洪　敏　李云亭　朱志陽　李德方　侯春杰★　倪成香

基層醫(yī)院應(yīng)用常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價(jià)值

洪敏李云亭朱志陽李德方侯春杰★倪成香

目的 探討基層醫(yī)院應(yīng)用常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像（UE）在甲狀腺結(jié)節(jié)（Tn）良惡性診斷中的價(jià)值。方法 選取2013年1月至2014年9月術(shù)后確診為Tn的186例患者，先行常規(guī)超聲檢查，對患者結(jié)節(jié)大小、回聲、鈣化、周邊聲暈、血流顯像、縱橫比等情況作出判斷，再經(jīng)UE檢查予以彈性評(píng)分，以術(shù)后病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較常規(guī)超聲、UE單獨(dú)檢查與聯(lián)合檢查在診斷Tn良惡性病變的特異性、靈敏度、準(zhǔn)確率。結(jié)果 本組患者常規(guī)超聲診斷Tn惡性病變的特異性為85.6%，靈敏度為64.1%，準(zhǔn)確率為78.8%；UE檢查在診斷Tn惡性病變的特異性為85.6%、靈敏度為78.1%、準(zhǔn)確率為83.3%；二者聯(lián)合診斷Tn惡性病變的特異性為95%，靈敏度為89.1%，準(zhǔn)確率為96.6。結(jié)論 UE作為一種新的成像模式，對Tn良惡性病變的診斷具有重要價(jià)值，綜合應(yīng)用常規(guī)超聲能提高對Tn判定的準(zhǔn)確性。

甲狀腺結(jié)節(jié) 基層醫(yī)院 超聲彈性成像

甲狀腺結(jié)節(jié)（Tn）是臨床常見且多發(fā)的一種甲狀腺疾病。調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性、男性患有可觸及Tn的概率為5%、1%［1］。Tn可分為良性Tn和惡性Tn，良性所占比例較高，目前臨床在Tn良惡性鑒別診斷中有CT、MRI、核素掃描、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢等多項(xiàng)檢查技術(shù)和方法。超聲作為一種無創(chuàng)傷性檢查，尤其是分辨率不斷提高，在Tn診斷和鑒別診斷中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。但常規(guī)超聲對Tn良惡性的診斷敏感性低，且甲狀腺微小結(jié)節(jié)更易漏診。近年來發(fā)展起來的超聲彈性成像（UE）技術(shù)，為超聲檢查提供了更有利的生物力學(xué)信息，便于了解良惡性病變的軟硬程度，進(jìn)一步拓展了Tn良惡性病變鑒別的診斷空間。本資料現(xiàn)將常規(guī)超聲、UE兩者聯(lián)合在診斷Tn良惡性病變中的價(jià)值報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月至2014年9月在浙江省磐安縣人民醫(yī)院 術(shù)后確診為Tn的186例患者，其中男102例，女84例；年齡15～76歲，平均（50.35±10.27）歲。所有患者術(shù)前均予以常規(guī)超聲及UE檢查，共檢出203個(gè)Tn，直徑0.4～4.5cm。術(shù)后經(jīng)病理檢查結(jié)果證實(shí)：惡性結(jié)節(jié)共64個(gè)（乳頭狀癌37個(gè)、濾泡癌9個(gè)、未分化癌2個(gè)、微小癌8個(gè)、髓樣癌8個(gè)）；良性結(jié)節(jié)共139個(gè)（濾泡型腺瘤49個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫70個(gè)、其它20個(gè)）。

1.2方法 使用型號(hào)為日立二郎神和飛利浦IU 22彩色超聲診斷儀，探頭頻率6～13MHz?；颊哐雠P位，暴露頸部，先對患者甲狀腺予以常規(guī)二維模式掃查，確定結(jié)節(jié)病灶位置后，觀察病灶大小、內(nèi)部及周邊血流信號(hào)、邊界等情況，根據(jù)Fukunari方法對顯示最多血管病灶予以分型。再行UE檢查，彈性圖取樣區(qū)域應(yīng)超出病灶大小的2～3倍，用病灶部位做微小、中等速度振動(dòng)，當(dāng)儀器屏顯示壓力指數(shù)為3～4時(shí)凍結(jié)圖像，根據(jù)較滿意彈性圖像作出良惡性判斷。常規(guī)超聲和UE檢查均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲檢查醫(yī)師獨(dú)立完成，采用雙盲法，對檢查結(jié)果不一致的，由兩人商討后取得統(tǒng)一。UE操作要求：操作時(shí)探頭盡量貼合患者的頸部皮膚，施力方向與皮膚垂直為佳，以便于被檢組織能夠均勻受力，取樣框須包括結(jié)節(jié)全部以及結(jié)節(jié)周邊組織；探頭作1～2次/s的微小振動(dòng)，壓力指數(shù)在3～4為宜。

1.3結(jié)果評(píng)價(jià) （1）UE分級(jí)（5級(jí)）：0級(jí)，結(jié)節(jié)表現(xiàn)為紅藍(lán)綠三色相同。I級(jí)，結(jié)節(jié)表現(xiàn)為與周圍組織均呈單一綠色。II級(jí)，結(jié)節(jié)表現(xiàn)為藍(lán)色區(qū)域＞50%，且分布較均勻。Ⅲ級(jí)，結(jié)節(jié)表現(xiàn)為藍(lán)色區(qū)域面積50%～90%。Ⅳ級(jí)，結(jié)節(jié)表現(xiàn)為幾乎全部藍(lán)色覆蓋。以0～I(xiàn)I級(jí)為Tn良性病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，以Ⅲ～Ⅳ級(jí)為惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。（2）常規(guī)超聲惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：結(jié)節(jié)的邊界不清楚、邊緣不規(guī)則、形態(tài)不規(guī)則（縱橫比＞1）、實(shí)性低或極低回聲、微鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)高血供為主要依據(jù)，以其中≥3項(xiàng)作為惡性標(biāo)準(zhǔn)。（3）惡性結(jié)節(jié)的聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：以常規(guī)超聲診斷的可疑惡性病灶及UE顯示彈性分級(jí)在Ⅲ～Ⅳ級(jí)作為惡性結(jié)節(jié)的聯(lián)合診斷指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1常規(guī)超聲診斷結(jié)果與病理確診結(jié)果比較 見表1。

表1　常規(guī)超聲診斷結(jié)果與病理確診結(jié)果比較（n）

2.2UE診斷結(jié)果與病理確診結(jié)果比較 見表2。

表2　UE診斷結(jié)果與病理確診結(jié)果比較（n）

2.3常規(guī)超聲與UE聯(lián)合診斷結(jié)果與病理確診結(jié)果比較 見表3。

2.4不同檢測方法靈敏度、特異性比較 本組患者常規(guī)超聲診斷Tn惡性病變的特異性為85.6%，靈敏度為64.1%，準(zhǔn)確率為78.8%；UE檢查在診斷Tn惡性病變的特異性為85.6%、靈敏度為78.1%、準(zhǔn)確率為83.3%；二者聯(lián)合診斷Tn惡性病變的特異性為95%，靈敏度為89.1%，準(zhǔn)確率為96.6%。

3　討論

Tn近年來的臨床發(fā)病率不斷增高。我國Tn手術(shù)治療多在二級(jí)醫(yī)院及基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開展，手術(shù)治療方式以及預(yù)后相差較大。Tn診斷和治療最重要的在于鑒別其良惡性，找尋適合基層醫(yī)院的鑒別Tn良惡性病變的有效方法，對Tn的臨床治療具有重大指導(dǎo)意義。

超聲診斷是Tn首選檢查方法，但常規(guī)超聲鑒別Tn良惡性病變一直存在較大爭議［4，5］。常規(guī)超聲對Tn良惡性鑒別雖具有一定價(jià)值，但存在一定局限性，其靈敏度、特異性差異較大，且敏感性不高。UE是一種全新成像技術(shù)，其既能提供組織彈性，同時(shí)亦能良好地估測組織內(nèi)部情況，可間接或直接的估測結(jié)節(jié)組織內(nèi)部力學(xué)特征差異。近年來，隨著Tn技術(shù)的不斷完善，已逐步應(yīng)用到甲狀腺疾病的診斷中。

本資料中良性Tn以甲狀腺腫多見，UE分級(jí)較低；惡性病變以乳頭狀癌多見，UE成像顯示，結(jié)節(jié)表現(xiàn)為以紅色為主或者是全部紅色覆蓋，甚至超出結(jié)節(jié)大小。這可能是因惡性結(jié)節(jié)細(xì)胞可浸潤至周圍組織內(nèi)并與其緊密結(jié)合，活動(dòng)度差，因此，其相對形變降低。但無論良性或者是惡性結(jié)節(jié)，內(nèi)部均會(huì)有出血、鈣化、囊性變、或者是纖維化改變，對結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)硬度造成影響，必然引起彈性應(yīng)變率改變，從而不可避免的導(dǎo)致Tn良惡性超聲彈性成像診斷上的假陽性、假陰性。本資料中采用UE診斷良性結(jié)節(jié)正確119個(gè)，誤診14個(gè)；惡性病變正確50個(gè)，誤診20個(gè)。14個(gè)假陰性誤診中，7例為髓樣癌，由于瘤體細(xì)胞排列呈濾泡狀，間質(zhì)存在淀粉樣物質(zhì)沉積，使得瘤體質(zhì)地較軟，因此，彈性應(yīng)變率偏低；7例為乳頭狀癌，由于甲狀腺濾泡實(shí)質(zhì)出現(xiàn)廣泛性破壞，呈彌漫性纖維化，導(dǎo)致正常組織硬度增大，惡性病變與周圍組織硬度差異不明顯，彈性應(yīng)變率比值降低，出現(xiàn)假陰性漏診。20個(gè)假陽性，有5例結(jié)節(jié)內(nèi)部呈粗大、環(huán)狀鈣化，間質(zhì)有瘢痕形成，導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度增加，彈性應(yīng)變率比值增高，出現(xiàn)假陽性。本資料以常規(guī)超聲診斷的可疑惡性病灶及UE顯示彈性分級(jí)在Ⅲ～Ⅳ級(jí)作為惡性結(jié)節(jié)的聯(lián)合診斷指標(biāo)，并與術(shù)后病理結(jié)果比較，結(jié)果顯示常規(guī)超聲與UE二者聯(lián)合診斷Tn惡性病變的特異性為95%，靈敏度為89.1%，準(zhǔn)確率為96.6%明顯高于兩者單獨(dú)診斷（85.6%、64.1%、78.8%），（85.6%、78.1%、83.3%）。表明UE技術(shù)可反映Tn相對硬度，為Tn診斷提供更多重要信息，UE對Tn診斷有較大應(yīng)用價(jià)值，綜合常規(guī)超聲表現(xiàn)會(huì)更有利于提高Tn的診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，UE作為一種新的成像模式，對Tn良惡性病變的診斷具有重要價(jià)值，綜合應(yīng)用常規(guī)超聲能提高對Tn判定的準(zhǔn)確性?；鶎俞t(yī)院應(yīng)用常規(guī)超聲聯(lián)合UE在Tn良惡性診斷方面具有較高的準(zhǔn)確率，是一種可行的超聲新技術(shù)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 詹維偉，徐上妍.甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查新進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2013，10（2）：2～3.

2 Alexander EK，Cooper D.The importanceand important limitationsof ultrasound imaging for evaluating thyroid nodules.JAMA internal medic ine，2013，173（19）：1796～1797.

3 李潛，王雁，趙國強(qiáng)，等.高頻超聲診斷甲狀腺乳頭狀微小癌價(jià)值.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26（10）：992～993.

4 Moon HJ，Kwak JY，Kim MJ，et al. Can vascularity at power Doppler US help predict thyroid malignancy？Radiology，2010，255（1）：260～269.

5 沈業(yè)芹，李麗俐，張慧，等. 高頻彩色多普勒超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值.甘肅醫(yī)藥，2014，33（3）：181～183.

浙江省磐安縣科技計(jì)劃項(xiàng)目（201356）

322300 浙江省磐安縣人民醫(yī)院（洪敏 李云亭 朱志陽李德方 倪成香）310014 浙江省人民醫(yī)院（侯春杰）