北京市昌平區(qū)東小口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(102208) 韓娟 張雪梅 趙志忠

北京市昌平區(qū)沙河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（102206）馬骉

北京市昌平區(qū)興壽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（102212）郝繼影

北京市昌平區(qū)陽坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（102200）崔遠利

北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（102206）張小燕

根據(jù)國家基本藥物制度規(guī)定，基本藥物是指“適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品”。國家基本藥物制度是為了維護人民群眾健康、保障公眾用藥權(quán)益而確立的一項重大國家醫(yī)藥衛(wèi)生政策，是國家藥品政策的核心和藥品供應(yīng)保障體系的基礎(chǔ)，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需配備使用基本藥物，實行“零差率”銷售[1]。我國要建立的基本藥物制度，包括國家基本藥物目錄(EML)在內(nèi)的一套具有法律強制意義的規(guī)范體系，對基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測評價等不同環(huán)節(jié)實施有效管理的制度[2][3]。

我國自2009年8月啟動基本藥物制度以來，總體上進展順利，但各地在實施過程中也面臨著一些困難和挑戰(zhàn)[4]。本文基于北京市昌平區(qū)實施基本藥物制度的調(diào)研數(shù)據(jù)等方面，評價北京市昌平區(qū)基本藥物制度的實施效果、分析存在的問題并提出解決方案，并就進一步完善北京市昌平區(qū)基本藥物制度提出建議。

1 研究對象

1.1 資料來源 本研究基于昌平區(qū)衛(wèi)生局《2009～2013年度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核指標(biāo)體系》中藥事管理內(nèi)容以及常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)，隨機抽取了5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對其2009～2013年的基本藥物可獲得性、可負擔(dān)性和合理用藥以及患者滿意度進行數(shù)據(jù)分析。

1.2 研究內(nèi)容 研究內(nèi)容主要包括：基本藥物制度實施前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門急診服務(wù)、業(yè)務(wù)收人、基本藥物銷售占比及平均門診費用情況等，并在5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上午9∶00～11∶00、下午3∶00～5∶00、晚間6∶00～8∶00，共三個時段各隨機調(diào)查20名門診患者，通過問卷形式了解門診患者對基本藥物制度的滿意程度，共回收問卷293份。

附表1 2009～2013年北京市抽樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物配備情況

附表2 2009～2013年抽樣昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次均費用和單處方費用情況

附表3 2014年調(diào)查患者對社區(qū)就診費用及基本藥物價格變化的感受

附表4 2009～2013年昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心單張?zhí)幏交舅幬镉盟幥闆r

附表5 2013年患者滿意度調(diào)查情況

1.3 研究方法 運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對定量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并對訪談資料進行分類、歸納和總結(jié)。

采用描述性分析方法，對北京市昌平區(qū)基本藥物制度在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實施效果進行評價。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物的可獲得性 2009～2013年期間，5家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)基本藥品平均種數(shù)由265.00增至297.00種，增加了12.08%，年平均增長率為2.89%；基本藥物平均配備率在2011年期間有小幅度降低，但2013年升高至74.40%，與2009年相比增加3.2%；2009～2011年期間基本藥品平均使用率基本保持穩(wěn)定，2012年降至69.6%，2013年又增至73.40%。具體見附表1。

2.2 基本藥物的可負擔(dān)性 2009年～2013年期間，單張?zhí)幏交舅幬锲骄贩N數(shù)逐年增加；次均門診藥品費用與單處方費用顯現(xiàn)增長趨勢，年平均增長率分別為12.48%、7.43%（見附表2）。問卷統(tǒng)計了調(diào)查對象對基本藥物價格的直觀感受，其中認為基本藥物價格比往年便宜的人群占53.25%、認為基本保持不變的26.28%、認為比往年貴的占20.48%。具體見附表3。

2.3 合理用藥 2009～2013年期間，5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方平均藥品種數(shù)總體變化不大，均在世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)值范圍（1.6～2.88）內(nèi)，P值=0.07，無統(tǒng)計學(xué)差異。單張?zhí)幏交舅幬锲贩N數(shù)總體上有所增加，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體見附表4。

2.4 患者滿意度 68.85%的被調(diào)查者認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物能夠滿足用藥需求，認為部分不能滿足和完全不能滿足用藥需求的比例分別占28.33%、6.83%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?！爱?dāng)前基本藥物價格是否可以接受”問題中，認為價格能夠接受的有76.79%，認為不能接受的占23.31%（P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法滿足患者的用藥需求時，32.72%的患者選擇換藥、17.75%的患者選擇到醫(yī)院買藥、45.05%的患者選擇去藥店買藥、4.44%的患者則選擇放棄買藥。具體見附表5。根據(jù)對患者社區(qū)就診費用及基本藥品價格變化感受調(diào)查結(jié)果（附表3）顯示，73.72%的患者認為基本藥物價格比過去幾年便宜或保持不變。

3 討論

2009～2013 年，5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥品平均數(shù)量保持增長狀態(tài)，到2013年基本藥物平均配備率達到74.40%、藥品平均使用率基本保持不變。2013年12月北京市衛(wèi)生局為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品采購和使用，提高合理用藥水平，組織制定并下發(fā)了《北京市醫(yī)療機構(gòu)藥品采購和使用若干規(guī)定》文件。昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認真貫徹落實基本藥物制度等有關(guān)文件精神，并按照國家和北京市有關(guān)文件規(guī)定優(yōu)先選用基本藥物。在2008年北京市衛(wèi)生局對各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物零差率銷售工作中要求，基本藥物零差率銷售比例占總藥品銷售70%。從2009年～2013年，北京市衛(wèi)生局在國家基本藥物政策和基本藥物配備、使用環(huán)節(jié)上加強了監(jiān)督管理，但沒有對基本藥物的使用比例提出具體比例要求。2009年實施國家基本藥物制度后，昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物配備率和使用率保持穩(wěn)定。雖然北京市的基本藥物配備和使用政策比其他省市較為寬松，但仍不能完全滿足患者用藥需求。其主要原因可能是醫(yī)保制度限制用藥以及基本藥品利潤低等導(dǎo)致的藥品短缺。

實施基本藥物制度要以人為本。昌平區(qū)政府部門經(jīng)濟發(fā)展理論已從重經(jīng)濟、輕社會事業(yè)發(fā)展完成了從戰(zhàn)略高度把發(fā)展社會事業(yè)放在與經(jīng)濟發(fā)展同等重要地位的重要轉(zhuǎn)變。但本次調(diào)查顯示，昌平區(qū)社區(qū)服務(wù)中心單張?zhí)幏絻r格仍高于其他省份，同時調(diào)查顯示部分患者認為基本藥物的價格仍然較高。這可能是因為公眾對基本藥物的認知度仍然不高，這就導(dǎo)致很多患者將藥品價格的高低作為評判藥品療效的指標(biāo)[3]，即認為價格高、進口藥品、最新研發(fā)等藥物，對疾病有更好的療效，導(dǎo)致費用較高的基本藥物使用率上升。

由于昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施了基本藥物制度，常用藥品集中采購、統(tǒng)一配送零差率銷售，并開展了處方點評等工作，在改善處方用藥行為上取得了一定效果，單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)保持在國際標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。單張?zhí)幏交舅幤贩N數(shù)保持增長狀態(tài)。部分文獻顯示，北京市社區(qū)服務(wù)機構(gòu)的激素處方使用率仍然較高，需要進一步干預(yù)。

大多數(shù)患者認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物種類可以滿足需求、價格可以接受，但仍有部分患者認為藥品種類較少、費用負擔(dān)較重。當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法滿足患者用藥需求時，部分患者選擇到醫(yī)院就診，增加醫(yī)院就診負擔(dān)。

4 建議

進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行機制改革對于減輕群眾的就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)、保證居民基本醫(yī)療服務(wù)公平性和可獲得性、有著至關(guān)重要的意義。國家基本藥物制度完全依靠市場和社會力量是不夠的，其建立與推廣必須充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果提出以下建議：① 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物目錄，適當(dāng)增加基本藥品種類和數(shù)量；②建議政府在財政有力保障的基礎(chǔ)上逐步優(yōu)化基本藥物的品種，滿足居民用藥需求，最終實現(xiàn)全部配備使用基本藥物；③建立合理補償機制，保證社區(qū)服務(wù)中心正常運行前提下，減少患者就診負擔(dān)；④開展多元化培訓(xùn)及宣傳，提升公眾對基本藥物制度認知度，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正確、合理地使用基本藥物。