陳　培　肖　純　施海濱　朱　彬

全麻患者意識消失與意識恢復(fù)時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度的研究

陳培肖純施海濱朱彬

目的 觀察全麻患者意識消失與意識恢復(fù)時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度之間的關(guān)系，尋找指導(dǎo)丙泊酚靶控輸注（TCI）方案的個(gè)體化指標(biāo)。方法 擬與全麻下行擇期手術(shù)患者30例，丙泊酚TCI誘導(dǎo)與維持麻醉，分別記錄患者意識消失與意識恢復(fù)時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室濃度。結(jié)果 意識消失時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度平均為（1.7±0.8）μg/ml，意識恢復(fù)時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度平均為（1.9±0.7）μg/ml，與意識消失時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度比較意識恢復(fù)時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度較大（P＜0.05），二者密切相關(guān)（R=0.91，P＜0.01）。二者之差的均值為（0.29±0.25）μg/ ml，95%可信區(qū)間為（0.16，0.34）μg/ml。結(jié)論 患者意識消失時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室濃度可以作為手術(shù)結(jié)束時(shí)調(diào)節(jié)丙泊酚TCI的個(gè)體化指標(biāo)。

丙泊酚 意識消失 意識恢復(fù) 效應(yīng)室濃度

快速平穩(wěn)的蘇醒是理想全麻的重要指標(biāo)，這需要對患者意識恢復(fù)時(shí)血漿或效應(yīng)室麻醉藥濃度作出準(zhǔn)確的預(yù)測，并據(jù)此調(diào)整給藥方案。麻醉藥的半數(shù)有效濃度（EC50）是判斷鎮(zhèn)靜深度、預(yù)測蘇醒時(shí)血漿藥物濃度的重要指標(biāo)。丙泊酚是目前常用的靜脈麻醉藥，但患者意識恢復(fù)時(shí)丙泊酚的血漿和效應(yīng)室濃度在個(gè)體間變化范圍較大［1～3］，而EC50代表患者群體對丙泊酚的平均需要量。因此，僅依據(jù)EC50較難對蘇醒時(shí)丙泊酚的血藥濃度作出個(gè)體化的預(yù)測，并據(jù)此調(diào)節(jié)給藥量提供合理的麻醉深度。利用丙泊酚靶控輸注（TCI）系統(tǒng)麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可了解該患者意識消失時(shí)的丙泊酚效應(yīng)室濃度，如能進(jìn)一步確定患者蘇醒與意識消失時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度之間的關(guān)系，可為個(gè)體化預(yù)測全麻患者蘇醒時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度提供依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年11月至2015年2月，擬于全麻下行擇期手術(shù)的患者30例，其中男11例，女19例；年齡18～65歲，平均年齡（43±15）歲。體重指數(shù)（22±2）。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級?；颊呷缬行?、肺、肝、腎疾患，高血壓，糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退等代謝性疾病，血紅蛋白含量＜100g/L，藥物濫用與依賴史，近3個(gè)月內(nèi)接受全身麻醉，體重指數(shù)異?；蛴邪d癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，Glasgow評分＜15分者不予納入。如患者在研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重過敏癥狀或手術(shù)失血量＞10ml/kg，則排除該病例數(shù)據(jù)。本項(xiàng)目得到杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 患者入手術(shù)室后監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏、氧飽和度與腦電雙頻譜（BIS），開放右上肢靜脈，以2：1比例輸注乳酸鈉平衡液與羥乙基淀粉130/0.4。全麻誘導(dǎo)前給純氧5L/min去氮3min。隨后通過Diprifusor泵靶控輸注丙泊酚，血漿濃度3μg/ml。同時(shí)重復(fù)大聲呼叫患者姓名，如患者對呼喚無睜眼反應(yīng)（OAA/S評分＜3分）則判定患者意識消失，并記錄患者意識消失時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室濃度。如丙泊酚效應(yīng)室濃度達(dá)3μg/ml患者意識仍未消失則逐步提高丙泊酚血漿濃度，每次幅度0.5μg/ml直至患者意識消失。隨后將丙泊酚血漿濃度調(diào)至5μg/ml，靜脈注射羅庫溴銨0.6mg/kg、芬太尼6μg/kg，氣管插管接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，維持ETCO2于35～45mmHg。氣管插管后根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚濃度，維持BIS值于30～50。手術(shù)開始前輸注瑞芬太尼0.1～0.5μg/（kg·min），術(shù)中靜脈注射羅庫溴銨10mg/45min維持肌松。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前1h停用羅庫溴銨，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射格拉司瓊5mg與氯諾昔康16mg?？p皮時(shí)停止輸注瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚，靜脈注射新斯的明0.4mg/ kg、阿托品0.5mg拮抗殘余肌松，每間隔30s大聲呼叫患者姓名，患者對呼喚出現(xiàn)睜眼反應(yīng)（OAA/S評分＞3分）判定患者意識恢復(fù)，記錄此時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室濃度。

2　結(jié)果

所有30例患者均完成了研究，無數(shù)據(jù)丟失。手術(shù)類型包括胃大部切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)、食管癌根治術(shù)、肺葉切除術(shù)與五官科手術(shù)。丙泊酚輸注時(shí)間56～308min，平均（157±68）min。意識消失（LOC）時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度0.8～4.2μg/ml，平均（1.75±0.8）μg/ml，；意識恢復(fù)（ROC）時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度0.9～3.5μg/ml，平均（1.9±0.7）μg/ml。與LOC比較，ROC時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度較大（P＜0.05）。LOC與ROC密切相關(guān)（R=0.91，P＜0.01）（圖1）。LOC與ROC之差均值為（0.29±0.25）μg/ml，95%可信區(qū)間為（0.16，0.34）μg/ml，其中1例患者的差值＞1μg/ ml，另1例患者的差值＞0.5μg/ml。

圖1　全麻患者LOC與ROC時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度相關(guān)性

3　討論

TCI技術(shù)的應(yīng)用使麻醉醫(yī)師能實(shí)時(shí)了解靜脈麻醉藥的血漿濃度與效應(yīng)室濃度，使全憑靜脈麻醉深度的調(diào)控簡便易行。本資料所使用的Diprifusor泵采用的是Marsh藥理學(xué)模型，該系統(tǒng)準(zhǔn)確性較高［4］，并可同時(shí)估算丙泊酚的血漿濃度與效應(yīng)室濃度。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)全麻患者意識恢復(fù)時(shí)個(gè)體間丙泊酚效應(yīng)室濃度的最大值約為最小值的4倍。目前常用的丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)模型均存在差異，Diprifusor泵估算的丙泊酚效應(yīng)室濃度與其實(shí)際效應(yīng)室濃度實(shí)際上亦存在誤差，因而可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。但有研究表明全麻患者清醒時(shí)丙泊酚的實(shí)測血漿濃度，最大值約為最小值的6倍［5］。與血漿濃度比較，丙泊酚的效應(yīng)室濃度與患者麻醉深度之間的相關(guān)性更好［6］。研究發(fā)現(xiàn)，即使是不接受手術(shù)刺激的健康年輕志愿者輸注丙泊酚后，意識恢復(fù)時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度的最大值亦為最小值的4倍［7］。并認(rèn)為年齡、體重指數(shù)、血容量、心輸出量、肝臟血流量等個(gè)體差異是導(dǎo)致全麻患者蘇醒時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度變化范圍較大的主要原因。

在TCI過程中，藥物的EC50或95%有效濃度（ED95）是調(diào)節(jié)麻醉給藥方案的重要指標(biāo)，EC50與EC95代表患者所需麻醉藥物濃度的平均值。而全麻患者清醒時(shí)個(gè)體間丙泊酚效應(yīng)室濃度的變化范圍較大，因此依據(jù)丙泊酚的EC50與EC95難以對蘇醒時(shí)丙泊酚的血藥濃度作出個(gè)體化的預(yù)測。如僅依據(jù)患者意識恢復(fù)時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度的EC50調(diào)節(jié)TCI方案，在手術(shù)結(jié)束時(shí)部分患者的丙泊酚效應(yīng)室濃度與患者蘇醒實(shí)際所需效應(yīng)室濃度之間存在較大差距，可能導(dǎo)致出現(xiàn)蘇醒過早或延遲。

本資料發(fā)現(xiàn)ASA分級Ⅰ或Ⅱ級的成年擇期手術(shù)患者意識消失與意識恢復(fù)時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室密切相關(guān)，雖然意識消失時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室較意識恢復(fù)時(shí)小，但之差均值僅為（0.29±0.25）μg/ml，95%可信區(qū)間為（0.16，0.34）μg/ml，此外30例患者中僅2例患者二者之間的差值＞0.5μg/ml。提示在丙泊酚輸注過程中可不依賴丙泊酚的EC50與EC95確定個(gè)體化TCI方案，即在手術(shù)結(jié)束時(shí)維持丙泊酚效應(yīng)室濃度略高于患者的LOC，停藥后丙泊酚的效應(yīng)室濃度可快速下降至患者意識恢復(fù)要求的濃度之下，減少依據(jù)患者蘇醒時(shí)丙泊酚的EC50與EC95調(diào)節(jié)TCI方案所致患者蘇醒過早或延遲的發(fā)生率。

與本資料結(jié)果相似，Hiroko等［7］研究發(fā)現(xiàn)意識消失時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室與意識恢復(fù)時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室相似，而意識消失時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室較與意識恢復(fù)時(shí)略大。導(dǎo)致上述差異的原因可能是由于Hiroko的研究對象為健康青年志愿者，在蘇醒過程中不存在疼痛、聲音與操作刺激，麻醉蘇醒較手術(shù)患者晚。Catarina等［8］研究發(fā)現(xiàn)意識消失時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室與意識恢復(fù)時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室密切相關(guān)，但其均值分別為（4.9±1）μg/ml與（1.16±0.3）μg/ml，兩者之間差距較大。Catarina的研究對象為神經(jīng)外科手術(shù)患者，手術(shù)操作即有可能對患者蘇醒產(chǎn)生影響，此外其采用了恒速輸注丙泊酚誘導(dǎo)與維持麻醉，并采用了不同的藥理學(xué)模型?？傊颊邆€(gè)體間清醒時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度差異較大，但意識消失時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室與意識恢復(fù)時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室密切相關(guān)，此外二者之差僅為（0.29±0.25）μg/ml。因此，患者的LOC可以作為手術(shù)結(jié)束時(shí)調(diào)節(jié)丙泊酚效應(yīng)室濃度的個(gè)體化指標(biāo)。

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7 Hiroko I， Noboru N， Osamu Nagata， et al. Individual Effect-Site Concentrations of Propofol are Similar at Loss of Consciousness and at Awakening.Anesth Analg，2005，100（1）： 107～110.

8 Catarina S， Nunesa D， David A， et al. Individual effect-site concentrations of propofol at return of consciousness are related to the concentrations at loss of consciousness and age in neurosurgical patients. Journal of Clinical Anesthesia，2009，21（1）： 3～8.

Objective To investigate the relationship of propofol effect-site concentration between the loss of consciousness and the recovery of consciousness，and fi nd out the individualized indicator of propofol target controlled infusion（TCI）. Methods Thirty patients scheduled for elective surgery under general anesthesia were enrolled. The value of propofol effect-site concentration at consciousness recovery and consciousness disappearance was recorded respectively. Results The effect-site concentration of propofol was（1.7±0.8）μg/ml and（1.9 ± 0.7）μg /ml at the loss of consciousness and recovery of consciousness occurred respectively. The effect-site concentration of propofol was lower at the loss of consciousness（P ＜0.05），but they had a positive correlation（R=0.91 P＜0.01）. The difference value was（0.29±0.25）μg / ml and 95% confi dence interval was（0.16，0.34）μg/ml. Conclusions The effect-site concentration of propofol can be regarded as an individual indicator for adjusting propofol TCI.

Propofol Loss of consciousness Recovery of consciousness Effect-site concentration

310008 杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科（陳培 肖純 朱彬）310006杭州市第一人民醫(yī)院（施海濱）