孫勝梅 倪滬平
完善社保基金支付監(jiān)管的深層思考
孫勝梅 倪滬平
要從完善規(guī)章制度、健全內(nèi)控機(jī)制、創(chuàng)新監(jiān)督方式、改進(jìn)監(jiān)管機(jī)制入手,逐步建立健全行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合,現(xiàn)場監(jiān)督和非現(xiàn)場監(jiān)督相結(jié)合,事前預(yù)防和事后查處相結(jié)合的社?;鹬Ц侗O(jiān)管體系
社會保險基金是社會保險制度得以建立且正常運行的物質(zhì)基礎(chǔ)和財力保證,是社會保險制度的核心內(nèi)容。社會保險基金安全與否不僅直接關(guān)系著廣大人民群眾的切身利益,而且關(guān)系著黨和政府的公信力和執(zhí)行力,更關(guān)系著我國構(gòu)建社會主義和諧社會的大局。支付監(jiān)管作為社?;鸨O(jiān)管的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容,對于把好社?;鸪隹陉P(guān),有效減少和杜絕基金的不合理支出,確?;鹗罩胶夂桶踩?,促進(jìn)各項社會保險制度可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。
近年來,浙江堅持把加強(qiáng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控機(jī)制作為規(guī)范和完善社?;鹬Ц侗O(jiān)管的重要抓手,先后制定出臺了《浙江省社會保險基金內(nèi)部審計暫行辦法》(浙勞社監(jiān)督[2006]107號)、《浙江省社會保險基金要情報告制度》(浙勞社監(jiān)督[2006]182號)、《浙江省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》(浙勞社監(jiān)督[2007]139號)、《浙江省社會保險基金信息披露制度實施辦法》(浙勞社監(jiān)督[2007]177號)、《浙江省失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》(浙勞社就[2008]52號)等一系列政策文件,要求各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從規(guī)范業(yè)務(wù)工作、完善財務(wù)管理、優(yōu)化操作流程、加強(qiáng)內(nèi)部稽核等幾方面入手,建立健全內(nèi)控制度,有效促進(jìn)了內(nèi)控機(jī)制管理的制度化和規(guī)范化。同時,針對各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要部門、關(guān)鍵崗位、重點環(huán)節(jié),全面開展內(nèi)控制度的檢查評估,從運行程序、權(quán)力制約、責(zé)任追究等方面,對制度建設(shè)、實施情況和運行結(jié)果開展調(diào)查、審核、分析和評價,確保內(nèi)控制度落到實處。目前,浙江大部分地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)經(jīng)辦控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等方面形成了比較完善的制度體系,一定程度上堵塞了社保基金在支付環(huán)節(jié)“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象的發(fā)生。
在五大社會保險中,醫(yī)療保險基金的支付監(jiān)管難度最大,由于其涉及的利益主體眾多,而且道德風(fēng)險又難以防范,一旦監(jiān)管不力,極易出現(xiàn)醫(yī)療保險基金支出大幅增長,危及基金安全。對此,浙江各地紛紛以醫(yī)療保險為重點,積極創(chuàng)新基金支付監(jiān)管模式,并取得了良好成效。
一是實施醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理模式。為了從源頭上預(yù)防和控制醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,湖州市從強(qiáng)化醫(yī)師對醫(yī)?;鹗亻T人的責(zé)任入手,在借鑒德國疾病基金會對醫(yī)師資格認(rèn)證和交警部門對駕馭員違規(guī)積分管理辦法的基礎(chǔ)上,探索建立了醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度,將管好用好醫(yī)?;鸬呢?zé)任,從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),直接落實到掌握“一支筆”的醫(yī)保醫(yī)師身上。實行醫(yī)保醫(yī)師申請準(zhǔn)入、考核激勵、違規(guī)退出等一系列管理措施,將基金管理的“窗口”前移,充分發(fā)揮醫(yī)師在醫(yī)保基金管理中的重要作用。這項制度自實施以來,成效顯著。據(jù)悉,湖州市實行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度后,非惡意違規(guī)醫(yī)療行為發(fā)生僅有21起,沒有發(fā)生惡意醫(yī)保違規(guī)案件。違規(guī)被扣分的醫(yī)院,醫(yī)保違規(guī)案件明顯減少,投訴減少,基金流失減少,醫(yī)、患、保關(guān)系更加和諧。
二是探索醫(yī)保基金總額預(yù)付支付模式。長期以來,我國醫(yī)保費用大多采用的是按項目付費方式,在這種付費方式下,醫(yī)療服務(wù)提供方獲得的收入與提供的服務(wù)項目多少有關(guān),無法對醫(yī)療費用進(jìn)行控制。按照新醫(yī)改精神,浙江杭州市積極探索醫(yī)保支付方式的改革,從2010年起開始試行總額預(yù)付基金支付模式,各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)療費預(yù)算總額在年初確定,年末結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際醫(yī)療費發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績效評定等進(jìn)行年度決算。超過決算指標(biāo)的醫(yī)療費由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)大部分費用。通過建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制,引導(dǎo)“兩定”單位自我管理、自我約束。
三是引入外部監(jiān)督模式。主要是通過政府購買服務(wù)的形式,引入中介機(jī)構(gòu),用“第三只眼”來加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的監(jiān)管,借助中介機(jī)構(gòu)的財務(wù)審查能力,并輔以醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)監(jiān)管能力,全面地掌握定點單位的醫(yī)保費用發(fā)生情況,較好地規(guī)避了醫(yī)保基金支付中的道德風(fēng)險。
監(jiān)督檢查是發(fā)現(xiàn)問題、規(guī)范管理的有效手段。2009年以來,浙江按照全國社?;饘m椫卫砉ぷ鲿h的統(tǒng)一部署和要求,及時制定了《浙江省社會保險基金專項治理工作實施方案》,設(shè)立了社會保險基金專項治理工作機(jī)構(gòu),并成立了省級領(lǐng)導(dǎo)小組。全省11個市均成立了專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室,各市、縣(市、區(qū))均制定了社保基金專項治理工作實施方案及專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組工作規(guī)則,各部門按照要求緊緊圍繞基金征繳、支付和管理各環(huán)節(jié)開展自查自糾,排查問題,落實整改。通過社保基金的專項治理,不僅提高了各級政府的基金安全意識,全面摸清和梳理了各地在社?;鹗杖?、支出、管理等各個環(huán)節(jié)存在的問題,而且清理糾正了部分歷史遺留問題,并針對各地出現(xiàn)的新問題,提出了整改意見。
面對傳統(tǒng)基金支付監(jiān)管手段的不足,近年來,浙江各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極以信息化建設(shè)為載體,改進(jìn)和提升社?;鹬Ц侗O(jiān)管手段。在省級層面,省醫(yī)保中心已全面實現(xiàn)對醫(yī)療保險基金征繳、支付、審核等各個環(huán)節(jié)的網(wǎng)絡(luò)化管理,重點開發(fā)了針對各類違規(guī)行為的監(jiān)控軟件,實現(xiàn)醫(yī)療費用和住院信息的實時上傳、實時提醒,有效制止了通過反復(fù)就診、冒名就診等手段騙取和套取醫(yī)?;鸬刃袨椋煌瑫r,通過實行“醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施”三個目錄的聯(lián)網(wǎng)準(zhǔn)入管理機(jī)制,由系統(tǒng)自動核準(zhǔn)具體藥品和診療項目是否進(jìn)入醫(yī)保范圍。在市縣層面,各地積極探索信息化新手段:湖州市利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對基金收支運行進(jìn)行預(yù)警監(jiān)控,對增幅較快、超平均值較多的單位進(jìn)行跟蹤,并提出限期整改意見;桐廬縣通過信息化建設(shè),實現(xiàn)“雙定”機(jī)構(gòu)出入庫明細(xì)和日報表、月報表實時上傳,做到對每日藥品數(shù)量和醫(yī)療收入金額實現(xiàn)實時監(jiān)控;嵊州市通過由計算機(jī)設(shè)置工作權(quán)限,按照五大保險的業(yè)務(wù)流程,設(shè)置了業(yè)務(wù)受理科、待遇核算科和財務(wù)稽查科,實行“線式管理”,實現(xiàn)五大保險“統(tǒng)一受理、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一支付、統(tǒng)一稽核”,有效提高了監(jiān)管效率;寧波市則通過社保信息系統(tǒng)與全市7家殯儀館死亡火化信息聯(lián)網(wǎng)對接,實時掌握企業(yè)退休人員死亡信息,有效遏制了冒領(lǐng)社保資金的行為。
由于社?;鹬Ц渡婕暗沫h(huán)節(jié)和利益主體較多、監(jiān)督法規(guī)不健全、監(jiān)督流程不完善等原因,社?;鹬Ц侗O(jiān)管主要存在“三個難”:一是地方政府干預(yù)難避免。受地方利益誘惑驅(qū)動,部分地方政府擅自挪用社保基金和增加社?;鹬С鲰椖康痊F(xiàn)象時有發(fā)生;二是參保人員道德風(fēng)險難規(guī)避。由于目前涉及社?;鸨O(jiān)督的各個部門之間存在業(yè)務(wù)管理條塊分割、數(shù)據(jù)信息不共享等問題,容易導(dǎo)致參保人員在基金支出環(huán)節(jié)發(fā)生套取、騙取和冒領(lǐng)社?;鸬鹊赖嘛L(fēng)險;三是內(nèi)控制度執(zhí)行難到位。由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)操作不規(guī)范、內(nèi)控責(zé)任制度不健全等原因,經(jīng)辦人員操作社?;鹬С鲞`規(guī)行為不能完全避免。
根據(jù)“三個難”,結(jié)合近年來我國社?;饘m椫卫碇邪l(fā)現(xiàn)的問題,目前社?;鹬Ц董h(huán)節(jié)主要存在以下四個風(fēng)險點:
風(fēng)險點一:基金相互擠占。主要存在于地方政府與社?;鸾?jīng)辦機(jī)構(gòu)之間,具體表現(xiàn)為兩種類型:一是不同險種之間相互擠占;二是同一險種不同類別之間相互擠占。例如,機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險擠占企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險,重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助擠占基本醫(yī)療保險等。
風(fēng)險點二:違規(guī)增加支付項目。主要存在于參保人員與社保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間。主要表現(xiàn)形式為部分地方政府擅自要求社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不屬于基金正常列支的清涼飲料費、社會化管理生活補(bǔ)助費、重陽節(jié)和退休人員療養(yǎng)費、軍轉(zhuǎn)干部慰問金等項目在基金中列支。
風(fēng)險點三:套取、騙取和冒領(lǐng)社?;?。主要存在于參保人員與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間。主要表現(xiàn)為三種類型:一是套取社?;?,主要集中在醫(yī)療保險,利用醫(yī)療診斷環(huán)節(jié)醫(yī)患雙方信息不對稱以及兩定單位藥品管理制度不健全等漏洞,巧立名目套取醫(yī)?;?;二是騙取社?;穑鄬杏诠?、失業(yè)和生育保險。工傷保險主要是由于工傷保險事故難認(rèn)定造成的,失業(yè)保險是因為就業(yè)信息難掌握造成的,生育保險主要通過偽造生育證件騙取基金;三是冒領(lǐng)社?;?,主要集中于養(yǎng)老保險,是因為社保、民政、公安等部門之間參保人員的生存信息尚未實現(xiàn)共享,導(dǎo)致參保人員申領(lǐng)資格難以識別造成的。
風(fēng)險點四:貪污、侵占社保基金。主要存在于社保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其內(nèi)部經(jīng)辦人員之間。表現(xiàn)為部分社保經(jīng)辦人員利用經(jīng)辦管理上的漏洞,貪污和侵占社保基金。
圖1 社?;鹬Ц董h(huán)節(jié)潛在風(fēng)險點分布圖
分析其原因,主要有:
相關(guān)法律法規(guī)尚不健全。關(guān)于基金監(jiān)管,雖然原勞動和社會保障部出臺過一些規(guī)章,如《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》(勞動保障部第12號令)、《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》(勞動和社會保障部令第3號)等。浙江也出臺了相應(yīng)的配套文件,但由于這些規(guī)章、文件層次低,系統(tǒng)性弱,實際操作性并不強(qiáng),特別是浙江并沒有出臺專門針對基金支付環(huán)節(jié)的行政監(jiān)督辦法,導(dǎo)致部分縣(市、區(qū))政府領(lǐng)導(dǎo)對加強(qiáng)社?;鹬Ц侗O(jiān)管的必要性和重要性認(rèn)識不足,加強(qiáng)監(jiān)管的積極性和主動性不夠,而且受地方利益的誘致,往往擅自挪用、變更社會保險基金支出,在社會保險基金支付工作這根“高壓線”上實行帶電操作。
支付監(jiān)管機(jī)制仍需完善。受社會保險屬地管理以及統(tǒng)籌層次的影響,各地社保基金主要是按照統(tǒng)籌地區(qū)在管理,監(jiān)督機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè),主要以水平層面的同級監(jiān)督為主,省級社?;鸨O(jiān)督部門對市、縣社?;鸨O(jiān)督部門主要是業(yè)務(wù)指導(dǎo),縱向監(jiān)督力度相對不足。在監(jiān)督方式上,主要限于社?;饘m棛z查和不定期的現(xiàn)場監(jiān)督,尚未形成常態(tài)化、動態(tài)化非現(xiàn)場監(jiān)督機(jī)制。從各部門之間的職能分工來看,雖然目前浙江已建立“地稅征收、財政管理、社保支付”的社?;鸨O(jiān)督管理體系,但由于各部門之間的數(shù)據(jù)信息相對割裂,尚未實現(xiàn)實時聯(lián)通、共享,一定程度上也影響了社保基金支付監(jiān)管的效率。
支付監(jiān)督力量有待加強(qiáng)。受人員編制的制約,很多地方還沒有建立獨立的社?;鸨O(jiān)督機(jī)構(gòu),沒有配備專門的專業(yè)人員,存在一人多崗、監(jiān)督執(zhí)行混崗等不規(guī)范現(xiàn)象。從技術(shù)力量看,由于“金保工程”建設(shè)尚未完成,全省統(tǒng)一、完整的社?;A(chǔ)數(shù)據(jù)庫還沒有形成,社保、民政、衛(wèi)生等各個部門之間信息孤島問題沒有解決,基礎(chǔ)數(shù)據(jù)共享程度不高,在支付監(jiān)管上難以形成部門合力。
針對社?;鹬Ц侗O(jiān)管存在的難點和風(fēng)險點,下一步要從完善規(guī)章制度、健全內(nèi)控機(jī)制、創(chuàng)新監(jiān)督方式、改進(jìn)監(jiān)管機(jī)制入手,逐步建立健全行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合,現(xiàn)場監(jiān)督和非現(xiàn)場監(jiān)督相結(jié)合,事前預(yù)防和事后查處相結(jié)合的社?;鹬Ц侗O(jiān)管體系,有效防范基金流失,確?;鸢踩?。
完善規(guī)章制度。發(fā)達(dá)國家的實踐證明,立法先行是健全和完善社?;鸨O(jiān)管的重要保證?!渡鐣kU法》的頒布和實施使社?;鹬Ц侗O(jiān)管的法律性和權(quán)威性得到了加強(qiáng)。建議根據(jù)《社會保險法》的有關(guān)規(guī)定,立足省情,加快制定出臺全省性的社會保險基金支付監(jiān)督辦法,對社?;鹬Ц侗O(jiān)督主體、監(jiān)督內(nèi)容、監(jiān)督方式、監(jiān)督程序等作出明確規(guī)定,實現(xiàn)社?;鹬Ц侗O(jiān)督工作的常態(tài)化和制度化。
健全內(nèi)控機(jī)制。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是社保基金的管理主體,健全內(nèi)控機(jī)制是貫徹落實各項法律法規(guī)的組織保障。針對前期檢查評估中發(fā)現(xiàn)的部分地區(qū)內(nèi)控制度可操作性不強(qiáng),落實不到位等問題,一方面要繼續(xù)加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè),寓內(nèi)控辦法于業(yè)務(wù)操作流程之中,建立崗位之間、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡的機(jī)制。同時,要明確崗位職責(zé),強(qiáng)化責(zé)任追究,提高內(nèi)控執(zhí)行力。另一方面要研究制定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制風(fēng)險管理體系,分析內(nèi)控機(jī)制運行中的關(guān)鍵風(fēng)險點,對癥下藥制定風(fēng)險防范措施,建立內(nèi)控機(jī)制運行情況統(tǒng)計指標(biāo)體系,對內(nèi)控工作全過程進(jìn)行量化管理,努力實現(xiàn)內(nèi)控監(jiān)督檢查日?;?。
創(chuàng)新監(jiān)管模式。以全民社保登記為契機(jī),加快建立各部門、各地區(qū)共建共享的全民社?;A(chǔ)數(shù)據(jù)庫,搭建包括數(shù)據(jù)處理、評估分析、財務(wù)審核、業(yè)務(wù)監(jiān)控、安全預(yù)警、不良記錄定位、信息查詢等功能的社保基金監(jiān)督信息平臺,實現(xiàn)對全省社保基金支付的實時、動態(tài)監(jiān)管,努力將危機(jī)化解在萌芽狀態(tài)。積極探索引入第三方機(jī)制,通過政府購買服務(wù)等方式,引入一些具有獨立權(quán)限和監(jiān)管能力的中介機(jī)構(gòu)和社會專業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)來對基金進(jìn)行監(jiān)管,提高各級政府的監(jiān)管水平,減少參保人員道德風(fēng)險。
強(qiáng)化監(jiān)督力量。加強(qiáng)市、縣二級社保基金監(jiān)督隊伍建設(shè),設(shè)置機(jī)構(gòu)、落實經(jīng)費、配備專人,逐步形成省、市、縣三級社?;鸨O(jiān)督專職隊伍,推進(jìn)社?;鹬Ц侗O(jiān)督工作開展。按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)配置社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制和經(jīng)費,防止一人多崗、混崗等現(xiàn)象發(fā)生,確?;斯ぷ黜樌_展。定期對社保基金監(jiān)督人員和經(jīng)辦人員進(jìn)行業(yè)務(wù)和法紀(jì)知識的培訓(xùn)和教育,引導(dǎo)廣大干部和工作人員樹立基金是社會保險“生命線”、基金紀(jì)律是“高壓線”的意識,使社?;鸢踩婇L鳴、社?;鸨O(jiān)督工作常抓不懈。同時,要強(qiáng)化社會監(jiān)督,積極推進(jìn)政務(wù)公開和社會保險基金支付信息披露,健立和完善社會保險基金監(jiān)督舉報制度,接受廣大人民群眾的社會監(jiān)督。
完善監(jiān)管體制。在目前以縣(市)為單位的統(tǒng)籌層次下,社?;鹬Ц侗O(jiān)管基本上是上層指導(dǎo),下層運作,地方的能動性很大,這給其違規(guī)增加社會保險基金支出開了方便之門??v觀國外經(jīng)驗,大部分國家都比較注重加強(qiáng)社?;鸨O(jiān)管主體的垂直管理,并確立各監(jiān)管主體的協(xié)調(diào)機(jī)制。建議在提高社會保險統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上,探索建立垂直管理的社保基金支付監(jiān)管體制,并對社保、財政、地稅各部門的監(jiān)管職責(zé)作出明確規(guī)定,形成部門合力。
作者:孫勝梅,浙江省人力資源和社會保障科學(xué)研究院副研究員;倪滬平,浙江省人力資源和社會保障廳醫(yī)保處副處長