通氣中嚴(yán)格消毒、嚴(yán)防醫(yī)源性感染，同時(shí)正確選用藥敏性較高的抗生素進(jìn)行預(yù)防和治療。

兒童；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；病原學(xué)

機(jī)械通氣主要是指通過(guò)外部物理設(shè)備來(lái)輔助、控制甚至是替代人體自主呼吸的治療方法。該方法能夠有效保持患者氣道通暢，防止體內(nèi)缺氧和二氧化碳積聚的發(fā)生，為患者度過(guò)呼吸功能衰竭期創(chuàng)造良好的條件。兒童由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，又易出現(xiàn)各類疾病，因此利用呼吸機(jī)機(jī)械通氣進(jìn)行輔助呼吸的概率較高。然而，機(jī)械通氣在輔助呼吸的同時(shí)也會(huì)帶來(lái)一系列并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，肺炎就是其中之一。在插管的過(guò)程中，氣管、吸痰管以及不潔凈的手等均可將致病菌帶入下呼吸道引發(fā)肺部感染。此類致病菌中，革蘭陰性菌和鏈球菌等較為常見(jiàn)，該類病菌耐藥性強(qiáng)，需要對(duì)其深入研究［1-3］。本文研究了兒童呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原學(xué)情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月～2014年1月在瑞安市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）采用呼吸機(jī)治療并發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患兒50例作為研究對(duì)象。其中男37例，女13例；年齡1個(gè)月～7歲，平均（3.16±0.34）歲。這些患兒因先天性心臟病、肺出血、呼吸暫停綜合征、呼吸窘迫綜合征和其他疾病均采取經(jīng)口插管（呼吸機(jī)管使用前采用環(huán)氧乙烷氣體消毒），并根據(jù)患兒病情變化和血?dú)夥治鼋Y(jié)果等因素對(duì)通氣指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，逐漸過(guò)渡至持續(xù)性正壓通氣，治療結(jié)束后撤機(jī)。機(jī)械通氣時(shí)間3～40 d，平均（9.32±5.95）d。插管次數(shù)1～4次，平均（1.86±0.25）次。此后患兒陸續(xù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（體溫超過(guò)38℃或在原有體溫基礎(chǔ)上升高超過(guò)1℃）、呼吸困難、膿性氣道分泌物增加或分泌物與通氣前相比增加等肺炎癥狀，肺部聽(tīng)診可聽(tīng)到濕啰音，參照由中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南（2013）》確診為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①患兒呼吸道出現(xiàn)大量痰性分泌物；②血常規(guī)檢查顯示患兒外周血清白細(xì)胞數(shù)量超過(guò)10×109/L或少于4×109/L或伴隨核左移、嗜中性比例升高；③患兒出現(xiàn)高熱或體溫波動(dòng)現(xiàn)象；④X線檢查顯示患兒肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶；⑤患兒機(jī)械通氣時(shí)間在2 d以上［4-5］。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①心、肝、腎等器質(zhì)性嚴(yán)重障礙者；②意識(shí)障礙和精神及神經(jīng)障礙者。

1.4方法

收集50例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患兒的留置導(dǎo)管、痰液和血液標(biāo)本，將收集的標(biāo)本置于無(wú)菌器皿中，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和病原菌的分離和培養(yǎng)，以上實(shí)驗(yàn)操作均由我院隸屬臨床檢驗(yàn)科的細(xì)菌室人員遵循無(wú)菌操作基本原則完成。上述操作嚴(yán)格依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，將無(wú)菌器皿中的標(biāo)本接種于中國(guó)藍(lán)平板和血平板上，采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，即將試驗(yàn)標(biāo)本置于孵育箱中以36℃進(jìn)行恒溫孵育，時(shí)間持續(xù)18～24 h，培養(yǎng)檢出的優(yōu)勢(shì)菌株，則該菌株為致病菌。選用法國(guó)梅里埃生物科技有限公司生產(chǎn)的API全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)，銅綠假單胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷伯桿菌（ATCC700603）、大腸埃希菌（ATCC25922）與金黃色葡萄球菌（ATCC5923）四類菌株為質(zhì)控菌株，藥敏結(jié)果均依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS/CLS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)［6-7］。

表1　 50例患兒檢出病原菌及其分布情況（株）

2　結(jié)果

2.1病原菌檢出情況

結(jié)果顯示：共培養(yǎng)出病原菌78株，主要病原菌為革蘭陰性菌（54株，69.23%）、革蘭陽(yáng)性菌（20株，25.64%）和真菌（4株，5.13%），革蘭陰性菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌為主，革蘭陽(yáng)性菌則以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主。見(jiàn)表1。

2.2藥敏情況

結(jié)果顯示：病原菌對(duì)于不同抗生素的耐藥性存在較大差異，對(duì)于舒巴坦的耐藥性較低，僅為14.55%，對(duì)于氨曲南的耐藥性較高，達(dá)45.83%。見(jiàn)表2。

表2　常用抗生素藥敏情況［n（%）］

3　討論

兒童時(shí)期，人體由于生長(zhǎng)發(fā)育不完善，身體各器官尚未成熟，免疫系統(tǒng)還未完全建立起來(lái)，對(duì)于外來(lái)病菌的抵抗能力非常弱。需要進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患兒大多是病情危重、發(fā)育不全和營(yíng)養(yǎng)不良的危重病患，其住院時(shí)間長(zhǎng)、病情復(fù)雜，往往需要長(zhǎng)期使用大劑量的各類廣譜抗菌藥物。如果在此基礎(chǔ)上，機(jī)械通氣再稍有疏忽，就極其容易造成病原菌的感染，嚴(yán)重的可能造成患兒病危甚至是死亡［8-9］。呼吸機(jī)細(xì)菌感染引發(fā)的疾病中以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎較為常見(jiàn)，本研究針對(duì)已選定的50例使用呼吸機(jī)后感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患兒，對(duì)其進(jìn)行呼吸機(jī)置管、血液以及痰液的細(xì)菌檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，以探究呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要致病菌，并為該病的預(yù)防與治療提供科學(xué)依據(jù)。

本研究病原菌檢出結(jié)果顯示，所有標(biāo)本共培養(yǎng)出78株病原菌，其中革蘭陰性菌54株（69.23%），以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌為主；革蘭陽(yáng)性菌20株（25.64%），以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主；真菌4株（5.13%）。兒童肺部感染的病原菌主要是細(xì)菌，但并不限于細(xì)菌。除細(xì)菌外，真菌、病毒和寄生蟲(chóng)等其他致病微生物都可能導(dǎo)致上下呼吸道的急性和慢性感染。但需要注意的是，盡管呼吸道感染的病原菌是多樣的，但是細(xì)菌在致病菌中占絕對(duì)多數(shù)，超過(guò)80%。近年來(lái)，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步，呼吸機(jī)醫(yī)療技術(shù)和器械不斷應(yīng)用于臨床，在改善醫(yī)療條件、治療患兒的同時(shí)也帶來(lái)了新的感染風(fēng)險(xiǎn)，兒童外源性感染逐步向內(nèi)源性感染過(guò)渡。例如，革蘭陽(yáng)性菌已經(jīng)被革蘭陰性菌取代成為主要致病菌，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)呼吸道感染菌譜的影響［10-11］。

本研究藥敏情況顯示：患兒對(duì)于對(duì)于舒巴坦的耐藥性較低，僅為14.55%，對(duì)于氨曲南等藥物的耐藥性較高，達(dá)45.83%。針對(duì)呼吸機(jī)機(jī)械通氣兒童的感染情況和對(duì)抗生素藥物的耐藥情況，筆者認(rèn)為需要從以下方面進(jìn)行預(yù)防：①要加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境控制。要采取各項(xiàng)措施，確保重癥監(jiān)護(hù)病房的無(wú)菌和整潔。ICU病房每段時(shí)間需接受大量患兒，人流量大，患兒機(jī)體抵抗能力弱，極易發(fā)生感染而致病。因此ICU病房應(yīng)嚴(yán)格遵照《消毒管理規(guī)范》要求，室內(nèi)空氣消毒及需保持24 h開(kāi)機(jī)運(yùn)行，每月應(yīng)定期或不定期對(duì)消毒效果進(jìn)行檢查，以細(xì)菌總數(shù)＜180 cfu/cm3，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌未檢出為合格標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)患兒的呼吸道以及口腔護(hù)理管理，呼吸機(jī)導(dǎo)管應(yīng)定期嚴(yán)格消毒，避免霧化器的重復(fù)和交叉使用，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)注意手部衛(wèi)生，在接觸患兒、呼吸機(jī)或藥物前后應(yīng)以消毒洗手液洗手，并隨身攜帶免洗式洗手液，及時(shí)對(duì)手部消毒；而在對(duì)患兒進(jìn)行檢查、治療操作，特別是侵入性操作時(shí)，需嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作規(guī)范，并保持手部動(dòng)作輕柔，以避免損傷患兒氣道。同時(shí)，室內(nèi)溫度以25～26℃為宜，濕度應(yīng)當(dāng)控制在45%～60%，插管前要對(duì)呼吸機(jī)和醫(yī)用耗材進(jìn)行嚴(yán)格消毒，醫(yī)師和護(hù)士在操作前也要進(jìn)行無(wú)菌處理，確保杜絕醫(yī)源性感染。②要樹(shù)立正確的用藥理念?？垢腥局委熓欠窝追乐蔚闹匾椒ǎ⒉皇瞧湮ㄒ煌緩?，在臨床用藥施診時(shí)［12-15］，要尤為注意科學(xué)用藥和合理施治，避免藥物濫用。對(duì)感染性疾病進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，同時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)，依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果科學(xué)選藥，用藥3 d后需要在同一部位再次進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)，以便及早發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，及時(shí)調(diào)整治療方案。具體治療過(guò)程中，對(duì)感染明確但致病菌尚不明確患兒［15-20］，通常依據(jù)以往治療經(jīng)驗(yàn)用藥，選擇針對(duì)革蘭陰性桿菌的抗生素類藥物，如碳青霉烯類藥物、第三代頭孢菌素類藥物等，并參照臨床治療效果和血液、痰液培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)抗菌類藥物的使用種類、用藥劑量等進(jìn)行調(diào)整。對(duì)感染難以控制的患兒，可將第三代頭孢菌素類藥物與碳青霉烯類藥物聯(lián)合使用，少數(shù)患兒可采用氨基糖苷類藥物聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療，并對(duì)基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行科學(xué)治療。對(duì)身體機(jī)能過(guò)差且病情發(fā)展較迅速患兒，可在合理抗生素治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行丙種球蛋白靜脈注射等支持性治療，并調(diào)節(jié)機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，改善貧血癥狀，而對(duì)發(fā)生應(yīng)激性胃腸出血可能性較高的患兒，則應(yīng)使用奧美拉唑治療，以預(yù)防其消化道出血。③要嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理人員的醫(yī)護(hù)行為。在危重疾病呼吸機(jī)治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握撤機(jī)指征，當(dāng)原發(fā)病得到控制且患兒病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)撤離呼吸機(jī)，以降低呼吸機(jī)氣管插管對(duì)患兒氣道黏膜的侵入性損傷程度，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。另外，兒童在搶救期間，醫(yī)護(hù)人員要密切監(jiān)測(cè)兒童心跳、血壓和血液等其他生理數(shù)據(jù)的情況，伴有傷口的病患，還要及時(shí)關(guān)注傷口恢復(fù)情況，定期更換醫(yī)療器械和藥物，并定時(shí)消毒。一旦發(fā)現(xiàn)傷口感染或其他并發(fā)癥，要及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師。醫(yī)護(hù)人員在日常進(jìn)出ICU的過(guò)程中，一定要嚴(yán)格按照消毒流程實(shí)施隔離和消毒，確保不把外來(lái)病原菌帶入ICU。此外，醫(yī)護(hù)人員還要加強(qiáng)對(duì)ICU的日常環(huán)境監(jiān)測(cè)和消毒工作，確保ICU的環(huán)境衛(wèi)生［12］。

綜上所述，包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌在內(nèi)的革蘭陰性菌是兒童呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的主要致病菌，因此機(jī)械通氣前應(yīng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)格消毒，以防醫(yī)源性感染和患者交叉感染，與此同時(shí)選擇藥敏性較高的抗生素類藥物進(jìn)行該病的預(yù)防和治療，從而提高患兒治愈率和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

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Etiology study of children ventilator-associated pneum onia

XU Xu1HUANGMeng1LIKecheng2ZHANGMiangen1
1.Department of Pediatrics，People's Hospital of Rui'an City，Zhejiang Province，Rui'an 325200，China；2.Department of Laboratory，People's Hospital of Rui'an City，Zhejiang Province，Rui'an 325200，China

Ob jective To study the etiology situation of children ventilator-associated pneumonia.M ethods From January 2009 to January 2014，in Department of Paediatrics，the People's Hospital of Reian City，the samples of indwelling catheter，sputum，and blood of 50 children with ventilator-associated pneumonia were collected，the drug resistance weremeasured by using K-B method with NCCLS/CLS standard，the pathogenic bacteria and drug sensitivity character of common antibiotics were analyzed.Results There were 78 pathogenic bacteria were gotten from the samples，gram-negativebacteriawere54 cases（69.23%），Acinetobacterbaumanmii，Pseudomonasaeruginosaand Klebsiella pneumoniae weremain；gram-positive bacteria were 20 cases（25.64%），Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureusweremain；fungiwere 4 cases（5.13%）.Children for Sulbactam drug resistancewas the lowest，only 14.55%；for Aztreonam drug resistance was higher（45.83%）.Conclusion Gram-negative bacillus are themain pathogens of children ventilator-associated pneumonia，in mechanical ventilation，strict disinfection，strictly preventing iatrogenic infection，prevention and treatmentwith higher antibiotic susceptibility should be done.

Children；Ventilator-associated pneumonia；Etiology

R72

A

1673-7210（2015）05（a）-0140-04

2015-01-19本文編輯：蘇暢）

浙江省溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140269）。