徐徽　馬占軍

南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東廣州510515

廣東省1999～2014年醫(yī)療糾紛訴訟裁判文書分析

徐徽馬占軍

南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東廣州510515

目的回顧性分析廣東省醫(yī)療糾紛訴訟文書內(nèi)容，探討醫(yī)療糾紛訴訟相關(guān)問題。方法對廣東省1999～2014年法院做出的344例醫(yī)療糾紛訴訟裁判文書，采取描述性統(tǒng)計分析和秩和檢驗的統(tǒng)計方法進(jìn)行分析。結(jié)果醫(yī)療糾紛訴訟平均用時為539.72 d，調(diào)解比例為11.9%，患者獲得賠償?shù)谋壤秊椴桓撸⑶页袚?dān)高昂的訴訟費用。結(jié)論醫(yī)院和患者應(yīng)該加強溝通，減少醫(yī)療糾紛。發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，醫(yī)院和患者應(yīng)該傾向于選擇非訴訟解決方式。與此同時，國家應(yīng)該建立健全的保險機制。

醫(yī)療糾紛；訴訟；實證分析

醫(yī)療事故是指醫(yī)療服務(wù)提供者作為或不作為的專業(yè)上的疏忽，給患者提供的治療低于現(xiàn)有的醫(yī)療水平，并導(dǎo)致患者遭受損害或死亡，大多數(shù)的醫(yī)療事故由醫(yī)療過錯引起［1］。發(fā)生醫(yī)療事故之后，用什么方法解決醫(yī)療糾紛是亟待解決的問題。據(jù)有關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在2002～2008年間，我國各級人民法院受理醫(yī)療事故損害賠償案件分別為10 249、9079、8854、9601、10 248、11 009、13 875件［2］。2002～2008年，醫(yī)療事故損害賠償案件的數(shù)量整體上表現(xiàn)出增長的趨勢，特別是2007～2008年，增幅較大。在2009年，全國各級人民法院受理的醫(yī)療事故糾紛案件數(shù)量為16 448件，在各類侵權(quán)案件中，排名比較靠前，位于道路交通事故人身損害賠償和財產(chǎn)損害賠償之后［3］。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委和最高人民法院的統(tǒng)計，在2010～2014年間，全國各級人民法院受理的醫(yī)療糾紛案件為16 959、 17 277、18 002、18 870、19 944件?；颊吆歪t(yī)院選擇訴訟的方式解決醫(yī)療糾紛是否是正確合理的選擇？本文試圖通過我國廣東省醫(yī)療糾紛訴訟的裁判文書的回顧性探析，對患者的訴訟費和獲得賠償金額、患者承擔(dān)訴訟費和醫(yī)院承擔(dān)訴訟費進(jìn)行對比，對調(diào)解情況、獲得賠償情況、訴訟用時進(jìn)行分析，為患者和醫(yī)院選擇解決醫(yī)療糾紛的方式提供客觀依據(jù)和參考，并針對快速高效解決醫(yī)療糾紛提出建議。

1　資料與方法

1.1一般資料

在百度、谷歌、北大法寶網(wǎng)站搜集廣東省各法院1999年8月4日～2014年1月1日做出的409份裁判文書，剔除65份撤訴或駁回申請的裁判書，有效裁判書共344份，所占比例為84.1%。該研究相當(dāng)于進(jìn)行“網(wǎng)絡(luò)廣東省醫(yī)療糾紛訴訟案例普查”，在美國，已經(jīng)有學(xué)者使用互聯(lián)網(wǎng)搜集資料，進(jìn)行醫(yī)療事故損害相關(guān)研究［4］。

1.2研究方法

裁判文書中有一審裁判文書和二審裁判文書。訴訟用時=訴訟結(jié)束日期-訴訟開始日期。有記錄受理日期的訴訟開始日期為受理日期。對于沒有記錄受理日期的案件，采用當(dāng)事人司法鑒定的日期作為訴訟開始時間，因為根據(jù)法律實踐經(jīng)驗，一審之前，當(dāng)事人會將司法鑒定的結(jié)果當(dāng)作證據(jù)，司法鑒定的日期會早于實際訴訟開始的日期。計算二審案件的訴訟用時，若一審受理日期明確的案件，則采取一審用時加二審用時；若一審受理日期無法獲知，則采用一審裁判書生效日期至二審裁判書生效日期之間的時間。裁判書生效日期為訴訟結(jié)束日期。若裁判文書生效日期只有年份，沒有日月，則統(tǒng)一默認(rèn)為1月1日（實際裁判書生效日期晚于該日）。計算二審案件的訴訟費用，若一審案件訴訟費用可以獲知，則采用一審訴訟費用加二審訴訟費用；若一審訴訟費用不明確，則采用二審訴訟費用。計算賠償金額，若二審維持原判，則賠償金額采用一審裁決的賠償金額；若二審增加賠償金額，則采取最終裁決的賠償金額。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用Kolmogorov-Smirnov（K-S test）方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，根據(jù)檢驗結(jié)果判斷數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布；用中位數(shù)和四分位數(shù)間距對不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析；用秩和檢驗（Kruskal-Wallis test）對不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1訴訟費用承擔(dān)情況及獲得賠償情況

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，患者承擔(dān)訴訟費用與獲得賠償金額差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），根據(jù)平均秩次進(jìn)一步比較，患者獲得賠償金額高于患者承擔(dān)訴訟費用。經(jīng)檢驗，患者承擔(dān)訴訟費用與醫(yī)院承擔(dān)訴訟費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），根據(jù)平均秩次進(jìn)一步比較，患者承擔(dān)訴訟費用高于醫(yī)院承擔(dān)訴訟費用。見表1、2。

2.2訴訟案件相關(guān)情況

在344例文書中，未獲得賠償?shù)奈臅?6例，所占比例為27.9%；獲得賠償?shù)奈臅?41例，所占比例為70.0%；7例無法得知是否獲得賠償，所占比例2.1%。使用調(diào)解解決方式的文書41例，所占比例為11.9%，沒有使用調(diào)解解決方式的文書303例，所占比例為88.1%。

2.3訴訟案件用時

對樣本案件用時（訴訟結(jié)束時間減訴訟開始時間）進(jìn)行分析，平均用時為539.7 d，最大值為2935 d，最小值為5 d，中位數(shù)為480 d，四分位間距為630 d。

表1　患者訴訟費用承擔(dān)和獲得賠償金額情況

表2　患者及醫(yī)院訴訟費用承擔(dān)情況

3　討論

3.1醫(yī)療糾紛訴訟中存在的問題

3.1.1患者承擔(dān)高昂的訴訟費用而且獲得賠償?shù)谋壤桓吒鶕?jù)患者承擔(dān)訴訟費用和醫(yī)院承擔(dān)訴訟費用的比較來看，患者承擔(dān)的訴訟費用高于醫(yī)院承擔(dān)的訴訟費用。法律規(guī)定誰敗訴誰承擔(dān)訴訟費用，這一結(jié)果從側(cè)面反映了患者敗訴的可能性要大于醫(yī)院。在我國，2010年以前處理醫(yī)療糾紛主要依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，但是在2010年《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之后，需要由患者承擔(dān)舉證責(zé)任，即患者要證明醫(yī)療機構(gòu)有過錯?？墒怯捎谛畔⒉粚ΨQ，對于患者來說有較大的難度，很難取得就診時的相關(guān)證據(jù)，這顯然增加了患者勝訴的難度［5］。同時，即使患者最終放棄、撤回訴訟或訴訟申請被駁回，都會產(chǎn)生訴訟費用，必然加重患者的負(fù)擔(dān)［6］。在訴訟過程中，患者承擔(dān)的平均訴訟費用為5978.3元，表明患者需要承擔(dān)高昂的訴訟費用。一些患者傾家蕩產(chǎn)治療疾病，在訴訟期間，基本上處于負(fù)債狀態(tài)；還有一些患者在醫(yī)治的過程中已經(jīng)死亡，其家屬肩負(fù)起醫(yī)療糾紛訴訟的責(zé)任，高昂的訴訟費用使得患者及其家屬雪上加霜。對比患者承擔(dān)訴訟費用和獲得賠償金額，雖然整體上獲得賠償金額大于患者承擔(dān)訴訟費用，但是不乏很多患者沒有獲得賠償。獲得賠償?shù)陌讣谋壤秊?0.0%，未獲得賠償所占的比例為27.9%，表明有些患者在遭受醫(yī)療損害之后不能獲得賠償。這就意味著患者花費大量的時間和金錢，最終有可能并未獲得賠償。在大多數(shù)訴訟案件中，法院會判定醫(yī)院對患者損害的參與度，舉例來說，患者遭受醫(yī)療損害之后，后續(xù)治療費用需要100 000元，醫(yī)院對患者醫(yī)療損害的參與度為10%，那么醫(yī)療需要賠付給患者的賠償金是100 000元的10%，即10 000元。而這時患者已經(jīng)花費訴訟費用高達(dá)30 000元，那么患者收到的賠償金就大大低于花去的訴訟費用。在很多案件中，患者獲得的賠償金遠(yuǎn)不足以支付訴訟費用，出現(xiàn)資不抵債的情況。

3.1.2醫(yī)療糾紛調(diào)解比例較低調(diào)解案件為41例，所占比例為11.9%，有88.1%的案件當(dāng)事人選擇了最終等待法院的判決，說明患者和醫(yī)院不能和平解決糾紛。我國主要有三種處理醫(yī)療糾紛的方式，即訴訟、調(diào)解和協(xié)商。從法律上看，這三種糾紛解決方式的強制性依次遞減，在解決醫(yī)療糾紛的過程中，協(xié)商和訴訟是比較常用的方式，而較少使用調(diào)解［7］。在治療過程中，醫(yī)生比患者掌握的信息要多。與醫(yī)療損害有關(guān)的信息，以及醫(yī)生的治療過程信息都是不公開的，患者目前的主要訴求已經(jīng)成為提高醫(yī)治過程的透明度［8］。發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，患者認(rèn)為醫(yī)生隱瞞事實，醫(yī)生則覺得患者無理取鬧?；颊吆歪t(yī)生總是保持?jǐn)硨B(tài)度，不愿意心平氣和地解決糾紛。

3.1.3醫(yī)療糾紛訴訟用時較長醫(yī)療糾紛訴訟平均用時為539.7 d，耗時太長。耗時最長的案件為2935 d，患者和醫(yī)院用了8年多時間解決醫(yī)療糾紛。而用時最短的案件為5 d，該案件不是由法院進(jìn)行判決，而是最終通過調(diào)節(jié)的方式解決的?；颊咭环矫娉惺苤⊥吹恼勰?，一方面還要兼顧漫長的訴訟過程，無疑加重了負(fù)擔(dān)，醫(yī)院的聲譽也會在處理醫(yī)療糾紛的過程中受到影響?；颊咴谔幚磲t(yī)療事故的過程中要搜集證據(jù)并進(jìn)行司法鑒定，有些案件中，患者要進(jìn)行2～3次司法鑒定，然而司法鑒定的時間通常是不確定的，這些因素都會增加訴訟時間。同時，法院由于案件的積壓，不能快速處理醫(yī)療糾紛案件，從立案到做出判決書需要一定的時間。

3.2改進(jìn)對策

3.2.1醫(yī)院和患者應(yīng)該選擇訴訟外糾紛解決機制訴訟具有耗時長的缺陷，醫(yī)院和患者應(yīng)該選擇非訴訟解決機制來解決醫(yī)療糾紛。在墨西哥，使用仲裁和調(diào)解解決醫(yī)療糾紛是非常有效的方法。醫(yī)生為了避免訴訟會產(chǎn)生過度醫(yī)療的行為，包括開具多余的檢查流程和降低被患者起訴的風(fēng)險。因此，醫(yī)療成本的增長，導(dǎo)致了患者的不滿，反而使得訴訟的可能性增加，最終形成了一個惡性循環(huán)。在糾紛過程中，法院受理的醫(yī)療糾紛案件可能需要多年時間才能得到判決結(jié)果［9］。無論對于患者還是醫(yī)院，都需要花大量金錢長期聘請律師。更可悲的是，在司法程序中，醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槲?代理人的關(guān)系，導(dǎo)致他們成為無法調(diào)和的敵人。調(diào)解和仲裁可以快速解決醫(yī)療糾紛，并且價格更低廉，專業(yè)的仲裁員比律師更加熟悉醫(yī)療糾紛的問題。仲裁可以減少沒有價值的訴訟，并從根本上減少成本。采取仲裁的方式，盡管比法院判決的賠償總體上要少，但是可以免去律師費用和訴訟的費用［10］。美國政府在2009年投入2500萬美元用于降低醫(yī)療糾紛訴訟和保護(hù)患者安全［11］。美國在經(jīng)歷過“醫(yī)療危機之后”，便開始進(jìn)行侵權(quán)法改革措施，大力推行使用仲裁機構(gòu)解決醫(yī)療糾紛，其明顯的優(yōu)勢包括節(jié)省時間和成本，可以為患者和醫(yī)院保密，促使醫(yī)患和諧解決糾紛［12］。我國政府也應(yīng)該重視醫(yī)療糾紛，加大對醫(yī)療糾紛方面的投入，并肩負(fù)起引導(dǎo)患者和醫(yī)院選擇訴訟外解決機制的責(zé)任。與此同時，發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，患者應(yīng)該避免訴訟，選擇與醫(yī)院以調(diào)解的方式解決糾紛。這樣不僅可以減低成本，還可以加快醫(yī)療糾紛的解決。醫(yī)院可以自行設(shè)立醫(yī)療糾紛調(diào)解室，對糾紛進(jìn)行調(diào)解。醫(yī)院也可以和司法局聯(lián)合成立醫(yī)療糾紛部門，快速處理相關(guān)案件。在這一方面，深圳市寶安區(qū)衛(wèi)生局就有突破性的舉措，該局與寶安區(qū)司法局、寶安區(qū)法院專門建立了聯(lián)合解決醫(yī)療糾紛的工作機制，主要的做法有：建立多種患方獲得法律援助的渠道，如調(diào)解和仲裁；建立調(diào)解醫(yī)患糾紛專家?guī)欤寣I(yè)人士來解決醫(yī)療糾紛；將行政調(diào)解與司法調(diào)解聯(lián)系在一起，促進(jìn)醫(yī)患平等協(xié)商，解決糾紛。

3.2.2優(yōu)先考慮使用仲裁解決醫(yī)療糾紛仲裁具有用時快和保密性的特點，使用仲裁解決醫(yī)療糾紛可以縮短解決糾紛的時間。在訴訟過程中，為了讓法官做出公正的判決，醫(yī)院會選擇提供對自己有利的證據(jù)，通常不會理會證據(jù)中是否包含患者的隱私信息。在司法公開的大環(huán)境下，法院的審理或判決書都會公開，就會使得患者的隱私公諸于眾［13］。對于醫(yī)療糾紛仲裁，由于涉及醫(yī)方信譽和患方的家庭隱私，在仲裁過程中，仲裁庭會更加注重保密［14］。仲裁中心在審理過程對涉及患者隱私的信息予以加密，經(jīng)手的辦案秘書也需要簽署保密協(xié)議。開庭時不許有旁聽，審理中的仲裁庭和仲裁機構(gòu)的秘書不接受任何人采訪［15］。仲裁機構(gòu)成員和仲裁員均負(fù)有保密義務(wù)。整個仲裁過程很少受到外界干擾，醫(yī)患雙方通常在一個和諧的氣氛中，平息糾紛，化解矛盾，促使?fàn)幾h得到公正、徹底解決［16］。仲裁結(jié)束后，若想對裁決書進(jìn)行公開，需要得到雙方當(dāng)事人的同意［17］。2012年4月，韓國根據(jù)《醫(yī)療事故被害救助和醫(yī)療紛爭調(diào)解相關(guān)法律》成功建立了醫(yī)療紛爭調(diào)解仲裁院（簡稱醫(yī)療仲裁院），醫(yī)療仲裁院有非常高的調(diào)解成功率。另外，患者和醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時，還可以申請韓國消費者院進(jìn)行強制仲裁［18］。2012年4月8日～2013年3月31日，韓國醫(yī)療糾紛調(diào)整仲裁院共處理了34 553起醫(yī)療糾紛咨詢的相關(guān)事件，大約平均每天受理142起，其中正式受理的案件為804起［19］。并且因為韓國醫(yī)療糾紛調(diào)解仲裁院對于醫(yī)療糾紛調(diào)解具有非常高的成功率，從而為患者和醫(yī)院節(jié)省了大量的時間和金錢。我國深圳市率先成立了專門的醫(yī)患糾紛仲裁院，如果當(dāng)事人的證據(jù)齊全，仲裁院當(dāng)天就可以做出仲裁裁決［20］。醫(yī)院或許可以考慮和患者協(xié)商在術(shù)前簽訂仲裁條款，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，可以直接進(jìn)入仲裁程序解決。

3.2.3國家需要建立健全的保險機制醫(yī)院和患者承擔(dān)的訴訟費用可以依靠保險機制來解決，建立健全的保險機制，保障醫(yī)生的行醫(yī)過程，同時也保護(hù)患者的合法權(quán)益。日本醫(yī)學(xué)協(xié)會（JMA）為其所屬的會員醫(yī)生提供了職業(yè)責(zé)任保險，因此日本的醫(yī)生無需通過法律渠道來購買職業(yè)責(zé)任保險。在解決爭議的時效性方面，JMA系統(tǒng)從接到訴訟到解決賠償?shù)钠骄鶗r間在3～12個月，而法院則需要平均35.1個月。此外，JMA雇傭的醫(yī)學(xué)專家的傭金較低，因此JMA產(chǎn)生的管理費用也較低［21］。德國的調(diào)解和仲裁機構(gòu)是最有效的處理醫(yī)療糾紛的方式，但是它們是非司法性的組織，只能提出建議作為解決方案，并不具有法律效力［22］。德國目前已經(jīng)實施了全民醫(yī)療保險，如果醫(yī)療事故產(chǎn)生了醫(yī)療費用的增加以及其他經(jīng)濟(jì)損失，可以通過醫(yī)療保險得到賠償，而通過法律訴訟可以得到的賠償則只是精神傷害方面的補償。另外，因為德國法律規(guī)定醫(yī)療過失侵權(quán)除非有明顯的重大過失，否則其他仍需要由患者舉證，因此患者也會盡量避免向法院提起訴訟［23］。在法國，患者可以將醫(yī)療糾紛提交到政府任命的區(qū)域監(jiān)督委員會，該委員會專門處理醫(yī)療糾紛。委員會的資金支持是國家基金會，其基金來源于醫(yī)生或醫(yī)院繳納的保險費，以及基金的一般性收入［24］。我國也應(yīng)該大力發(fā)展保險業(yè)，擴(kuò)大保險的范圍，最大限度地減少患者和醫(yī)生的損失。

3.2.4醫(yī)生和患者需要加強溝通在治療過程中，醫(yī)生應(yīng)和患者及時溝通，從根源上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)生有必要加強對患者的科普教育，讓其認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的局限性。同時，醫(yī)生應(yīng)該把患者當(dāng)作朋友來交流，問診時不要一直盯著電腦屏幕，要與患者多一些眼神交流。醫(yī)生在對患者治療期間，應(yīng)耐心說明治療效果和副作用等，讓患者了解自身的情況，降低對治療的期望值。醫(yī)生在對患者進(jìn)行檢查的時候動作盡量輕柔。當(dāng)患者提出問題的時候，不要否定他們，要幫助他們?nèi)シ治鰡栴}。醫(yī)生不要對患者許下任何諾言，因為一旦無法實現(xiàn)，患者會對此產(chǎn)生憤怒的情緒。只有產(chǎn)生憤怒情緒的患者才會對醫(yī)生進(jìn)行起訴，所以醫(yī)生要盡量讓患者在就診過程有一個平靜的心情［25］。只有醫(yī)生和患者共同努力，才能營造一個良好的就醫(yī)環(huán)境。

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Analysis of Guangdong medical malpractice lawsuits from 1999 to 2014

XU HuiMA Zhanjun
Humanities and Management Academy，Southern Medical University，Guangdong Province，Guangzhou510515，China

Objective To retrospectively analyze medical dispute and discuss its problems.Methods 344 awards of medical dispute in Guangdong Province from 1999 to 2014 were chosen and analyzed.Descriptive analysis and rank sum test were used to analyze the awards.Results The average time of lawsuit was 539.72 d，the proportion of mediation was 11.9%，the proportion of compensation was low，patients bear high cost of litigation.Conclusion Hospital and patients should strengthen communication，reduce the medical disputes.Patients should try to choose alternative dispute resolution.Hospitals should reconcile with patients，at the same time use alternative dispute resolution.Government should establish insurance mechanism.

Medical malpractice；Lawsuit；Empirical analysis

R197.1

A

1673-7210（2015）12（b）-0144-04

2015-09-18本文編輯：程銘）

廣東省人文社科類重大研究項目（2014WZDXM 010）。

徐徽（1990.4-），女，南方醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院2013級公共衛(wèi)生專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：公共衛(wèi)生政策與管理。

馬占軍（1975.6-），男，博士，教授；研究方向：商事仲裁法。