陳錦程　宋　學(xué)　張錦松　徐　霖　林志東　陳　敏

腹腔鏡胃鏡聯(lián)合治療胃杜氏病療效分析

陳錦程宋學(xué)張錦松徐霖林志東陳敏

目的 探討腹腔鏡胃鏡兩鏡聯(lián)合診治胃杜氏病的可行性。方法 回顧性分析2012年8月至2014年3月采用胃鏡引導(dǎo)腹腔鏡下血管縫扎方法治療5例胃杜氏病的臨床資料。結(jié)果 5例患者胃鏡定位成功，腹腔鏡下血管縫扎順利，手術(shù)時間30～60min，平均40min，手術(shù)出血量20～50ml；住院時間3～7d，平均5.5d；術(shù)后無繼續(xù)出血。結(jié)論 在胃鏡引導(dǎo)下腹腔鏡下血管縫扎止血，簡便易行，效果可靠，可作為危重急診首選。

腹腔鏡 胃鏡 杜氏病

隨著急診胃鏡的普及應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)胃杜氏病并不罕見，常引起急性上消化道大出血，危及生命。盡管目前有較多通過內(nèi)鏡或介入的止血方法，但無法控制所有出血，易再出血，仍需要外科手術(shù)干預(yù)。作者對本院自2012年8月至2014年3月收治的5例胃杜氏病采用腹腔鏡胃鏡聯(lián)合治療情況作回顧性分析。

1　臨床資料

1.1一般資料 5例胃杜氏病患者中男4例，女1例；年齡25～56歲，平均41歲。術(shù)前胃鏡確斷，內(nèi)鏡下止血失敗，由內(nèi)科轉(zhuǎn)入；胃小彎前壁4例，胃小彎后壁1例，出血點距賁門2～5cm；出血量400～1000ml。

1.2治療方法 急診經(jīng)鼻氣管插管全麻，平仰臥位，4孔法，左肋緣腋前線為主操作孔，術(shù)中胃鏡尋找出血部位。病灶若位于前壁或小彎緣，直接在定位光源處“8”字全層縫扎黏膜下出血點，并向下沿胃左血管走行方向縫扎2針以阻斷肌間異常粗大血管，胃鏡檢查出血點是否縫閉，有無繼續(xù)出血；病灶若位于后壁，需打開胃結(jié)腸韌帶，適度游離胃大彎，縫扎止血方法同前壁。

2　結(jié)果

5例患者術(shù)中胃鏡定位順利。手術(shù)時間30～60min，平均40min，手術(shù)出血量20～50ml，無手術(shù)并發(fā)癥。住院時間3～7d，平均5.5d；術(shù)后隨訪時間6個月～2年，無上消化道再出血。

圖1　胃杜氏病出血

3　討論

胃杜氏病為先天性疾病，病灶小，直徑約2～5mm［1］，病變多位于胃賁門小彎側(cè)距賁門6cm范圍內(nèi)［2］，出血來源于胃左動脈分支，血管走行過程中保持恒定的直徑，胃黏膜下動脈粗大，一旦潰瘍破裂，即引起上消化道大出血（見圖1）。胃杜氏病并非罕見，約占上消化道出血1%～2%［3］，臨床上對該病認識不足可導(dǎo)致漏診?；颊甙l(fā)病急，大量嘔血可引起失血性休克，明確診斷依靠急診胃鏡。通過內(nèi)鏡下電凝、注射、上止血夾等方法可以控制出血，但不徹底，采用血管栓塞技術(shù)亦無法避免再出血，只有手術(shù)才是首選根治方法，特別是引起急性上消化道大出血的患者［4］。

外科手術(shù)途徑有傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種，手術(shù)止血方法包括血管縫扎、局部病灶切除、胃部分切除和胃大部切除術(shù)。早期出血點定位的方法是開腹切開胃前壁直視下尋找，隨著胃鏡診治水平提升和微創(chuàng)技術(shù)的普及，胃鏡引導(dǎo)定位下腹腔鏡手術(shù)止血已成為發(fā)展方向，并被大多數(shù)學(xué)者所接受。通過胃鏡的準(zhǔn)確定位和腹腔鏡下的精細操作，可最大限度的減少創(chuàng)傷，確切止血，患者術(shù)后恢復(fù)快。有研究認為胃鏡引導(dǎo)下腹腔鏡胃楔形切除術(shù)是胃杜氏病首選治療方法［5，6］。本科曾先后對胃杜氏病進行過開放手術(shù)下切開胃前壁血管縫扎止血、胃鏡引導(dǎo)下胃壁外血管縫扎止血并胃左動脈結(jié)扎手術(shù)，止血效果滿意。在此基礎(chǔ)上，開展了胃鏡輔助下腹腔鏡血管縫扎術(shù)，均獲成功，無一例術(shù)后再出血。因此，作者認為，既然胃杜氏病為良性小病變，只要穩(wěn)固縫扎通向黏膜下的變異粗大血管，解除黏膜糜爛引起的動脈出血危險即可達到手術(shù)目的，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中胃鏡能否精確定位并正確引導(dǎo)進出針方向和位置。胃鏡引導(dǎo)腹腔鏡下血管縫扎手術(shù)不但可以徹底止血，還可最大限度的保留正常胃組織，避免楔形切除或局部切除所造成新的出血點和賁門狹窄等風(fēng)險，具有創(chuàng)傷小、時間短、易操作、無污染、風(fēng)險小、效果好的優(yōu)點，尤其適用于病情危重情況下的急診手術(shù)，值得推廣。

1 王陽，徐濤，孫遠杰，等.杜氏病致上消化道大出血14例臨床分析.中國臨床研究，2013，26（3）：229～230.

2 Ding YJ，Zhao L，Liu J，et al.Clinical and endoscopic analysis of gastric Dieulafoy’s lesion. World J Gastroenterol，2010，16（5）：631～635.

3 Baxter M，Alv EH.Dieulafoy’s lesion：current trends in diagnosis and management. Ann R Coll Surg Engl，2010，92（7）：548～554.

4 Loffroy R，Rao P，Ota S，et al.Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment：results and predictors of recurrent bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol， 2010，33（6）：1088～1100.

5 趙瀅，岳原亦，王強，等.胃鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療Dieulafoy19例臨床分析.山東醫(yī)藥，2011，51（20）：89～90.

6 張鵬，劉景章，尚培中，等.雙鏡聯(lián)合胃楔形切除術(shù)微創(chuàng)根治胃Dieulafoy病20例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：13～14.

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