富澤龍 馮 銳

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科，天津 300100）

封閉灌洗術(shù)治療哺乳期乳腺膿腫的臨床研究

富澤龍 馮 銳

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科，天津 300100）

目的 通過(guò)統(tǒng)計(jì)傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、疼痛分?jǐn)?shù)、瘢痕長(zhǎng)度、瘢痕寬度等數(shù)據(jù)探討封閉灌洗術(shù)比傳統(tǒng)切開(kāi)引流術(shù)在治療乳腺膿腫上的優(yōu)勢(shì)。方法 將2010年1月至2012年1月本院收治的64例哺乳期乳腺膿腫患者分為封閉灌洗組（34例）和切開(kāi)引流組（30例），收集并分析相關(guān)臨床資料。結(jié)果 愈合時(shí)間，灌洗組（8.97±7.18）d，切開(kāi)引流組為（39.6±19.6）d（t=8.091，P＜0.01）；換藥次數(shù)，灌洗組為（4.24±1.68）次，切開(kāi)引流組為（20.7±8.13）次（t=10.883，P＜0.01）；疼痛分?jǐn)?shù)，灌洗組為（2.0±1.02）分，切開(kāi)引流組為（6.43 ±1.69）分（t=12.512，P＜0.01）；瘢痕寬度，灌洗組為（0.12±0.41）cm，切開(kāi)引流組為（1.12±0.81）cm（t=6.79，P＜0.01）；瘢痕長(zhǎng)度，灌洗組為（3.18±0.82）cm，切開(kāi)引流組為（3.27±0.94）cm（t=0.412，P=0.682）兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 與傳統(tǒng)切開(kāi)引流術(shù)相比，持續(xù)封閉灌洗術(shù)治療乳腺膿腫，在愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、疼痛分?jǐn)?shù)、瘢痕寬度等方面均有較大程度改善，臨床效果確切，值得推廣。

乳腺膿腫；封閉灌洗術(shù)；臨床研究

乳腺膿腫是由于急性乳腺炎發(fā)展迅速或者治療不當(dāng)而形成的一種化膿性疾病，是哺乳期女性的常見(jiàn)病之一。有研究顯示，約33%的哺乳期婦女曾患急性乳腺炎，而急性乳腺炎處理不當(dāng)導(dǎo)致乳腺膿腫的發(fā)生率為5%～11%[1]。傳統(tǒng)的膿腫切開(kāi)引流術(shù)是治療乳腺膿腫的主要方法。但切開(kāi)引流術(shù)換藥時(shí)間長(zhǎng)、痛苦較大、切口瘢痕愈合、愈后乳房變形、甚至術(shù)后形成竇道，需二次手術(shù)治療。我院采用持續(xù)封閉灌洗的方法治療哺乳期乳腺膿腫，以期有效改善傳統(tǒng)治療的不足，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2010年1月至2012年1月本院門診和病房收治的64例哺乳期乳腺膿腫患者，年齡21～36歲（平均年齡27.09歲），分為灌洗組34例，切開(kāi)引流組30例。對(duì)于膿液量≤10 mL或≥250 mL，以及合并其他疾病，可能影響組間比較的病例，不納入；患者均行病源學(xué)診斷檢查，非金黃色葡萄球菌感染者不納入研究。

1.2治療方法：兩組患者均依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)給予抗生素全身治療。灌洗組采用持續(xù)封閉灌洗方法治療；切開(kāi)引流組采用傳統(tǒng)膿腫切開(kāi)引流術(shù)進(jìn)行治療。然后觀察患者的治療情況，包括傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、疼痛分?jǐn)?shù)、瘢痕長(zhǎng)度、瘢痕寬度等。

1.2.1持續(xù)封閉灌洗術(shù)：具體操作方法為：首先經(jīng)B超進(jìn)行膿腔定位，在全麻下行膿腫切開(kāi)排膿，徹底清除壞死組織。然后以過(guò)氧化氫和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，至清水流出時(shí)為止。在膿腔的下緣水平置入剪有2～5個(gè)側(cè)孔的硅膠管一根，做為引流管；然后在膿腔的上緣水平，同法置入另一根剪去鋼針頭的頭皮針管，做為沖洗管。固定引流管及沖洗管，一期縫合切口。

應(yīng)用生理鹽水從上方?jīng)_洗管持續(xù)滴注沖洗，每天灌洗12～16 h，應(yīng)用生理鹽水3000～4000 mL；下方引流管接負(fù)壓引流球，吸滿后放出沖洗液。術(shù)后持續(xù)封閉灌洗約5～7 d，當(dāng)患者體溫恢復(fù)正常、局部炎癥消退、引流液清澈無(wú)膿液及壞死物后停止沖洗。先拔除沖洗管，觀察24 h無(wú)明顯液體引出后拔除引流管。

1.2.2膿腫切開(kāi)引流術(shù)：具體操作方法為：選擇膿腫中央或皮膚薄弱區(qū)切開(kāi)排膿，清除膿液及壞死物，以過(guò)氧化氫及生理鹽水反復(fù)沖洗，至清水流出為止。以碘伏紗布條填塞膿腔，每日或隔日換藥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

疼痛評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）。無(wú)痛/劇痛之間劃一條長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為100 mm），線上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語(yǔ)，以免影響評(píng)估結(jié)果。一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。根據(jù)患者劃線位置估計(jì)患者疼痛程度。

2　結(jié) 果

灌洗組有2例在灌洗期間切口裂開(kāi)，按引流組治療方法給予常規(guī)換藥治療。與引流組相比，灌洗組患者切口愈合時(shí)間明顯縮短、換藥次數(shù)減少、疼痛分?jǐn)?shù)明顯降低、瘢痕更細(xì)小，甲級(jí)愈合率更高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和表2。

表1　兩組患者的治療情況比較（）

表1　兩組患者的治療情況比較（）

愈合時(shí)間　換藥次數(shù)　疼痛分?jǐn)?shù)　瘢痕長(zhǎng)度　瘢痕寬度灌洗組　8.97±7.184.24±1.68　2.0±1.02　3.18±0.820.12±0.41引流組　39.6±19.620.7±8.136.43±1.693.27±0.941.12±0.81 t值　8.091　10.883　12.512　0.412　6.79 P值　?。?.01　?。?.01　?。?.01　0.682　?。?.01

表2　兩組患者的切口愈合等級(jí)情況比較

3　討 論

乳腺膿腫多發(fā)生在產(chǎn)后3～4周，細(xì)菌可通過(guò)破損的乳頭進(jìn)入淤積的乳汁中迅速繁殖，從而引起嚴(yán)重的局部和全身癥狀。感染的病菌多半是金黃色葡萄球菌，2012年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示金葡菌中MR菌株檢出率為47.9%[2]，所以內(nèi)科治療不易迅速控制病情。乳腺膿腫一旦形成，往往需要采用外科手段進(jìn)行治療。

傳統(tǒng)的切開(kāi)引流治療方法，在操作過(guò)程中患者疼痛明顯，切口愈合緩慢，愈合后瘢痕較明顯，且乳腺外形多有改變，給年輕患者造成痛苦。國(guó)內(nèi)外的乳腺病醫(yī)師針對(duì)切開(kāi)引流術(shù)的弊端，進(jìn)行了許多有益的探索。許多臨床研究[3-4]報(bào)道了超聲引導(dǎo)膿腫穿刺或置管負(fù)壓引流術(shù)。但對(duì)于較大膿腔、蜂窩狀膿腔、或膿液黏稠量大的病例，膿腫穿刺或置管負(fù)壓引流術(shù)難以抽凈膿液，造成治療失敗。利用Mammotome治療乳腺膿腫的微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療技術(shù)，術(shù)者在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)和監(jiān)視下，負(fù)壓抽吸膿液，同時(shí)將膿腫壁和壞死組織一期完全切除，從而達(dá)到治療疾病的目的[5]。但是此項(xiàng)治療方法對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求均較高，且價(jià)格昂貴，可重復(fù)性差，不易在基層醫(yī)院推廣。

由于乳腺膿腫易呈現(xiàn)蜂窩狀，我們?cè)谌橄率中g(shù)切開(kāi)引流時(shí)，徹底清除壞死物，打通分隔，使多個(gè)分隔膿腔連成一個(gè)大腔。因此，術(shù)后灌洗時(shí)可以保持通暢，在灌洗期間未遇到因腔內(nèi)分隔引起引流不暢的情況。在持續(xù)大量的沖洗治療下，壞死組織及細(xì)菌被不斷沖出，細(xì)菌無(wú)法定植，腔內(nèi)保持相對(duì)清潔的環(huán)境，使Ⅲ類切口最終產(chǎn)生甲級(jí)愈合的結(jié)果，同時(shí)也大大縮短了傷口愈合時(shí)間。灌洗組切口平均在8.97 d左右愈合出院，且甲級(jí)愈合率達(dá)到79.41%；而切開(kāi)引流組切口平均愈合時(shí)間在39.6 d左右，且均為丙級(jí)愈合，灌洗組優(yōu)勢(shì)明顯。從研究結(jié)果看，灌洗組與引流組相比，雖然切口長(zhǎng)度差異無(wú)顯著性，但寬度明顯縮小，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)小的瘢痕一般不會(huì)造成明顯的瘢痕攣縮和乳房變形，從而達(dá)到了外形美觀的效果。此外，灌洗組患者的疼痛分?jǐn)?shù)明顯低于引流組，可見(jiàn)此法能明顯減輕的患者的治療痛苦。

持續(xù)封閉灌洗術(shù)的設(shè)計(jì)來(lái)源于“濕性愈合理論”。1962年英國(guó)動(dòng)物學(xué)家Winter經(jīng)研究證實(shí)[6]，濕性愈合環(huán)境下傷口愈合速度明顯加快。良好的濕潤(rùn)環(huán)境，可以加速壞死組織的溶解及排出；可促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子的釋放，從而在肉芽組織形成期促進(jìn)毛細(xì)血管的再生；此外,表皮細(xì)胞在濕性環(huán)境中移行的速度增加，加快了修復(fù)真皮的功能[7-8]。

乳腺膿腫多數(shù)由金黃色葡萄球菌引起，其膿汁稠厚，往往引流不暢；應(yīng)用持續(xù)封閉灌洗的方法，可以明顯稀釋膿液，使其易于被排出。雖然金葡菌有附壁特征，但因灌洗時(shí)間短，我們并未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌沿沖洗管蔓延的情況。我們對(duì)2例封閉灌洗失敗的患者進(jìn)行了分析，認(rèn)為造成這種情況的原因是壞死組織清除不夠徹底，傷口裂開(kāi)所致。

綜上所述，我們認(rèn)為持續(xù)封閉灌洗術(shù)治療乳腺膿腫，臨床療效確切，與傳統(tǒng)的切開(kāi)引流術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯，操作簡(jiǎn)單，值得推廣。

[1] 王尊,劉慶儀.哺乳期乳房膿腫的治療新進(jìn)展[J].中華乳腺病雜志(電子版),2013,7(4):279-281.

[2] 汪復(fù),朱德妹.2012年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2013,13(5):321-330.

[3] 施勇,盧淑嬌.3種方法治療乳腺膿腫的比較[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(2):223-225.

[4] 劉健雄,陳德明.乳腺膿腫在彩色B超引導(dǎo)下小切口置管沖洗持續(xù)負(fù)壓引流治療的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2014,4(2):13-15.

[5] 廖丹,王宇坤.麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺膿腫12例[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2013,6(1):62-63.

[6] Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domesticpig[J]. Nature,1962,193(193):293-294.

[7] 王小梅,華佩蓮.濕性愈合療法治療腹部手術(shù)切口感染療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(31):2398-99.

[8] 姚鴻.傷口濕性愈合理論的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2008, 43(11):1050-52.

Clinical Studies of Closed Lavage Treatment in the Gland Abscess during Lactation

FU Ze-long, FENG Rui
(Department of Galactophore, Tianjin Central Hospital, Tianjin 300100, China)

Objective Compare closed irrigation technique and traditional drainage in the treatment of mammary abscess by analyzing data of wound healing time, dressing change frequency, pain scores, scar length and shape recovery. Method Divided the 64 patients, that been diagnosed as lactating mammary abscess and treated in our department during January 2010 to January 2010, into closed irrigation group (34 patients) and incision drainage group (30 patients). collect and analyze relevant clinical data. Results Healing time of the incision drainage group was (39.6±19.6)days, and (8.97±7.18)days of irrigation group(t=8.091, P<0.01); dressing change frequency of incision drainage group was (20.7±8.13)times, and of irrigation group was (4.24± 1.68)times(t=10.883, P<0.01); pain scores of incision drainage group was (6.43±1.69)points, and irrigation group was (2.0±1.02)points(t=12.512, P<0.01). Scar width of incision drainage group was(1.12±0.81)cm, and irrigation group was(0.12±0.41)cm(t=6.79, P<0.01). Scar length of incision drainage group was(3.27±0.94)cm, and irrigation group was(3.18±0.82)cm(t=0.412, P=0.682). The result show no significant difference. Conclusion The results of irrigation group in wound healing time, dressing change frequency, pain scores, scar length and shape recovery were superior than the results of traditional incision drainage group. In that case, closed irrigation technique could be a better way for mammary abscess, and worth promoting.

Mammary abscess; Closed irrigation technique; Clinical Research

R737.9

B

1671-8194（2015）32-0013-02