馮明亮　張輝

1.廣東省江門市中心醫(yī)院腎內科，廣東江門529000；2.廣東省江門市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東江門529000

影響腹膜透析患者多發(fā)性腹膜炎相關因素的Logistic回歸分析

馮明亮1張輝2

1.廣東省江門市中心醫(yī)院腎內科，廣東江門529000；2.廣東省江門市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東江門529000

目的探討影響腹膜透析患者多發(fā)性腹膜炎的相關因素。方法以2013年2月～2015年7月在江門市中心醫(yī)院腎內科發(fā)生腹膜透析相關性腹膜炎的91例患者為研究對象，46例多發(fā)性腹膜炎患者為觀察組，45例單次發(fā)生腹膜炎患者為對照組；以Logistic回歸分析法分析影響其多次發(fā)生腹膜炎的相關因素。結果觀察組患者拔管率為15.2%，顯著高于對照組的2.2%（P＜0.01）。兩組患者在性別、年齡、透析操作者、文化程度和原發(fā)病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組在抗感染療程不足（41.3%）和未及時治療方面（67.4%）顯著高于對照組（17.8%、30.4%）（P＜0.05、P＜0.01）。觀察組透析齡＜1年者占37.0%，明顯低于對照組的73.3%（P＜0.01）。觀察組低血紅蛋白和低血漿白蛋白、高C反應蛋白比例明顯高于對照組（P＜0.05）。在多因素分析中，長透析齡（OR=1.026，95%CI：1.001～1.125，P=0.005）、低血紅蛋白（OR=2.507，95%CI：1.811～4.708，P=0.000）、低血漿白蛋白（OR=2.900，95%CI：1.443～3.558，P=0.000）、未及時治療（OR=2.347，95%CI：1.584～4.617，P=0.000）、抗感染療程不足（OR=2.358，95%CI：1.393～3.621，P=0.000）為頻繁發(fā)生腹膜炎的影響因素。結論未及時治療、抗感染療程不足、長透析齡、血紅蛋白和血漿白蛋白偏低預示腹膜透析患者可能會多次發(fā)生腹膜炎。

腹膜透析；多發(fā)性腹膜炎；影響因素

腹膜透析治療是終末期腎病患者的腎臟替代治療方法之一，腹膜炎為其常見的并發(fā)癥之一，此并發(fā)癥不僅影響腹膜透析的治療效果，還提高了患者的病死率［1］。研究提示，多達93%的感染性腹膜透析死亡者同腹膜炎有關，腹膜炎直接造成的死亡占5%左右，超過15%的腹膜透析死亡患者中均有腹膜炎的直接參與［2］。本研究選取江門市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腎內科行腹膜透析治療且發(fā)生腹膜炎的患者91例為研究對象，分析多發(fā)性腹膜炎并發(fā)癥的影響因素，以降低腹膜炎的發(fā)生率。

1　資料與方法

1.1一般資料

以2013年2月～2015年7月在我院腎內科行腹膜透析治療且發(fā)生腹膜炎的患者91例為研究對象，其中男47例，女44例；年齡18～89歲，平均（69.4± 5.3）歲；47例慢性腎小球腎炎，29例糖尿病腎病，11例高血壓腎病，其他4例。其中單次發(fā)生腹膜炎患者45例，將其作為對照組；多發(fā)性腹膜炎患者46例為觀察組。

1.2納入及排除標準

納入標準：①所有患者的確診均符合國際腹膜透析協(xié)會指南中的確診標準［3］。②1年內發(fā)生腹膜炎次數(shù)在2次或2次以上為反復發(fā)作，1年內發(fā)生1次為單次發(fā)生。③均使用雙聯(lián)系統(tǒng)（準字號：H20133286，廣州百特醫(yī)療用品有限公司）。排除標準：①不符合納入標準者。②行腎移植手術者。

1.3方法

兩組患者所用的葡萄糖腹膜透析液均以乳酸鹽為緩沖劑，根據(jù)患者病情進行腹膜透析，住院期間再次培訓患者操作腹膜透析的方法，且對其行健康教育，患者出院前對其操作和實踐進行再評估，合格后準予出院，并對其進行定期隨訪。出院1個月進行首次隨訪，此后至少每3個月1次，每6個月更換導管1次。此外，所有患者均行抗感染治療，以間斷腹內給藥方式用藥，先給予頭孢他啶及五水頭孢唑啉，后根據(jù)藥敏譜用藥。普通感染連續(xù)用藥2周，重度感染及特殊感染者延長用藥時間。

1.4觀察指標及檢測方法

1.4.1基本臨床資料記錄患者的性別、年齡、文化程度、原發(fā)病、腹膜透析操作者、透析齡、拔管率、未及時治療狀況、抗感染治療情況、感染誘因和首次腹膜炎透析液細菌培養(yǎng)結果等。

1.4.2生化檢測指標空腹抽取靜脈血，應用全自動生化分析儀TBA-120FR（準字號：2013第2403347號，日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社）分析，尿素氮（BUN）采用脲酶電極法進行測定；血肌酐（Scr）采用堿性苦味酸法測定；血鈣（Ca）、血鉀（K）、血磷（P）均采用離子選擇電極法進行測定；血紅蛋白（HGB）采用比色法進行測定；采用日本Sysemx XT-1800i血液分析儀測定白細胞計數(shù)（WBC）；三酰甘油（TG）采用酶法測定；采用免疫透射比濁法測定血漿前白蛋白（Prealb）、血漿白蛋白（ALB）；總膽固醇（TC）采用膽固醇氧化酶法測定；采用膠乳免疫散射比濁法測定β2微球蛋白（β2-MC）；采用電化學發(fā)光法測定甲狀旁腺素（iPTH）；采用速率比濁法測定C反應蛋白。

1.5統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理均用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對影響腹膜炎反復發(fā)作的危險因素行非條件性Logistic回歸分析。

2　結果

2.1兩組人口學特征和基本資料情況比較

兩組患者在文化程度、性別、年齡、原發(fā)病、透析操作者方面的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），在拔管率方面觀察組為15.2%，顯著高于對照組的2.2%（P＜0.01）。見表1。

2.2兩組基線生化指標檢測情況比較

觀察組基線生化指標中的血漿白蛋白和血紅蛋白水平均顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），觀察組血漿前白蛋白低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其余各項生化指標兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3兩組首次發(fā)生腹膜炎的相關因素

觀察組在抗感染療程不足和未及時治療方面均顯著高于對照組（P＜0.05、P＜0.01）。觀察組透析齡＜1年者明顯低于對照組（P＜0.01）。兩組感染原因比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組患者首次發(fā)生腹膜炎時的高C反應蛋白、低血紅蛋白和低血漿白蛋白比例顯著高于對照組（P＜0.05），觀察組培養(yǎng)陰性例數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05）。兩組在真菌、混合感染、革蘭陰性菌、革蘭陽性菌等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表1　兩組人口學特征和基本資料情況比較［n（%）］

表2　兩組基線生化指標檢測情況比較

表2　兩組基線生化指標檢測情況比較

組別尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血鈣（mmol/L）血鉀（mmol/L）血紅蛋白（g/L）血磷（mmol/L）白細胞計數(shù)（×109個/L）觀察組（n=46）對照組（n=45）t值P值20.26±7.86 22.74±9.65 1.345 0.182 774.89±322.60 824.46±301.06 0.757 0.450 1.88±0.08 1.91±0.09 1.681 0.096 4.10±0.48 4.34±0.69 1.929 0.056 59.91±16.63 87.42±17.16 10.526 0.001 1.82±0.55 1.79±0.37 3.453 0.061 5.79±1.13 5.68±1.77 0.354 0.724組別甲狀旁腺素（pg/mL）C反應蛋白（mg/L）血漿白蛋白（g/L）三酰甘油（mmol/L）血漿前白蛋白（mg/L）總膽固醇（mmol/L）β2微球蛋白（mg/L）觀察組（n=46）對照組（n=45）t值P值236.46±66.32 220.93±59.89 1.895 0.061 2.49±0.89 2.38±0.64 1.611 0.110 23.44±2.98 37.71±3.14 22.240 0.009 1.38±0.65 1.25±0.62 0.975 0.331 279.62±61.31 294.98±55.54 2.067 0.051 4.62±0.78 4.34±0.71 1.789 0.076 15.02±3.39 14.68±2.31 0.557 0.578

表3　兩組首次發(fā)生腹膜炎的相關因素［n（%）］

2.4多發(fā)性腹膜炎的多因素回歸分析

以上述結果中差異有統(tǒng)計學意義的項：抗感染療程不足、未及時治療、血紅蛋白和血漿白蛋白偏低和長透析齡等為自變量，以多發(fā)性腹膜炎為應變量進行多發(fā)性腹膜炎多因素非條件性Logistic回歸分析結果顯示，未及時治療和抗感染療程不足、長腹膜透析齡、低血紅蛋白和血漿白蛋白的OR值均＞1，為腹膜透析患者多發(fā)性腹膜炎的危險因素。見表4。

表4　多發(fā)性腹膜炎非條件性Logistic多因素回歸分析

3　討論

腹膜炎是腹膜透析中常見的并發(fā)癥之一，尤其是反復多次發(fā)作的腹膜炎是導致腹膜透析失敗的主要原因之一，也是導致腹膜透析患者病死率上升的重要因素［4］。莊乙君等［5］、Naz等［6］研究顯示，腹膜透析患者發(fā)生腹膜感染的主要因素是逆行感染、細菌侵入腹腔感染和血行感染。也有研究［7］認為腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎與其年齡呈相關性，患者年齡越大，腹膜炎的發(fā)生率就越高。但本研究結果顯示年齡在兩組差異不明顯。這可能與本研究納入樣本量較少或與研究納入患者受教育程度相對較高，且多數(shù)患者為城鎮(zhèn)家庭，臨床護士照顧較為細致等因素有關。另有文獻提示，多發(fā)性腹膜炎患者的拔管率比單次腹膜炎患者的拔管率高［8］。本研究結果也觀察到多發(fā)生腹膜炎拔管率達到15.2%，顯著高于單次腹膜炎的2.2%拔管率，再次表明多發(fā)性腹膜炎增加了腹膜透析患者的拔管率。

血漿白蛋白不但被用作臨床營養(yǎng)評估的生物學標志，其還與炎癥及免疫功能關系密切［9］。文獻［10］顯示，腹膜透析患者的血紅蛋白＜80 g/L、血漿白蛋白＜35 g/L（即低蛋白血癥）是多發(fā)性腹膜炎的危險因素。這可能由于腹膜透析可使一部分蛋白質丟失，結合患者食欲減退等因素而致熱量及蛋白質攝入減少［11］。血漿前蛋白同血漿白蛋白具有相似的生物學意義，同樣能反映炎癥情況和營養(yǎng)狀況。由于血漿前白蛋白顯著短于血漿白蛋白，可以認為血漿前白蛋白對營養(yǎng)狀態(tài)的反應更加敏感，而血漿白蛋白能夠反映長時間的營養(yǎng)狀況、免疫和炎癥狀態(tài)［12-14］。本研究顯示觀察組血漿前白蛋白低于對照組但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能同樣本量較少有關。經(jīng)過多因素非條件性Logistic回歸分析，結果均顯示基線血漿白蛋白＜35g/L、血紅蛋白＜80 g/L是頻繁發(fā)生腹膜炎的危險因素。這提示對于低蛋白血癥及貧血患者，臨床上應提前干預，并積極尋找引起血紅蛋白和血漿白蛋白的影響因素，改善患者炎癥及營養(yǎng)狀況，提高其免疫力，以此降低腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生率。

余蓉等［15］、段麗萍等［16］研究表明，發(fā)現(xiàn)腹膜炎后未能及時治療或抗感染治療不完整等都可以導致腹膜透析患者頻繁發(fā)生腹膜炎。本研究結果表明，首次發(fā)生腹膜炎時觀察組未能及時治療的比例顯著高于對照組（P＜0.01）。發(fā)生腹膜炎后未能完成抗感染療程，致使腹腔感染不能及時控制，進而損害其免疫功能［17］。本研究也顯示觀察組抗感染療程完成率明顯低于對照組（P＜0.05）。不能完成抗感染療程可使炎癥持續(xù)發(fā)生，可能會使透析管內形成生物膜，產生耐藥性及損害機體的免疫功能。還有研究［18-20］顯示，腹膜透析齡同腹膜炎頻繁發(fā)生關系密切。本研究也顯示，與腹膜透析＜1年相比，透析時間在1～2年間腹膜炎發(fā)生率和＞2年腹膜炎發(fā)生率均明顯上升，這表明對于透析時間超過1年的患者應強化關注和干預，以防腹膜炎的頻繁發(fā)生。

總之，未及時治療、抗感染療程不足、長透析齡、血紅蛋白和血漿白蛋白偏低等均是造成腹膜透析患者頻繁發(fā)生腹膜炎的危險因素，故應重視腹膜透析患者此方面的情況并及時進行干預，以防止發(fā)生多發(fā)性腹膜炎。

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The Logistic regression analysis of the risk factors affecting the multiple peritonitis in patients with peritoneal dialysis

FENG Mingliang1ZHANG Hui2
1.Department of Nephrology，Jiangmen Central Hospital，Guangdong Province，Jiangmen529000，China；2.Department of Intensive Care Unit，Jiangmen Central Hospital，Guangdong Province，Jiangmen529000，China

Objective To analyze the risk factors affecting the multiple peritonitis in patients with peritoneal dialysis. Methods Ninety one cases of patients who occurred peritonitis related to peritoneal dialysis in Department of Nephrology of Jiangmen Central Hospital from February 2013 to July 2015 were selected as the research objects，among whom，46 patients with multiple peritonitis were taken as the observation group，and 45 patients with single peritonitis were taken as the control group.Logistic regression analysis was used to analyze the related factors affecting the multiple peritonitis.Results The extubation rate in the observation group was 15.2%，which was significantly higher than that in the control group（2.2%）（P＜0.01）.There were no significant differences in genders，ages，dialysis operators，culture levels and the primary diseases between the two groups（all P＞0.05）.The rates of lack of anti infection treatment（41.3%）and not treated in time（67.4%）in the observation group were significantly higher than those in the control group（17.8%，30.4%）（P＜0.05，P＜0.01）.In the observation group，the proportion of patients whose dialysis treatment time was less than 1 year was 37.0%，which was significantly lower than that in the control group（73.3%）（P＜0.01）.The percentages of low hemoglobin，low plasma albumin and high C reactive protein in the observation group were higher than those of control group（P＜0.05）.In multivariate analysis，long dialysis ages（OR=1.026，95%CI:1.001-1.125，P=0.005），low hemoglobin levels（OR=2.507，95%CI:1.811-4.708，P=0.000），low plasma albumin levels（OR=2.900，95%CI:1.443-3.558，P=0.000），not treated in time（OR=2.347，95%CI:1.584-4.617，P= 0.000）and lack of anti infection treatment（OR=2.358，95%CI:1.393-3.621，P=0.000）were the factors affecting the incidence of multiple peritonitis.Conclusion Being delayed treatment，lack of anti infection treatment，long dialysis ages，low levels of hemoglobin and plasma albumin are associated with the incidence of peritoneal dialysis.

Peritoneal dialysis；Multiple peritonitis；Influencing factors

R656.4

A

1673-7210（2015）12（b）-0103-04

2015-08-15本文編輯：張瑜杰）

廣東省江門市第一批科技計劃項目（江科［2013］81號-22）。

馮明亮（1976.9-），男，博士研究生，副主任醫(yī)師；研究方向：腹膜透析。