徐敏宇

強化胰島素治療重型顱腦損傷后高血糖患者的臨床觀察及護(hù)理

徐敏宇

急性顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷患者多伴有程度不一的血糖升高，并普遍認(rèn)為高血糖是影響生存預(yù)后的較為可靠的獨立危險因素之一［1］。作者對2010年1月至2013年5月本院收治的重型顱腦損傷后高血糖患者76例進(jìn)行主動護(hù)理干預(yù)，通過強化胰島素治療，取得明顯效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2010年1月至2013年5月重型顱腦損傷患者［格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分］76例，其中男52例，女24例；平均年齡（46±12）歲。經(jīng)顱腦CT或手術(shù)證實為急性重型顱腦損傷，其中廣泛腦挫裂傷38例，原發(fā)性腦干傷12例，硬膜下血腫26例，行開顱腦內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)46例。因死亡、放棄等原因住院＜7d的患者不列入觀察范圍。在胰島素治療前三次血糖值≥11.1mmol/L，否認(rèn)糖尿病史的患者按入院順序隨機數(shù)字表法分為強化胰島素治療組（觀察組，36例）和傳統(tǒng)治療組（對照組，40例），兩組間年齡、性別、初次血糖值和GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 兩組均給予持續(xù)胰島素泵持續(xù)泵入，觀察組控制血糖4.4～8.3mmol/L；對照組控制血糖在4.4～11.11mmol/ L。觀察組開始1～2h監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測的變化隨時調(diào)整胰島素泵速，24h內(nèi)使血糖達(dá)到目標(biāo)值，然后根據(jù)血糖情況調(diào)整監(jiān)測次數(shù)，如果血糖相對穩(wěn)定在目標(biāo)值內(nèi)，可將血糖監(jiān)測次數(shù)調(diào)至1次/3～4h。全部病例入院后盡早采用全腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)鼻飼，兩組患者除血糖控制不同外，每日熱卡、氮、脂肪的攝入及脫水、抗感染、電解質(zhì)酸堿平衡控制等治療措施均相同。記錄患者初次血糖值、GCS評分、機械通氣時間、低血糖發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、病死率及出院隨訪6個月神經(jīng)功能預(yù)后。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察組機械通氣時間、院內(nèi)感染發(fā)生率、病死率均低于對照組（P＜0.05），出院隨訪6個月觀察組恢復(fù)良好率優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　胰島素治療前后兩組并發(fā)癥及療效比較［n（%）］

3　護(hù)理

3.1基礎(chǔ)護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征等變化，若患者出現(xiàn)GCS評分下降，甚至瞳孔發(fā)生改變，提示有顱內(nèi)新變化。當(dāng)班護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，患者使用大量甘露醇等脫水藥物易造成水、電解質(zhì)平衡紊亂，及時監(jiān)測電解質(zhì)等變化，有脫水征時應(yīng)警惕高滲性昏迷，立即停用高滲糖、甘露醇、激素等一系列可能誘發(fā)或加重高滲性昏迷的藥物，補充血容量，糾正休克和高滲脫水狀態(tài)。保持呼吸道通暢，定時翻身叩背促咳，氣管切開患者應(yīng)做好呼吸道充分適度的濕化，預(yù)防肺部感染及肺不張。加強腦部引流管的護(hù)理，置引流袋于合適位置，搬運患者時妥善固定引流袋，防止反流致顱內(nèi)感染。做好口腔護(hù)理，及時清除口腔分泌物，保持口腔清潔、濕潤，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的口腔護(hù)理液，觀察口腔黏膜有無潰瘍、破損，防止口腔炎發(fā)生。

3.2胰島素微泵的使用及血糖控制 胰島素強化治療可以更好地控制應(yīng)激性高血糖，采用胰島素微泵靜脈注射胰島素，用生理鹽水1ml稀釋1U胰島素，將血糖控制在4.4～8.3mmol/ L。初次血糖＞11.1mmol/L，胰島素起始量可用4U/h，監(jiān)測血糖1次/1～2h，待病情好轉(zhuǎn)，血糖值穩(wěn)定后改為監(jiān)測血糖1次/4～6h，直至停用胰島素且清晨空腹靜脈血糖連續(xù)兩次正常。保持血糖下降2.5～5.6 mmol/（L·h），避免血糖下降過快并發(fā)低血糖，加重缺血、缺氧及腦水腫，進(jìn)一步增加腦組織損害。

3.3并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 胰島素強化治療過程中易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。微泵靜脈注射胰島素每小時劑量過大，肝腎功能不全患者胰島素清除率下降，血糖降至目標(biāo)值后未及時調(diào)整胰島素劑量，均有發(fā)生低血糖的可能。因此在使用胰島素過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的臨床體征，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白、心動過速、脈搏快而弱、出汗、呼吸淺快、血壓下降、意識障礙加重，提示有低血糖發(fā)生，應(yīng)立即停用胰島素，并檢測血糖值。當(dāng)血糖＜3.5 mmol/L，立即給予50%葡萄糖（GS）20～60ml靜脈注射，每小時復(fù)查血糖，直至血糖平穩(wěn)。其次，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時葡萄糖耐量減低，容易出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷?；颊叨鄶?shù)呈昏迷狀態(tài)，持續(xù)使用甘露醇、呋塞米、糖皮質(zhì)激素、脂肪乳劑、低分子葡萄酸酐等藥物使血糖升高，使用時應(yīng)注意血糖變化［2］。當(dāng)患者出現(xiàn)原發(fā)病不可解釋的意識障礙加深，同時伴有脫水癥狀，應(yīng)警惕高滲昏迷，立即給予復(fù)查血糖、電解質(zhì)、血氣分析，及時調(diào)整胰島素使用劑量。

4　討論

顱腦損傷后應(yīng)激性高血糖加重缺血缺氧時腦損傷的程度，影響神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后并增加病死率，而胰島素強化治療可以糾正創(chuàng)傷后高分解代謝狀態(tài)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響，迅速、有效地控制高血糖，有利于維護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)所需的穩(wěn)定的外環(huán)境，降低危重患者的并發(fā)癥與病死率［3］。在本資料中，觀察組血糖控制理想，患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸和病死率優(yōu)于對照組。對重型顱腦損傷患者進(jìn)行胰島素強化治療時，控制血糖目標(biāo)值在4.4～8.3mmol/L，保證其糖代謝的穩(wěn)定性，預(yù)防低血糖的發(fā)生［4，5］。因此，通過對重型顱腦損傷后并發(fā)應(yīng)激性高血糖患者采用胰島素強化治療的方法，主動護(hù)理干預(yù)，效果滿意，對改善重型顱腦損傷患者預(yù)后、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、降低病死率具有積極意義。

1 劇小軍.顱腦外傷患者血糖變化與病情及預(yù)后的關(guān)系.中國基層醫(yī)藥，2009，16（8）：1450.

2 劉寶江，張秉濤，劉淑艷，等.胰島素泵治療糖尿病重型顱腦損傷高血糖的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)師雜志，2014，8（16）：1089～1091.

3 宋杰，季慶，史煥昌.重型顱腦損傷患者強化胰島素治療的療效觀察.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（11）：1011～1012.

4 丁碩，李梅，渠時學(xué)，等.短期胰島素強化治療在重型顱腦損傷應(yīng)激性高血糖患者中的應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2012，34（17）：2570～2572.

5 賀英，王敏.中重度顱腦損傷合并應(yīng)激性高血糖患者的護(hù)理體會.護(hù)理實踐與研究，2009，6（15）：15～17.

314511 浙江省桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院