南京軍區(qū)福州總醫(yī)院（350025）曾西明 劉東林

不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的一種嚴重類型，其發(fā)病機制主要是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛導致冠脈嚴重狹窄，導致供血不足，從而造成心肌組織的急性缺血缺氧。硝酸酯類藥物是改善冠狀動脈供血的常用藥物。但硝酸酯類藥物使用時間過長會產(chǎn)生耐藥性，降低其療效，并且還易發(fā)生頭痛，低血壓等不良反應。尼可地爾屬于硝酸鹽類煙酰胺的一種衍生物，是唯一存在抗心絞痛療效的鉀離子通道開放劑，可發(fā)揮擴張動脈、靜脈以及冠脈，保護心肌等有效作用，同時對心率、心肌收縮力以及傳導系統(tǒng)沒有嚴重影響。但是對于行PCI治療的患者，冠脈血流再通并不意味著心肌再灌注的實現(xiàn)。本研究采用尼可地爾靜脈制劑與硝酸甘油注射液比較，評價其對不穩(wěn)定型心絞痛患者行PCI治療后的療效， 探討不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術后如何通過藥物治療進一步降低不良事件的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2013年7月～2014年12月期間，在我院心內(nèi)科接受治療的200例不穩(wěn)定型心絞痛患者。其中男135例， 女65例，年齡45～85歲，平均(59.4±10.2)歲。上述患者入院前均已行冠脈CTA檢查或在外院行冠脈造影檢查明確存在冠狀動脈嚴重狹窄（狹窄程度＞75%），需行冠脈內(nèi)支架植入術治療。將有嚴重肝及腎功能不全、腫瘤、嚴重感染、 糖尿病、凝血功能障礙、風濕系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腦血管意外、青光眼等疾病患者排除。按隨機數(shù)字法將上述患者分成對照組( n=100)和觀察組(n=100)，兩組患者的性別、年齡、病理類型等基本臨床資料沒有差異性，P＞0.05不具統(tǒng)計學意義，研究存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方案兩組患者在接受治療前1周，均停止應用其他抗心絞痛類藥物，均應用基礎治療：阿司匹林100mg，1次/天，氯吡格雷75mg，1次/天，阿托伐他汀20mg，1次/天。入院后觀察組給予注射用尼可地爾，藥物劑量為12mg，微量泵維持，1次/天。對照組給予硝酸甘油注射液，藥物劑量為5mg，小劑量靜脈給藥，1次/天。藥物給藥從PCI術前1天開始至術后1天完成相關檢查。

1.2.2 觀察指標 臨床事件指標：將全部患者每天心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、藥物起效及持續(xù)的時間做好實際記錄。療效判定：顯效：心絞痛癥狀不再發(fā)作；有效：心絞痛發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時間降低程度在50%以上；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間降低程度在50%以下。心肌損傷標志物的變化：所有患者入院即刻完成血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腦利鈉肽等檢查，并在PCI術前12h，24 h采集靜脈血復查肌酸激酶MB同工酶 (CKM B )、肌鈣蛋白I (cTnI)、血小板平均體積(MPV)；心臟彩超指標：應用飛利浦公司心臟彩色多普勒超聲儀由指定的同一位熟練的超聲醫(yī)生操作，所有人選患者在治療前和治療后行心臟超聲檢查，測定室壁運動異常節(jié)段、左室舒張末期容積 (LVEDV )、左室射血分數(shù) （LVEF)等。

附表1 兩組患者心絞痛療效比較[n(%)]

附表2 兩組患者PCl前后CK-MB、CTnl、MPV水平變化

附表3 兩組患者治療前后超聲心動圖指標

1.2.4 統(tǒng)計學方法 通過統(tǒng)計學軟件SPSS15.0對研究數(shù)據(jù)實施統(tǒng)計學處理， 總有效率對比采用X2檢驗 ， 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征比較 兩組患者在年齡、性別構成、用藥等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；患者在 PCI干預血管數(shù)、擴張時間等方面的差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 心絞痛療效情況，觀察組心絞痛癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組， 差異P＜0.05有統(tǒng)計學意義。詳見附表1。

2.3 肌酸激酶MB同工酶、肌鈣蛋白I和血小板平均體積水平變化 對照組與觀察組PCI術后各時間點的CK-MB水平均較術前增高，但其差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，附表2)； 而對照組術后各時間點的CK-MB亦均較術前增高，但差異無統(tǒng)計學意義。對照組術后各時間點的CTnI均較術前增高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組PCI術后各時間點的CK-MB與CTnI水平均低于對照組相應時間點數(shù)值，其中又以術后24h的CTnI比對照組下降最為明顯(P= 0.042)，差異有統(tǒng)計學意義。對照組術后各時間點的MPV水平與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05 )。

2.4 兩組患者超聲心動圖指標比較 觀察組室壁運動異常節(jié)段總恢復率68.8%，顯著高于對照組的51.2%(P＜0.05)。治療組LVED增加容積比率明顯減小，LVEF也較對照組顯著升高(P＜0.05)，此兩項在對照組中改變均不明顯(P＞0.05)。見附表3。

2.5 不良反應情況治療期間，觀察組中輕微頭痛者6例，為6%；對照組中輕微頭痛者23例，為23%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療過程中，兩組患者均沒有出現(xiàn)顯著性低血壓現(xiàn)象，也沒有肝腎損害的病例。

3 討論

尼可地爾是由N- (2-羥乙基)煙酰胺和有機硝酸酯的部分結構連接而成，是第一個具有類硝酸酯作用并用于臨床的K+-ATP通道開放藥。不但存在硝酸鹽類藥理的特性，還能增強細胞膜對鉀離子通透性，屬于新型血管擴張劑，可增加冠狀動脈血流，減輕心臟前后負荷，鉀通道的開發(fā)可改善冠狀動脈微循環(huán)。本次研究中，尼可地爾應用于冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床治療效果與單硝酸異山梨酯相類似，治療期間不良反應率較低。

PCI是治療冠心病的有效手段，PCI中出現(xiàn)心肌損傷最常見的機制是冠狀動脈血管遠端閉塞及側(cè)分支血管閉塞。可表現(xiàn)為CK-MB、CTnI等心肌損傷標志物升高。從尼可地爾藥物結構以及作用機制分析，其能夠抑制鈣超載、減少無復流、抑制血小板聚集，從而達到保護心肌作用。本研究顯示，與對照組相比，尼可地爾組PCI術后心肌酶的升高程度受到抑制，且術后各時間點的心肌酶水平均低于對照組。尼可地爾作為鉀通道開放劑，可縮短動作電位時程，抑制鈣超載；還可以拮抗ADP誘導的血小板聚集，改善缺血區(qū)微循環(huán)，減少無復流現(xiàn)象，并有減少心肌壞死面積、增強心肌收縮力等缺血預處理的心肌保護作用。MPV是常用的反映血小板活性的參數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，MPV水平升高是動脈粥樣硬化發(fā)生的獨立危險因素，其危險度與肥胖或吸煙相當。本試驗顯示，試驗組與對照組相比，術后12 h、24 h 的MPV數(shù)值顯著下降，提示尼可地爾可抑制PCI中的炎癥反應，可能與其阻抑核因子-κB的表達降低炎癥因子的mRNA水平，從而抑制腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等生成有關。

國內(nèi)外研究表明，尼可地爾可以減輕AMI患者心肌的缺血-再灌注損傷。本研究通過PCI術前后心臟彩超檢查，試驗組與對照組相比左心室舒張末容積增加比減少，收縮功能改善更明顯。提示尼可地爾能改善心肌缺血相關部位的室壁活動狀態(tài)，減少心肌重構、改善心功能。

上述結果表明，尼可地爾用于治療不穩(wěn)定型心絞痛擬行PCI治療的患者效果比較突出。具有較高的臨床實用價值。