李惠茹　陳麗芳　任慧杰

雙低劑量頭頸聯(lián)合CTA在腦卒中預(yù)防、診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值

李惠茹陳麗芳任慧杰

目的 探討雙低劑量頭頸聯(lián)合CTA在腦卒中預(yù)防、診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將80例患者隨機(jī)分為減影組和雙低組，每組各40例，采用不同的掃描參數(shù)和對(duì)比劑注射方案行頭頸聯(lián)合CTA掃描，記錄每位患者的輻射劑量，并對(duì)圖像進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)和客觀測(cè)量。結(jié)果 雙低組能消除或顯著降低注射側(cè)頭臂靜脈偽影，提高頸部動(dòng)脈起始段的顯示；并使劑量長度乘積（DLP）降低約66.09%左右，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 雙低劑量頭頸聯(lián)合CTA在腦卒中預(yù)防、診斷及治療中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī) 對(duì)比劑 輻射量 腦卒中

腦卒中是一種突發(fā)的腦血管疾病，近年來發(fā)病年齡日趨年輕化。頭頸聯(lián)合CTA漸已成為腦卒中預(yù)防、診斷等臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，但其掃描范圍較大、層厚較薄，致患者接受過多的輻射劑量，同時(shí)大劑量對(duì)比劑的使用會(huì)增加對(duì)比劑腎?。–IN）及對(duì)比劑過敏反應(yīng)的發(fā)生概率，雙低（低對(duì)比劑劑量、低輻射劑量）頭頸聯(lián)合CTA在腦卒中預(yù)防、診斷及治療中有重要的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院2013年10月至2014年9月疑頭頸部血管疾病行頭頸聯(lián)合CTA檢查的患者80例，隨機(jī)分為兩組（各40例）。減影組：男24例，女16例；年齡45～87歲，平均62歲。雙低組：男22例，女18例；年齡30～86歲，平均58歲。

1.2掃描方法 使用SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT。掃描范圍自主動(dòng)脈弓至顱頂，掃描方向由足側(cè)向頭側(cè)。掃描參數(shù)：減影法：100KVp，CARE Dose4D，自動(dòng)毫安秒（eff.mAs260），螺距1.2，重建層厚0.6mm，層間距0.4mm，轉(zhuǎn)速120r/min，卷積核H20f， 掃描時(shí)間4.40～4.77s，先平掃然后行CTA血管造影掃描（掃描范圍及參數(shù)完全相同）；雙低法：120KVp， CAREDose4D，自動(dòng)毫安秒（eff.mAs180），螺距1.2，重建層厚0.75mm，層間距0.5mm，轉(zhuǎn)速182r/min，卷積核B26f，掃描時(shí)間2.49～2.89s，直接行CTA血管造影掃描。使用機(jī)器自帶的同層動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)掃描技術(shù)，感興趣區(qū)置于主動(dòng)脈弓，觸發(fā)閾值為100HU，延遲2s后正式開始掃描。

1.3對(duì)比劑注射方案 Empower CTA專用雙筒高壓注射器。18G靜脈留置針，非離子型對(duì)比劑碘海醇350mgI/ml，右肘前靜脈注射，注射對(duì)比劑后立即用生理鹽水沖管并保持團(tuán)注壓力。減影法對(duì)比劑劑量為70ml，速度4.5ml/s， 生理鹽水30ml，速度4.5ml/s。雙低法對(duì)比劑劑量為40 ml（＜70kg）～45ml（＞70kg），速度5ml/s，生理鹽水50ml，速度5.5ml/s。

1.4圖像評(píng)價(jià)與分析 在工作站上對(duì)減影組的圖像進(jìn)行減影處理，并對(duì)所有圖像進(jìn)行三維重建。記錄每位患者檢查時(shí)由機(jī)器自動(dòng)生成的CT劑量加權(quán)指數(shù)（CTDIvol）及劑量長度乘積（DLP）。對(duì)注射側(cè)頸部動(dòng)脈起始段情況行主觀評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)：頭臂和上腔靜脈無強(qiáng)化或略有強(qiáng)化，椎動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈起始段清晰顯示。Ⅱ級(jí)：頭臂和上腔靜脈有強(qiáng)化但不伴有硬束偽影，或略有硬束偽影但不影響動(dòng)脈起始段顯示，不影響診斷。Ⅲ級(jí)：頭臂和上腔靜脈顯著強(qiáng)化并伴有硬束偽影，動(dòng)脈起始段顯影淡，血管邊緣呈鋸齒狀、節(jié)段變窄或缺失，影響診斷。對(duì)兩組全程血管濃度行客觀測(cè)量：包括主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈（分叉前）、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈水平段、顱內(nèi)靜脈或靜脈竇；同時(shí)記錄注射側(cè)頭臂靜脈內(nèi)的CT值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

80例患者中，未見異常者17例，先天發(fā)育異常3例，余均符合動(dòng)脈粥樣硬化改變。

2.1血管狹窄性病變 按照NASCET的標(biāo)準(zhǔn)［1］：血管輕度狹窄53處，中度狹窄39處，重度狹窄17處，血管閉塞7條。具體分布見表1。

表1　血管狹窄性病變的分布

2.2其他血管性病變 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部動(dòng)脈瘤1例，左后交通動(dòng)脈瘤1例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤1例，煙霧病1例。1例左側(cè)椎動(dòng)脈起始部支架術(shù)后改變，1例右頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)后改變，1例左鎖骨下動(dòng)脈起始部支架術(shù)后改變，支架植入術(shù)后均未見再狹窄。

2.3主觀評(píng)價(jià) 雙低組頸部動(dòng)脈起始段顯示情況：Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)2例， Ⅲ級(jí)0例；減影組頸部動(dòng)脈起始段顯示情況：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)28例；表明雙低組能消除或顯著降低注射側(cè)頭臂靜脈偽影，提高頸部動(dòng)脈起始段的顯示，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除此之外，兩組頭頸部動(dòng)脈充盈良好，血管輪廓清晰，頸靜脈未顯影，顱內(nèi)靜脈較少充盈，濃度淺淡。

2.4客觀測(cè)量 雙低組CTDIvol為（8.35±1.13）mGy，DLP為（301.83±21.24）mGy·cm；減影組CTDIvol為（23.04±2.36）mGy，DLP為（890.22±89.41）mGy·cm。雙低組通過調(diào)整掃描參數(shù)，掃描時(shí)間由4.40～4.77s縮短至2.49～2.89s，且只掃描一組血管造影圖像，使DLP降低約66.09%左右。雙低組與減影組血管內(nèi)CT值的比較見表2。

表2　雙低組與減影組血管內(nèi)CT值的比較（HU）

3　討論

目前腦卒中的發(fā)病率正以每年近9%的速度上升，已成為我國第一大致殘和致死的疾病。頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中的主要原因，因此對(duì)于頸部血管的篩查預(yù)防極為重要。

對(duì)于急性缺血性腦血管病發(fā)病的早期，傳統(tǒng)CT診斷的敏感度不夠理想［2］。MR檢查時(shí)間較長，且有諸多禁忌。數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）檢查費(fèi)用較高，操作較復(fù)雜，有創(chuàng)傷性和并發(fā)癥。頭頸聯(lián)合CTA具有無創(chuàng)、分辨力高、后處理功能強(qiáng)大等特點(diǎn)，可清楚的反應(yīng)患者頭頸部動(dòng)脈的病變情況，以確定引起腦組織血流動(dòng)力學(xué)改變的血管因素［3］。對(duì)于頸動(dòng)脈分支的狹窄、斑塊、栓塞等，CTA是唯一可以顯示血管壁有無鈣化的檢查手段。但頭頸聯(lián)合CTA采用大范圍薄層掃描、重復(fù)掃描序列等，導(dǎo)致輻射劑量大幅度增加；同時(shí)大劑量使用對(duì)比劑會(huì)給患者腎臟帶來潛在的危害，增加對(duì)比劑腎病的發(fā)生概率［4］。因此在滿足診斷要求的前提下，盡量減少患者所接受的輻射劑量和對(duì)比劑劑量已成為當(dāng)前的研究重點(diǎn)。

減少掃描重復(fù)次數(shù)，可以成倍降低受檢者的輻射劑量，是最為有效的降低輻射劑量的方法。減影法雖應(yīng)用了自動(dòng)減影軟件，但在骨與血管結(jié)合較緊密的地方，減影有時(shí)并不徹底。雙低法通過調(diào)整掃描參數(shù)、縮短掃描時(shí)間，減少掃描重復(fù)次數(shù)，使DLP值降低約66.09%左右，有效保護(hù)了眼晶體、甲狀腺等對(duì)輻射極為敏感的組織和器官。

頭頸聯(lián)合CTA在應(yīng)用中存在注射側(cè)頭臂和上腔靜脈內(nèi)對(duì)比劑高密度偽影，干擾頸部動(dòng)脈起始段的顯示，而頸部動(dòng)脈起始處常有狹窄及鈣化等斑塊形成。合理用藥是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，過多的對(duì)比劑會(huì)增加患者的機(jī)體代謝和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少其用量，能有效消除頭臂靜脈內(nèi)偽影。右側(cè)注射、低對(duì)比劑（40ml～45ml）、高于對(duì)比劑的生理鹽水注射流率［5］（5.5ml/s）是較為合理的注射方式。

頭頸部CTA的理想目標(biāo)是在接近一次血液循環(huán)的時(shí)間內(nèi)將主動(dòng)脈弓至Willis環(huán)完整采集下來。雙低組掃描時(shí)間僅2.49～2.89s，明顯＜4～8s的頭頸部動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間［6］，使采集數(shù)據(jù)僅包含動(dòng)脈強(qiáng)化信息而不包含或極少包含靜脈強(qiáng)化信息，顯著提高了動(dòng)脈對(duì)比及三維重建的速度。

通過無創(chuàng)、簡便的CTA檢查，在無任何臨床癥狀的亞健康情況下，可早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)的斑塊、狹窄及附于其上的血栓，對(duì)預(yù)防腦卒中意義重大。頭頸聯(lián)合CTA是診斷頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成的有效檢查手段，對(duì)選擇合理治療方案及評(píng)價(jià)治療效果具有指導(dǎo)意義，可根據(jù)檢查結(jié)果采取藥物干預(yù)或手術(shù)治療。

1 姜召福，蘇萬芬，姜舒，等.CTA在頭頸部血管疾病診斷中的應(yīng)用.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12（1）：66～68.

2 周桂龍，姚立正，鐘建國，等.CT平掃聯(lián)合灌注成像及CT血管造影在早期缺血性腦血管病中的應(yīng)用.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，31（1）：138～140.

3 徐方元，陳爽，關(guān)穎，等.多層螺旋CT腦灌注成像與血管成像聯(lián)合評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄性短暫性腦缺血發(fā)作.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（7）：1370～1373.

4 王霄英，薛華丹.泌尿生殖系統(tǒng)影像學(xué)2011年度進(jìn)展報(bào)告.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，3（8）：75～85.

5 李絮綠，李燕奎.探討加快鹽水推注流率對(duì)消除頭頸CTA頸部對(duì)比劑偽影的影響.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014，35（2）：81～141.

6 唐小鋒，蓋青竹，張光輝，等.64層螺旋CT頭頸部動(dòng)脈成像優(yōu)化方案初探.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（2）：219～221.

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